老年骨質(zhì)疏松性骨盆骨折個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）基本信息患者張某某，女性，76歲，漢族，喪偶，小學(xué)文化程度，退休工人，于202X年X月X日10:00因“跌倒后臀部疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)”入院，收治于骨科二病區(qū)。患者既往獨(dú)居，日常生活可自理，子女每周探望1次。（二）主訴跌倒后臀部持續(xù)性疼痛，活動(dòng)時(shí)加劇，無(wú)法自主翻身、坐起及站立，伴輕微腹脹，無(wú)惡心嘔吐、意識(shí)障礙及大小便失禁。（三）現(xiàn)病史患者入院前3小時(shí)在家中客廳行走時(shí)，因地面濕滑不慎滑倒，臀部先著地，當(dāng)即出現(xiàn)臀部劇烈疼痛，無(wú)法站立。家屬趕到后嘗試攙扶，患者訴疼痛加劇，遂撥打120急救入院。入院途中患者保持仰臥位，疼痛評(píng)分（NRS）7分。既往有原發(fā)性骨質(zhì)疏松病史5年，長(zhǎng)期自行服用碳酸鈣片（500mg/次，1次/日），未規(guī)律監(jiān)測(cè)骨密度；高血壓病史10年，長(zhǎng)期服用硝苯地平緩釋片（20mg/次，2次/日），血壓控制在120-140/80-90mmHg。近3個(gè)月因牙齒松動(dòng)，食欲下降，每日進(jìn)食量約為正常時(shí)期的2/3，體重較3個(gè)月前下降3kg。（四）體格檢查生命體征：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，血氧飽和度98%（自然空氣下）。一般情況：神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，被動(dòng)仰臥位，查體合作。身高158cm，體重52kg，BMI20.6（正常范圍18.5-23.9）。?？茩z查：右側(cè)臀部明顯腫脹，局部皮膚青紫，右側(cè)恥骨聯(lián)合處及左側(cè)骶骨翼壓痛（+）、叩擊痛（+）；髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度：屈曲0°，后伸0°，內(nèi)收0°，外展0°，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。∟RS評(píng)分升至8分）；雙側(cè)下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常，足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱有力（右側(cè)80次/分，左側(cè)78次/分），末梢循環(huán)良好（甲床充盈時(shí)間＜2秒）。其他系統(tǒng)：胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音；心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，腸鳴音正常（4次/分）；脊柱生理曲度存在，無(wú)明顯壓痛。（五）輔助檢查影像學(xué)檢查：骨盆正位X線片（202X年X月X日）：示右側(cè)恥骨上下支粉碎性骨折，左側(cè)骶骨翼線性骨折，骨折斷端輕度移位，骨盆環(huán)穩(wěn)定性欠佳（TileC型骨折）。骨盆CT三維重建（202X年X月X日）：進(jìn)一步明確右側(cè)恥骨上下支骨折移位約0.5cm，左側(cè)骶骨翼骨折無(wú)明顯移位，未見髖臼及股骨頭損傷。腰椎MRI（202X年X月X日）：示L1-L4椎體骨密度降低，椎體邊緣骨質(zhì)增生，未見椎間盤突出及脊髓損傷。骨密度檢測(cè)（202X年X月X日）：采用雙能X線吸收法（DXA）檢測(cè)L1-L4椎體及股骨頸骨密度，結(jié)果示L1-L4T值-3.2（重度骨質(zhì)疏松），股骨頸T值-2.8（中度骨質(zhì)疏松）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)（202X年X月X日）：血紅蛋白125g/L（正常115-150g/L），白細(xì)胞6.8×10?/L（正常3.5-9.5×10?/L），血小板210×10?/L（正常100-300×10?/L）。生化指標(biāo)（202X年X月X日）：白蛋白32g/L（正常35-50g/L），血清鈣2.0mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血清磷1.1mmol/L（正常0.96-1.62mmol/L），堿性磷酸酶85U/L（正常40-150U/L），維生素D15ng/ml（正常20-30ng/ml）。凝血功能（202X年X月X日）：凝血酶原時(shí)間12.5秒（正常11-13秒），活化部分凝血活酶時(shí)間35秒（正常25-37秒），D-二聚體1.8mg/L（正常＜0.5mg/L）。尿常規(guī)（202X年X月X日）：白細(xì)胞0-2/HP（正常0-5/HP），紅細(xì)胞0/HP，尿蛋白（-），尿糖（-）。二、護(hù)理問(wèn)題與診斷（一）急性疼痛：與骨盆骨折導(dǎo)致軟組織損傷、骨折斷端刺激周圍神經(jīng)有關(guān)依據(jù)：患者主訴臀部持續(xù)性劇烈疼痛，NRS評(píng)分7-8分；被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛加劇，表情痛苦、輾轉(zhuǎn)不安；右側(cè)臀部腫脹、皮膚青紫，壓痛及叩擊痛陽(yáng)性。（二）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床制動(dòng)、局部皮膚受壓、老年患者皮膚彈性減退及皮下脂肪減少有關(guān)依據(jù)：患者需長(zhǎng)期仰臥位制動(dòng)，骶尾部、肩胛部等部位持續(xù)受壓；皮膚評(píng)估示骶尾部皮膚紅潤(rùn)，彈性稍差；BMI20.6，皮下脂肪緩沖能力較弱；入院初期翻身依從性差，增加局部皮膚受壓時(shí)間。（三）軀體活動(dòng)障礙：與骨盆骨折后肢體活動(dòng)受限、疼痛導(dǎo)致不敢活動(dòng)有關(guān)依據(jù)：患者無(wú)法自主翻身、坐起及站立，需依賴他人協(xié)助完成日?；顒?dòng)；髖關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度為0°，被動(dòng)活動(dòng)時(shí)疼痛加?。恍凶吖δ軉适?，需借助助行器（待病情穩(wěn)定后）。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷后機(jī)體消耗增加、食欲下降有關(guān)依據(jù)：入院時(shí)白蛋白32g/L（低于正常范圍），血清鈣2.0mmol/L（低于正常范圍），維生素D15ng/ml（低于正常范圍）；患者主訴近3個(gè)月食欲下降，每日進(jìn)食量減少約1/3，體重3個(gè)月內(nèi)下降3kg；骨密度檢測(cè)示重度骨質(zhì)疏松，提示長(zhǎng)期鈣及維生素D攝入不足。（五）焦慮：與擔(dān)心骨折愈合預(yù)后、害怕長(zhǎng)期臥床影響生活質(zhì)量及增加子女照護(hù)負(fù)擔(dān)有關(guān)依據(jù)：患者反復(fù)詢問(wèn)“我還能站起來(lái)嗎”“會(huì)不會(huì)一直癱在床上”，對(duì)康復(fù)缺乏信心；SAS量表評(píng)分58分（輕度焦慮，標(biāo)準(zhǔn)分≥50分為焦慮）；夜間入睡困難，需服用阿普唑侖0.4mg/晚輔助睡眠；家屬反映患者入院后情緒低落，不愿與人交流。（六）有深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢、創(chuàng)傷后血液高凝狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者臥床制動(dòng)，下肢主動(dòng)活動(dòng)減少，踝泵運(yùn)動(dòng)初期完成率僅30%；D-二聚體1.8mg/L（高于正常范圍），提示血液高凝；雙側(cè)小腿周徑測(cè)量示右側(cè)膝下10cm處周徑32.5cm，左側(cè)31.7cm，相差0.8cm（正常相差＜1cm）。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期護(hù)理目標(biāo)（入院1-7天）疼痛控制：患者臀部疼痛明顯緩解，NRS評(píng)分降至≤3分，被動(dòng)活動(dòng)髖關(guān)節(jié)時(shí)疼痛無(wú)明顯加劇。皮膚保護(hù)：骶尾部、肩胛部等受壓部位皮膚保持完整，無(wú)紅腫、破損、壓瘡發(fā)生?；顒?dòng)干預(yù)：患者能配合完成每2小時(shí)軸線翻身，主動(dòng)進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)（每次10分鐘，每天5次，完成率≥80%），股四頭肌收縮訓(xùn)練（每次10分鐘，每天3次）。營(yíng)養(yǎng)改善：患者食欲提升，每日進(jìn)食量增加10%，白蛋白升至33g/L以上，血清鈣升至2.1mmol/L以上。情緒緩解：患者焦慮情緒減輕，SAS評(píng)分降至50分以下，夜間能自主入睡，無(wú)需服用助眠藥物。血栓預(yù)防：患者無(wú)深靜脈血栓形成跡象，雙側(cè)下肢周徑相差＜0.5cm，D-二聚體降至1.0mg/L以下。（二）長(zhǎng)期護(hù)理目標(biāo)（入院8-30天）骨折康復(fù)：患者骨折斷端穩(wěn)定，術(shù)后4周（若手術(shù)）可借助四腳助行器站立，6周可短距離（10-20米）行走。營(yíng)養(yǎng)達(dá)標(biāo)：白蛋白≥35g/L，血清鈣≥2.2mmol/L，維生素D≥20ng/ml，體重維持在54-55kg，BMI21-22?；顒?dòng)能力：患者能自主完成翻身、坐起、站立及短距離行走，日常生活活動(dòng)（進(jìn)食、洗漱、穿衣）可獨(dú)立完成，無(wú)需他人協(xié)助。并發(fā)癥預(yù)防：無(wú)壓瘡、肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生。健康認(rèn)知：患者及家屬掌握骨質(zhì)疏松防治知識(shí)（如鈣及維生素D補(bǔ)充方法）、骨折康復(fù)訓(xùn)練要點(diǎn)及跌倒預(yù)防措施，能堅(jiān)持長(zhǎng)期康復(fù)管理。四、護(hù)理過(guò)程與干預(yù)措施（一）急性疼痛護(hù)理藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：遵醫(yī)囑給予塞來(lái)昔布膠囊0.2g口服，每日2次（早晚餐后服用），用藥前評(píng)估患者胃腸道情況（既往無(wú)胃潰瘍病史），用藥后觀察有無(wú)腹痛、反酸、惡心等胃腸道反應(yīng)。入院第1天早餐后服用塞來(lái)昔布0.2g，2小時(shí)后NRS評(píng)分降至5分；午餐后因翻身誘發(fā)疼痛加劇（NRS6分），遵醫(yī)囑臨時(shí)給予鹽酸曲馬多緩釋片50mg口服，1.5小時(shí)后評(píng)分降至3分。疼痛評(píng)分動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)：采用NRS評(píng)分法，每4小時(shí)評(píng)估1次，若評(píng)分≥4分及時(shí)報(bào)告醫(yī)生調(diào)整用藥。入院第3天，患者疼痛控制穩(wěn)定（NRS2-3分），停用鹽酸曲馬多；入院第7天，塞來(lái)昔布減量至0.2g每日1次，NRS評(píng)分維持在2分以下。非藥物鎮(zhèn)痛干預(yù)：體位護(hù)理：協(xié)助患者取仰臥位，在臀部下方墊厚度5cm的軟枕（避免直接壓迫骨折部位），雙側(cè)膝關(guān)節(jié)下墊軟枕使膝關(guān)節(jié)微屈，放松髂腰肌以減輕疼痛；每2小時(shí)由2名護(hù)士協(xié)作軸線翻身（一人托住肩部及腰部，另一人托住臀部及下肢，保持軀干直線無(wú)扭曲），翻身角度30°，翻身后用軟枕支撐背部及下肢，記錄翻身時(shí)間及患者疼痛反應(yīng)。冷熱敷交替：入院前48小時(shí)給予臀部疼痛部位冷敷（冰袋外包毛巾，溫度0-4℃，每次20分鐘，每天4次），減少局部出血及腫脹；48小時(shí)后改為熱敷（熱水袋外包毛巾，溫度50-60℃，每次20分鐘，每天3次），促進(jìn)局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。放松療法：每日上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（鼻深吸氣5秒→屏息2秒→口緩慢呼氣7秒，重復(fù)10次為1組），同時(shí)播放舒緩古典音樂(lè)，每次15分鐘，訓(xùn)練后復(fù)測(cè)NRS評(píng)分，平均可降低1-2分。（二）皮膚完整性保護(hù)護(hù)理壓力管理：使用防壓瘡氣墊床（交替充氣模式，壓力設(shè)定30mmHg），每日早中晚檢查氣墊床充氣狀態(tài)，確保無(wú)漏氣、無(wú)局部凹陷。嚴(yán)格執(zhí)行每2小時(shí)軸線翻身制度，翻身時(shí)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止皮膚摩擦損傷；翻身前后檢查受壓部位皮膚（骶尾部、肩胛部、足跟），記錄皮膚顏色、溫度及完整性。入院第2天翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)左側(cè)肩胛部皮膚稍紅，立即增加翻身頻率至每1.5小時(shí)1次，局部涂抹賽膚潤(rùn)（每日3次），24小時(shí)后皮膚顏色恢復(fù)正常。皮膚清潔與護(hù)理：每日用38-40℃溫水為患者擦?。ū苊獯驖駛?，若手術(shù)則采用擦浴），擦浴時(shí)動(dòng)作輕柔，重點(diǎn)清潔腋窩、腹股溝等皮膚褶皺部位，擦干后涂抹含甘油的潤(rùn)膚露，增強(qiáng)皮膚彈性。保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑，患者衣物選擇純棉材質(zhì)，及時(shí)更換污染床單及衣物（每次排便后立即更換），每日整理床單位3次。營(yíng)養(yǎng)支持配合：通過(guò)高蛋白、高鈣飲食改善皮膚營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，具體措施見“營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理”部分，確保皮膚修復(fù)所需的蛋白質(zhì)及微量元素供應(yīng)。（三）軀體活動(dòng)障礙護(hù)理臥床期訓(xùn)練（入院1-7天）：踝泵運(yùn)動(dòng)：指導(dǎo)患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸（腳尖向上勾，保持5秒）和跖屈（腳尖向下踩，保持5秒），每個(gè)動(dòng)作重復(fù)10次為1組，每天5組。護(hù)士在旁示范動(dòng)作，確?；颊呃斫鈽?biāo)準(zhǔn)姿勢(shì)，初期患者因疼痛僅能完成2組/天，第3天疼痛緩解后增至4組/天，第7天可自主完成5組/天。股四頭肌收縮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者繃緊大腿前側(cè)肌肉（膝蓋向床面按壓，保持5秒后放松2秒），10次為1組，每天3組，訓(xùn)練時(shí)觀察患者有無(wú)下肢不適，避免過(guò)度用力導(dǎo)致疼痛加劇。恢復(fù)期訓(xùn)練（入院8-30天）：坐起訓(xùn)練：入院第8天，先將床頭搖起至30°，觀察5分鐘無(wú)頭暈、心慌后逐漸升至60°，再觀察5分鐘后搖至90°坐起，每次坐起時(shí)間從10分鐘逐漸增加至30分鐘，每天2次。坐起時(shí)在患者背部墊軟枕支撐，避免腰部受力。站立訓(xùn)練：入院第12天，患者耐受90°坐起30分鐘后，在護(hù)士協(xié)助下使用四腳助行器站立，先床邊站立5分鐘，無(wú)不適后增至15分鐘，每天2次。站立時(shí)護(hù)士站在患側(cè)保護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓變化（站立前130/80mmHg，站立后5分鐘125/75mmHg，無(wú)體位性低血壓）。行走訓(xùn)練：入院第18天，患者站立穩(wěn)定后開始病房?jī)?nèi)行走訓(xùn)練，由護(hù)士陪同，使用助行器每次行走10米，每天2次，逐漸增加至每次20米，每天3次。指導(dǎo)患者保持身體直立，步伐緩慢均勻，避免患側(cè)過(guò)度用力。日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者使用長(zhǎng)柄勺進(jìn)食（避免彎腰）、床邊扶手協(xié)助翻身，入院第25天患者可自主完成進(jìn)食、洗漱、穿衣，無(wú)需他人協(xié)助。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)護(hù)理飲食計(jì)劃制定：結(jié)合營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診意見，制定每日1800kcal的營(yíng)養(yǎng)方案：早餐（牛奶500ml+雞蛋1個(gè)+全麥面包2片）、午餐（米飯100g+清蒸魚100g+豆腐200g+炒青菜200g）、晚餐（小米粥1碗+瘦肉50g+西蘭花150g+蝦皮10g），加餐（上午酸奶100ml、下午蘋果1個(gè)、睡前碳酸鈣D3片1片）。方案中每日鈣攝入量1200mg（牛奶500mg+豆腐300mg+蝦皮100mg+鈣片300mg），維生素D800IU（鈣片400IU+骨化三醇0.25μg）。飲食護(hù)理干預(yù)：改善進(jìn)食環(huán)境：保持病房安靜，進(jìn)食時(shí)協(xié)助患者取半坐臥位（床頭搖起60°），避免疼痛影響進(jìn)食；與家屬溝通，讓家屬送餐時(shí)選擇患者喜愛(ài)的清淡食物（如患者喜歡清蒸魚、豆腐），避免辛辣刺激。營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)：每周一早晨空腹、穿同一衣物測(cè)量體重，入院時(shí)52kg，第7天53kg，第14天54kg，第30天55.5kg；每2周復(fù)查生化指標(biāo)，第14天白蛋白34g/L、鈣2.1mmol/L、維生素D18ng/ml，第28天白蛋白36g/L、鈣2.3mmol/L、維生素D22ng/ml，均達(dá)正常范圍。用藥指導(dǎo)：遵醫(yī)囑給予骨化三醇膠丸0.25μg口服（每日1次，促進(jìn)鈣吸收）、碳酸鈣D3片600mg口服（每日1次，睡前），指導(dǎo)患者餐后服用以減少胃腸道刺激，定期復(fù)查血鈣（第28天血鈣2.3mmol/L，無(wú)高鈣血癥）。（五）焦慮護(hù)理心理溝通與評(píng)估：每日下午15:00-15:30與患者溝通，采用傾聽、共情方式了解焦慮原因（如擔(dān)心醫(yī)療費(fèi)用、給子女添麻煩），耐心解答疑問(wèn)，講解骨盆骨折愈合過(guò)程（“一般3個(gè)月可基本愈合，您目前恢復(fù)情況良好”），分享同病房類似患者康復(fù)案例（如“3床阿姨和您情況相似，術(shù)后6周就能走路了”）。情緒干預(yù)：指導(dǎo)患者進(jìn)行漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練（從腳部開始，依次繃緊-放松小腿、大腿、臀部、腹部、胸部、手臂、頸部、面部肌肉，保持5秒-放松10秒，重復(fù)2次），每天1次，每次10分鐘，幫助緩解緊張情緒。鼓勵(lì)家屬多陪伴（如子女每天電話問(wèn)候、周末探望），讓患者感受到關(guān)心；入院第5天患者SAS評(píng)分降至45分，夜間可自主入睡，停用助眠藥物；第14天SAS評(píng)分降至38分，情緒明顯好轉(zhuǎn)，主動(dòng)與護(hù)士交流康復(fù)進(jìn)展。（六）深靜脈血栓預(yù)防護(hù)理物理預(yù)防：下肢氣壓治療：遵醫(yī)囑給予氣壓治療（壓力40-50mmHg，從腳踝向大腿加壓），每天2次，每次30分鐘，治療前檢查下肢皮膚，治療中觀察患者有無(wú)疼痛、麻木，治療后協(xié)助活動(dòng)下肢。抬高下肢：臥床時(shí)在小腿下方墊軟枕（避免壓迫膝關(guān)節(jié)），抬高下肢15-30°，促進(jìn)靜脈回流，每天3次，每次30分鐘。藥物預(yù)防：遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈣注射液4100IU皮下注射（每日1次，腹部臍周2cm外輪換注射），注射前評(píng)估凝血功能，注射后觀察注射部位有無(wú)出血、瘀斑，以及牙齦、鼻出血等情況。第14天復(fù)查D-二聚體0.8mg/L（正常），遵醫(yī)囑停用低分子肝素鈣；第30天復(fù)查下肢血管超聲，未見深靜脈血栓形成。病情觀察：每日測(cè)量雙側(cè)膝下10cm處周徑，記錄數(shù)值（第1天右側(cè)32.5cm/左側(cè)31.7cm，第7天32.0cm/31.8cm，第14天31.8cm/31.8cm），觀察下肢有無(wú)腫脹、疼痛、皮溫升高，入院期間無(wú)異常。（七）并發(fā)癥預(yù)防與病情觀察肺部感染預(yù)防：指導(dǎo)患者有效咳嗽咳痰（深吸氣→屏氣3秒→用力咳嗽2-3次），每天3次，每次5分鐘；定時(shí)翻身拍背（從下向上、由外向內(nèi)輕拍），促進(jìn)痰液排出。保持病房通風(fēng)（每天2次，每次30分鐘），溫度22-24℃，濕度50-60%；入院期間患者無(wú)咳嗽、咳痰，肺部聽診無(wú)濕啰音。泌尿系統(tǒng)感染預(yù)防：鼓勵(lì)患者多飲水（每日1500-2000ml），增加尿量沖洗尿道；每日用溫水清洗會(huì)陰部2次（女性從尿道向肛門擦拭），保持清潔。第14天復(fù)查尿常規(guī)，白細(xì)胞0-2/HP（正常），無(wú)尿頻、尿急、尿痛癥狀。生命體征監(jiān)測(cè)：入院前3天每4小時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，穩(wěn)定后改為每日2次；患者血壓控制在120-140/80-90mmHg，無(wú)發(fā)熱（體溫36.5-37.2℃）。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理成效總結(jié)患者預(yù)后：經(jīng)過(guò)30天護(hù)理干預(yù)，患者疼痛NRS評(píng)分從7分降至1分，皮膚保持完整（無(wú)壓瘡），可借助助行器行走20米、自主完成日常生活活動(dòng)；營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)（白蛋白36g/L、鈣2.3