一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)異常的處理要點(diǎn)課件01前言前言作為手術(shù)室工作了12年的外科護(hù)理組長(zhǎng)，我對(duì)椎管內(nèi)麻醉（包括腰麻、硬膜外麻醉及腰硬聯(lián)合麻醉）并不陌生——它是下腹部、下肢及會(huì)陰部手術(shù)的“主力麻醉方式”，因操作相對(duì)簡(jiǎn)便、麻醉效果確切、對(duì)全身影響小，一直深受外科醫(yī)生和患者信賴。但在臨床中，我們常遇到這樣的場(chǎng)景：術(shù)后6小時(shí)，患者躺在病床上皺眉說(shuō)“想尿卻尿不出來(lái)”；或是拔除導(dǎo)尿管后，膀胱區(qū)脹得像個(gè)“小西瓜”，超聲一照殘余尿量竟有500ml……這些都指向一個(gè)容易被忽視卻影響康復(fù)的問(wèn)題——椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)異常。尿動(dòng)力學(xué)異常，通俗說(shuō)就是“排尿功能失調(diào)”，表現(xiàn)為尿潴留、排尿困難、殘余尿量增加，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膀胱過(guò)度膨脹、泌尿系感染甚至腎功能損傷。我曾參與統(tǒng)計(jì)本科室近3年數(shù)據(jù)：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)異常發(fā)生率約18.7%，其中60歲以上患者、前列腺增生患者、手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)者風(fēng)險(xiǎn)更高。這些患者若處理不及時(shí)，不僅延長(zhǎng)住院時(shí)間，還可能因反復(fù)導(dǎo)尿增加感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾。因此，掌握這類問(wèn)題的處理要點(diǎn)，是我們外科護(hù)理人員的“必修課”。02病例介紹病例介紹去年11月，我分管的3床患者讓我印象深刻——這是一位68歲的男性，因“右股骨粗隆間骨折”行閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，采用腰硬聯(lián)合麻醉（0.5%布比卡因2ml腰麻+硬膜外腔置管）。手術(shù)順利，歷時(shí)2小時(shí)15分鐘。術(shù)后返回病房時(shí)，患者意識(shí)清醒，雙下肢痛覺、運(yùn)動(dòng)功能逐步恢復(fù)（術(shù)后2小時(shí)可自主抬臀），但主訴“下腹脹痛，有尿意卻尿不出來(lái)”。責(zé)任護(hù)士立即觸診其下腹部：恥骨上區(qū)膨隆，叩診呈濁音；超聲測(cè)殘余尿量420ml——典型的“椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿潴留”。我們迅速啟動(dòng)處理流程：先嘗試誘導(dǎo)排尿（聽流水聲、熱敷膀胱區(qū)），15分鐘后無(wú)效；接著評(píng)估患者無(wú)前列腺增生病史（術(shù)前B超提示前列腺大小約3.5cm×4.0cm），予新斯的明0.5mg肌注；30分鐘后患者仍未排尿，下腹脹痛感加劇，最終予無(wú)菌間歇導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液約450ml。術(shù)后第2天，患者自主排尿功能恢復(fù)，殘余尿量＜50ml，順利出院。病例介紹這個(gè)病例像一面鏡子，照見了尿動(dòng)力學(xué)異常處理中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)：及時(shí)識(shí)別、分層干預(yù)、預(yù)防并發(fā)癥。接下來(lái)，我將結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，從護(hù)理角度系統(tǒng)梳理處理要點(diǎn)。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估要精準(zhǔn)處理尿動(dòng)力學(xué)異常，首先要做好“全流程評(píng)估”——從術(shù)前到術(shù)后，從生理到心理，每個(gè)環(huán)節(jié)都不能漏。術(shù)前評(píng)估：找“風(fēng)險(xiǎn)因子”術(shù)前1天查房時(shí)，我總會(huì)帶著問(wèn)題與患者溝通：“平時(shí)晚上起夜幾次？”“有沒有排尿等待、尿線變細(xì)的情況？”“有沒有糖尿病、腦梗死病史？”這些看似日常的對(duì)話，實(shí)則在篩查尿動(dòng)力學(xué)異常的高危因素：基礎(chǔ)疾?。呵傲邢僭錾ɡ夏昴行宰畛Ｒ姡?、糖尿?。ㄖ車窠?jīng)病變影響膀胱感覺）、脊髓損傷（中樞性排尿障礙）；用藥史：長(zhǎng)期服用抗膽堿能藥物（如阿托品、山莨菪堿）、α受體阻滯劑（如坦索羅辛）可能影響膀胱收縮；排尿習(xí)慣：長(zhǎng)期臥床患者、習(xí)慣蹲位排尿者，術(shù)后因體位改變易出現(xiàn)排尿困難。以3床患者為例，術(shù)前追問(wèn)得知他平時(shí)每晚起夜1次，尿線正常，無(wú)糖尿病史——排除了嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病影響，但年齡＞60歲本身就是風(fēng)險(xiǎn)因素。術(shù)中評(píng)估：看“麻醉細(xì)節(jié)”手術(shù)間的麻醉記錄單，是術(shù)后評(píng)估的重要依據(jù)。我會(huì)重點(diǎn)關(guān)注：麻醉藥物與劑量：布比卡因、羅哌卡因等局麻藥劑量越大、濃度越高，對(duì)骶神經(jīng)（支配膀胱逼尿肌和括約?。┑淖铚r(shí)間越長(zhǎng)；阻滯平面：阻滯平面超過(guò)T10時(shí)，可能抑制支配膀胱的副交感神經(jīng)（S2-S4），導(dǎo)致逼尿肌收縮無(wú)力；手術(shù)時(shí)間：手術(shù)時(shí)間＞2小時(shí)，患者長(zhǎng)時(shí)間仰臥位，膀胱持續(xù)受壓，術(shù)后更易出現(xiàn)尿潴留。3床患者的麻醉記錄顯示：腰麻用藥0.5%布比卡因2ml（常規(guī)劑量），阻滯平面達(dá)T8，手術(shù)時(shí)間2小時(shí)15分鐘——這些都提示術(shù)后需重點(diǎn)監(jiān)測(cè)排尿情況。術(shù)后評(píng)估：抓“關(guān)鍵指標(biāo)”術(shù)后2-6小時(shí)是尿動(dòng)力學(xué)異常的高發(fā)期，我習(xí)慣用“一看二問(wèn)三查”法：看：觀察患者是否有“輾轉(zhuǎn)反側(cè)、手按下腹部”等痛苦表情，尿道口是否有尿液溢出（若有，可能是充盈性尿失禁）；問(wèn)：“有尿意嗎？”“尿意強(qiáng)不強(qiáng)？”“排尿時(shí)能使上勁嗎？”（區(qū)分是“無(wú)尿意”還是“有尿意排不出”）；查：觸診膀胱區(qū)（膨隆程度）、叩診濁音界（判斷膀胱充盈量），必要時(shí)用床旁超聲測(cè)殘余尿量（正常＜50ml，＞100ml提示異常）。3床患者術(shù)后3小時(shí)主訴“下腹脹”，觸診膀胱區(qū)膨隆至臍下2指，超聲殘余尿量420ml——這些數(shù)據(jù)為后續(xù)干預(yù)提供了依據(jù)。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們需用專業(yè)的護(hù)理語(yǔ)言提煉問(wèn)題。以3床患者為例，主要護(hù)理診斷如下：（一）尿潴留與椎管內(nèi)麻醉后骶神經(jīng)阻滯、膀胱逼尿肌收縮無(wú)力有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：術(shù)后3小時(shí)未自主排尿，下腹部膨隆，殘余尿量420ml。有泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)與尿潴留、導(dǎo)尿操作有關(guān)依據(jù)：膀胱過(guò)度充盈破壞黏膜屏障，導(dǎo)尿?qū)儆谇秩胄圆僮?，增加?xì)菌逆行感染風(fēng)險(xiǎn)。焦慮與排尿困難、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)一直尿不出來(lái)？”，家屬陪同時(shí)有皺眉、搓手等緊張動(dòng)作。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)診斷，我們制定了“階梯式”干預(yù)目標(biāo)：先緩解急性尿潴留，再促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，最后預(yù)防遠(yuǎn)期并發(fā)癥。目標(biāo)1：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主排尿，殘余尿量＜50ml措施：非藥物干預(yù)（首選）：環(huán)境與體位：拉上隔簾保護(hù)隱私，協(xié)助患者取半臥位或坐位（模擬日常排尿姿勢(shì)）；誘導(dǎo)排尿：打開水龍頭聽流水聲（利用條件反射），用40℃熱毛巾熱敷膀胱區(qū)（每次15分鐘，促進(jìn)局部血液循環(huán)），輕揉按摩（從臍部向恥骨聯(lián)合方向環(huán)形按摩，避開膀胱頂部）；行為訓(xùn)練：指導(dǎo)患者做“凱格爾運(yùn)動(dòng)”（收縮肛門5秒，放松10秒，重復(fù)10次），增強(qiáng)盆底肌力量。3床患者首次干預(yù)時(shí)，我們將他扶起呈半坐位，打開衛(wèi)生間水龍頭，同時(shí)用熱毛巾敷下腹部——但15分鐘后仍無(wú)尿液排出，說(shuō)明需升級(jí)干預(yù)。目標(biāo)1：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主排尿，殘余尿量＜50ml藥物干預(yù)（次選）：若非藥物干預(yù)無(wú)效，可遵醫(yī)囑使用擬膽堿能藥物（如新斯的明0.5-1mg肌注），促進(jìn)膀胱逼尿肌收縮；對(duì)前列腺增生患者，可加用α受體阻滯劑（如坦索羅辛0.2mg口服），松弛尿道括約肌。3床患者無(wú)前列腺增生，予新斯的明0.5mg肌注后，我們密切觀察30分鐘——雖有便意感，但仍未排尿，提示需進(jìn)一步處理。導(dǎo)尿術(shù)（最后手段）：當(dāng)殘余尿量＞400ml或患者出現(xiàn)明顯脹痛時(shí)，需行導(dǎo)尿術(shù)。注意遵循“間歇導(dǎo)尿優(yōu)先，避免長(zhǎng)期留置”原則：選擇細(xì)管徑導(dǎo)尿管（F14-F16），減少尿道刺激；目標(biāo)1：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)恢復(fù)自主排尿，殘余尿量＜50ml緩慢放尿（首次放尿不超過(guò)500ml，避免膀胱突然減壓導(dǎo)致黏膜出血）；記錄尿量及尿液性狀（如渾濁、血尿需警惕感染）。3床患者最終行間歇導(dǎo)尿，引出450ml尿液后，下腹脹痛感明顯緩解。（二）目標(biāo)2：住院期間無(wú)泌尿系感染跡象（體溫正常、尿常規(guī)無(wú)白細(xì)胞）措施：導(dǎo)尿時(shí)嚴(yán)格無(wú)菌操作（戴無(wú)菌手套、消毒會(huì)陰3遍）；鼓勵(lì)患者術(shù)后6小時(shí)飲水（無(wú)禁忌者每日1500-2000ml），通過(guò)多排尿沖洗尿道；觀察尿液顏色、氣味（正常為淡黃色、澄清），每日用溫水清潔會(huì)陰部2次；若留置導(dǎo)尿管，需定時(shí)夾閉（每2-3小時(shí)開放1次），模擬膀胱充盈-排空反射。目標(biāo)3：患者焦慮評(píng)分（SAS）≤50分，能配合護(hù)理操作措施：主動(dòng)解釋尿潴留的原因（“麻醉藥物影響了膀胱的‘指揮神經(jīng)’，等藥物代謝完就能恢復(fù)”）；告知成功案例（“昨天2床大爺和您情況一樣，導(dǎo)尿后今天就能自己排尿了”）；允許家屬陪伴，鼓勵(lì)患者表達(dá)擔(dān)憂（“您是不是擔(dān)心以后都要插尿管？這種情況90%的患者都能恢復(fù)”）。3床患者導(dǎo)尿后，我們用通俗語(yǔ)言解釋了麻醉藥物的代謝時(shí)間（布比卡因半衰期約2-3小時(shí)，完全代謝需6-8小時(shí)），他聽后明顯放松，主動(dòng)配合后續(xù)的膀胱訓(xùn)練。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理尿動(dòng)力學(xué)異常若處理不當(dāng)，可能引發(fā)一系列并發(fā)癥，我們需“眼觀六路，耳聽八方”。膀胱過(guò)度膨脹表現(xiàn)為下腹部劇烈脹痛、患者煩躁不安，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致膀胱壁缺血、破裂（罕見但致命）。護(hù)理：術(shù)后每2小時(shí)評(píng)估膀胱充盈情況，若觸診膀胱區(qū)硬如“石頭”、濁音界達(dá)臍上，立即報(bào)告醫(yī)生，優(yōu)先選擇導(dǎo)尿。泌尿系感染表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛，尿液渾濁或有絮狀物，嚴(yán)重時(shí)發(fā)熱（體溫＞38.5℃）。護(hù)理：每日復(fù)查尿常規(guī)，若白細(xì)胞＞5個(gè)/HP，遵醫(yī)囑予抗生素（如左氧氟沙星）；指導(dǎo)患者“從前向后”擦拭會(huì)陰，避免糞便污染尿道口。壓力性尿失禁（遠(yuǎn)期并發(fā)癥）部分患者因膀胱逼尿肌過(guò)度拉伸，可能出現(xiàn)術(shù)后1-2周“咳嗽、大笑時(shí)漏尿”。護(hù)理：指導(dǎo)盆底肌訓(xùn)練（每天3組，每組10次凱格爾運(yùn)動(dòng)），多數(shù)患者1個(gè)月內(nèi)可恢復(fù)。07健康教育健康教育預(yù)防勝于治療，健康教育需貫穿“術(shù)前-術(shù)中-術(shù)后”全程。術(shù)前：打“預(yù)防針”解釋尿潴留的可能性（“術(shù)后可能會(huì)有排不出尿的情況，我們會(huì)及時(shí)處理，不用太擔(dān)心”）。告知前列腺增生患者術(shù)前2天停用抗膽堿能藥物（如阿托品）；指導(dǎo)患者練習(xí)“床上排尿”（術(shù)前2天開始，每日2次），避免術(shù)后因體位改變排不出尿；CBA術(shù)后：教“小技巧”制定“飲水時(shí)間表”（術(shù)后2小時(shí)少量飲水，4小時(shí)后每小時(shí)100ml，避免短時(shí)間大量飲水加重膀胱負(fù)擔(dān)）；強(qiáng)調(diào)“有尿意及時(shí)說(shuō)”（有些患者因怕麻煩護(hù)士強(qiáng)忍尿意，反而導(dǎo)致膀胱過(guò)度膨脹）。鼓勵(lì)早期活動(dòng)（術(shù)后6小時(shí)可坐起，24小時(shí)可床邊站立），促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)；出院：劃“重點(diǎn)”對(duì)老年患者或前列腺增生患者，囑1周后復(fù)查殘余尿量（超聲即可）；01出現(xiàn)“排尿等待＞30秒、尿線變細(xì)、夜尿＞3次”及時(shí)就診；02避免久坐、飲酒（這些會(huì)加重盆底充血，影響排尿）。0308總結(jié)總結(jié)從3床患者的經(jīng)歷中，我深刻體會(huì)到：椎管內(nèi)麻醉術(shù)后尿動(dòng)力學(xué)異常的處理，是“細(xì)節(jié)決定成敗”的過(guò)程——術(shù)前的風(fēng)險(xiǎn)篩查、術(shù)后的精準(zhǔn)評(píng)估、分層級(jí)的干預(yù)措施，每一步都需要護(hù)理人員的“用心”與“專業(yè)”。作為一線護(hù)理人員，我們既要掌握新斯的明的藥理作用、導(dǎo)尿的無(wú)菌操作等“硬技能”，更要關(guān)注患者的心理需求，用溫暖的語(yǔ)言緩解焦慮。記