老年頜骨骨髓炎個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）一般資料患者張某，女性，72歲，已婚，退休教師，因“右下頜后牙區(qū)疼痛伴腫脹1月余，加重伴張口受限3天”于2024年3月10日收入我院口腔科。住院號(hào)：2024031008，過敏史：否認(rèn)藥物及食物過敏史，吸煙史：無，飲酒史：無。患者日常生活能力評(píng)分（ADL）為70分，屬于輕度依賴，需家屬協(xié)助完成部分日常活動(dòng)（如購(gòu)物、家務(wù)）。（二）主訴與現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)右下頜后牙區(qū)隱痛，呈持續(xù)性，伴局部輕微腫脹，無發(fā)熱、張口受限等不適，自行購(gòu)買“甲硝唑片”（0.2gpotid）口服5天，疼痛及腫脹稍有緩解后自行停藥。停藥1周后癥狀復(fù)發(fā)，疼痛加重，呈搏動(dòng)性，腫脹范圍擴(kuò)大至右下頜角及頰部，伴口腔異味，進(jìn)食時(shí)疼痛明顯，遂至當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院就診，予“阿莫西林膠囊”（0.5gpotid）口服7天，癥狀無明顯改善。3天前上述癥狀進(jìn)一步加重，出現(xiàn)張口受限，僅能容納1指（張口度約1.5cm），無法正常進(jìn)食固體食物，伴低熱（體溫最高37.8℃），為求進(jìn)一步診治來我院，門診以“右下頜骨骨髓炎”收入院。（三）既往史2型糖尿病10年，長(zhǎng)期口服“二甲雙胍緩釋片”（0.5gpobid）控制血糖，未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖，入院前1周自測(cè)空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小時(shí)血糖未監(jiān)測(cè)。高血壓病5年，血壓最高150/95mmHg，長(zhǎng)期口服“硝苯地平控釋片”（30mgpoqd），血壓控制尚可，入院時(shí)血壓135/85mmHg。否認(rèn)冠心病、腦血管疾病、慢性肺部疾病等其他慢性病史，否認(rèn)重大手術(shù)史、外傷史、輸血史。（四）身體評(píng)估全身評(píng)估：體溫37.8℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓135/85mmHg，身高158cm，體重52kg，BMI20.8kg/m2。意識(shí)清楚，精神萎靡，營(yíng)養(yǎng)中等，呈輕度貧血貌（結(jié)膜稍蒼白）。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音正常（4次/分）。雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。局部評(píng)估：右下頜角至頰部彌漫性腫脹，范圍約4cm×5cm，皮膚溫度高于對(duì)側(cè)，觸診質(zhì)硬，壓痛明顯（++），無明顯波動(dòng)感。張口度約1.5cm（正常成人張口度3.7-4.5cm），張口型偏右，顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)無壓痛，無彈響?？谇粌?nèi)檢查：右下頜6、7牙缺失（缺失時(shí)間約2年），牙槽窩及周圍牙齦明顯紅腫，探診易出血，可見少量黃白色膿性分泌物溢出，伴明顯異味；右下頜5牙松動(dòng)Ⅰ度，叩痛（+），牙齦無明顯紅腫；口腔衛(wèi)生較差，軟垢指數(shù)Ⅲ度，牙石指數(shù)Ⅱ度。（五）輔助檢查血常規(guī)（2024年3月10日，入院當(dāng)日）：白細(xì)胞計(jì)數(shù)12.5×10?/L（正常參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例82%（正常參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例15%（正常參考值20-40%），血紅蛋白115g/L（正常參考值115-150g/L，女性），血小板計(jì)數(shù)230×10?/L（正常參考值100-300×10?/L）。炎癥指標(biāo)（2024年3月10日）：C反應(yīng)蛋白（CRP）45mg/L（正常參考值0-10mg/L），降鈣素原（PCT）0.8ng/mL（正常參考值0-0.5ng/mL），血沉（ESR）38mm/h（正常參考值0-20mm/h，女性）。血糖相關(guān)（2024年3月10日）：空腹血糖8.6mmol/L（正常參考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L（正常參考值＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.8%（正常參考值4-6%）。肝腎功能（2024年3月10日）：谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）35U/L（正常參考值5-40U/L），谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）30U/L（正常參考值8-40U/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常參考值44-97μmol/L，女性），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常參考值2.9-8.2mmol/L），血清白蛋白32g/L（正常參考值35-50g/L）。影像學(xué)檢查（2024年3月11日）：下頜骨CT（平掃+三維重建）：右下頜骨體部及角部骨質(zhì)密度不均勻，可見片狀低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，邊界不清，骨皮質(zhì)不連續(xù)，周圍軟組織明顯腫脹，脂肪間隙模糊，未見明顯死骨形成，考慮右下頜骨急性化膿性骨髓炎?？谇磺鏀鄬悠河蚁骂M骨體部至角部骨質(zhì)吸收、破壞，骨小梁模糊，6、7牙缺失區(qū)牙槽骨吸收明顯，周圍骨質(zhì)密度降低，未見明顯阻生牙及牙殘根。細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)（2024年3月11日，采集右下頜牙槽窩膿性分泌物）：培養(yǎng)結(jié)果提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)，對(duì)頭孢哌酮舒巴坦鈉、萬古霉素敏感，對(duì)青霉素、紅霉素耐藥。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：與右下頜骨炎癥刺激、局部組織腫脹及咀嚼肌痙攣有關(guān)依據(jù)：患者主訴右下頜后牙區(qū)疼痛，NRS疼痛評(píng)分6-7分（靜息時(shí)），進(jìn)食或觸摸時(shí)疼痛加重（NRS評(píng)分8分）；局部檢查示右下頜腫脹、壓痛明顯，張口受限。（二）感染：與金黃色葡萄球菌感染導(dǎo)致右下頜骨骨髓炎、糖尿病影響感染控制有關(guān)依據(jù)：患者右下頜腫脹、皮膚溫度升高，口腔內(nèi)牙槽窩有膿性分泌物；血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，CRP、PCT、ESR均高于正常；膿性分泌物培養(yǎng)提示金黃色葡萄球菌生長(zhǎng)；患者有2型糖尿病病史，血糖控制不佳（空腹8.6mmol/L，HbA1c7.8%），易加重感染且影響感染愈合。（三）張口受限：與右下頜骨炎癥導(dǎo)致咀嚼肌痙攣、局部軟組織腫脹有關(guān)依據(jù)：患者張口度僅1.5cm，無法正常進(jìn)食固體食物，張口型偏右；下頜骨CT示右下頜骨周圍軟組織明顯腫脹。（四）營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量，與疼痛、張口受限影響進(jìn)食及感染消耗增加有關(guān)依據(jù)：患者血清白蛋白32g/L（低于正常），BMI20.8kg/m2（接近輕度營(yíng)養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)）；主訴近1周因疼痛、張口受限，每日僅能進(jìn)食少量流質(zhì)食物，體重較1個(gè)月前下降2kg；面色稍蒼白，精神萎靡。（五）血糖過高：與糖尿病病情控制不佳、感染應(yīng)激狀態(tài)有關(guān)依據(jù)：患者有2型糖尿病病史，長(zhǎng)期口服降糖藥但未規(guī)律監(jiān)測(cè)血糖；入院時(shí)空腹血糖8.6mmol/L，餐后2小時(shí)血糖12.3mmol/L，HbA1c7.8%；存在頜骨骨髓炎感染，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，易導(dǎo)致血糖進(jìn)一步升高。（六）知識(shí)缺乏：與患者及家屬對(duì)老年頜骨骨髓炎的疾病認(rèn)知、治療護(hù)理配合要點(diǎn)及血糖管理知識(shí)不了解有關(guān)依據(jù)：患者發(fā)病初期自行用藥、停藥，未及時(shí)規(guī)范治療；家屬詢問“這病能不能治好”“以后會(huì)不會(huì)復(fù)發(fā)”“怎么幫患者刷牙”等問題；患者及家屬均不能準(zhǔn)確復(fù)述降糖藥物的服用方法及血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)。（七）焦慮：與疾病遷延不愈、疼痛及張口受限影響生活質(zhì)量、擔(dān)心治療效果及預(yù)后有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，情緒低落，多次向護(hù)士表述“病了這么久還不好，吃飯都費(fèi)勁，太遭罪了”；家屬反映患者夜間睡眠差，易醒，常唉聲嘆氣；采用焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)估，患者SAS評(píng)分65分（＞50分，屬于中度焦慮）。（八）潛在并發(fā)癥：頜骨病理性骨折、敗血癥、口腔內(nèi)瘺管形成依據(jù)：下頜骨CT示右下頜骨骨質(zhì)破壞、骨皮質(zhì)不連續(xù)，若炎癥持續(xù)加重或外力作用，易發(fā)生病理性骨折；患者存在嚴(yán)重感染，若細(xì)菌入血可引發(fā)敗血癥；口腔內(nèi)牙槽窩持續(xù)有膿性分泌物，長(zhǎng)期炎癥刺激可能導(dǎo)致瘺管形成。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體護(hù)理計(jì)劃以“控制感染、緩解癥狀、改善營(yíng)養(yǎng)、穩(wěn)定血糖、預(yù)防并發(fā)癥、提升患者及家屬疾病認(rèn)知”為核心，結(jié)合患者老年、糖尿病合并頜骨骨髓炎的特點(diǎn)，實(shí)施個(gè)體化、多學(xué)科協(xié)作（口腔科、內(nèi)分泌科、營(yíng)養(yǎng)科）的綜合護(hù)理，具體包括疼痛管理、感染控制、張口功能訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、血糖調(diào)控、健康宣教、心理護(hù)理及并發(fā)癥預(yù)防等措施。（二）具體護(hù)理目標(biāo)疼痛管理目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者右下頜后牙區(qū)疼痛NRS評(píng)分降至≤3分，進(jìn)食及日?；顒?dòng)時(shí)疼痛可耐受，夜間睡眠不受疼痛影響。感染控制目標(biāo)：入院1個(gè)月內(nèi)，患者右下頜腫脹完全消退，皮膚溫度恢復(fù)正常，口腔內(nèi)膿性分泌物消失，異味消除；血常規(guī)（白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例）、CRP、PCT、ESR恢復(fù)至正常范圍；抗生素規(guī)范使用，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生。張口受限改善目標(biāo)：入院1個(gè)月內(nèi)，患者張口度恢復(fù)至≥3cm，可正常張口進(jìn)食軟食，張口型基本對(duì)稱，無明顯咀嚼肌痙攣。營(yíng)養(yǎng)改善目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者血清白蛋白水平升至≥35g/L，BMI維持在≥21kg/m2；每日進(jìn)食量達(dá)到1800kcal左右，能自主進(jìn)食半流質(zhì)食物，體重?zé)o進(jìn)一步下降；面色紅潤(rùn)，精神狀態(tài)改善。血糖控制目標(biāo)：入院1周內(nèi)，患者空腹血糖控制在4.4-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在＜10.0mmol/L；出院前，患者及家屬能規(guī)范進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)確掌握降糖藥物使用方法，HbA1c較入院時(shí)下降0.5%。知識(shí)掌握目標(biāo)：出院前，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述老年頜骨骨髓炎的病因、治療流程、口腔衛(wèi)生維護(hù)方法（如含漱、刷牙）；能正確演示血糖監(jiān)測(cè)操作，復(fù)述降糖藥物的服用時(shí)間、劑量及注意事項(xiàng)；知曉疾病復(fù)發(fā)的誘因及預(yù)防措施。焦慮緩解目標(biāo)：入院2周內(nèi)，患者SAS評(píng)分降至＜50分（無焦慮狀態(tài)）；情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員溝通病情，夜間睡眠質(zhì)量改善（每日睡眠時(shí)間≥6小時(shí)，無易醒、多夢(mèng)）；家屬能積極配合護(hù)理，給予患者情感支持。并發(fā)癥預(yù)防目標(biāo)：住院期間及出院后1個(gè)月內(nèi)，患者無頜骨病理性骨折、敗血癥、口腔內(nèi)瘺管等并發(fā)癥發(fā)生；下頜骨CT復(fù)查示骨質(zhì)破壞無加重，有新生骨形成；生命體征穩(wěn)定，無寒戰(zhàn)、高熱、意識(shí)改變等敗血癥相關(guān)癥狀。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛管理干預(yù)疼痛評(píng)估：采用NRS評(píng)分法，每日8:00、14:00、20:00定時(shí)評(píng)估患者疼痛程度，同時(shí)記錄疼痛部位、性質(zhì)（如隱痛、搏動(dòng)性痛）、誘發(fā)因素（如進(jìn)食、觸摸）及緩解情況，動(dòng)態(tài)觀察疼痛變化趨勢(shì)，及時(shí)調(diào)整護(hù)理措施。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予非甾體類抗炎藥“布洛芬緩釋膠囊”（0.3gpobid），用藥時(shí)間為餐后30分鐘（減少胃腸道刺激），告知患者藥物可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如胃部不適、頭暈），若出現(xiàn)不適及時(shí)告知護(hù)士。用藥3天后，患者靜息時(shí)疼痛NRS評(píng)分降至4分，遵醫(yī)囑繼續(xù)原劑量服用；用藥1周后，NRS評(píng)分降至3分，改為“布洛芬緩釋膠囊”0.3gpoqd；用藥2周后，疼痛基本緩解（NRS評(píng)分1分），遵醫(yī)囑停藥。非藥物干預(yù)：局部冷熱敷：入院前48小時(shí)，因局部腫脹明顯，采用冰袋（裹2層毛巾，避免凍傷皮膚）冷敷右下頜部，每次15-20分鐘，每日3-4次，通過收縮血管減輕腫脹，緩解疼痛；48小時(shí)后，腫脹稍有減輕，改為溫?zé)岱螅ㄋ疁?0-45℃，毛巾包裹），每次20-30分鐘，每日3次，促進(jìn)局部血液循環(huán)，加速炎癥吸收。舒適體位指導(dǎo)：協(xié)助患者采取半坐臥位（床頭抬高30°-45°），減少頭部充血，減輕局部腫脹對(duì)神經(jīng)的壓迫；避免患側(cè)臥位，防止壓迫腫脹部位加重疼痛。分散注意力：根據(jù)患者興趣（退休教師，喜歡閱讀），提供大字版書籍、報(bào)紙，或播放舒緩音樂（如古典音樂），每日2次，每次30分鐘，通過分散注意力減輕疼痛感知。（二）感染控制干預(yù)抗生素規(guī)范使用：遵醫(yī)囑給予“頭孢哌酮舒巴坦鈉”（2.0givgttq12h，皮試陰性后），嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，選擇粗直靜脈（如前臂貴要靜脈）進(jìn)行穿刺，確保藥物勻速輸注（每2.0g藥物輸注時(shí)間≥30分鐘），保證血藥濃度穩(wěn)定。每次用藥前核對(duì)藥物名稱、劑量、有效期，用藥后觀察30分鐘，警惕過敏反應(yīng)（如皮疹、胸悶）。用藥14天后，患者炎癥指標(biāo)（CRP8mg/L、PCT0.3ng/mL）恢復(fù)正常，遵醫(yī)囑改為口服“頭孢克肟分散片”（0.2gpobid），繼續(xù)抗感染治療1周，無藥物不良反應(yīng)發(fā)生?？谇痪植孔o(hù)理：含漱指導(dǎo)：給予“0.9%氯化鈉溶液500mL+甲硝唑注射液100mL”混合液含漱，指導(dǎo)患者含漱時(shí)頭偏向患側(cè)，讓藥液充分接觸右下頜牙槽窩區(qū)域，每次含漱3-5分鐘，每日6次（三餐后、睡前及上午10點(diǎn)、下午4點(diǎn)），含漱后吐出藥液，不可咽下。每日檢查患者口腔清潔情況，確保含漱到位，1周后患者口腔異味消除，膿性分泌物明顯減少。局部清創(chuàng)：入院前3天，因患者口腔內(nèi)膿性分泌物較多，每日10:00、16:00協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行口腔內(nèi)局部清創(chuàng)：患者取半坐臥位，頭偏向患側(cè)，用無菌生理鹽水棉球清潔口腔后，用無菌棉簽蘸取3%過氧化氫溶液輕柔擦拭牙槽窩膿性分泌物，再用無菌生理鹽水沖洗，最后用碘伏棉簽消毒牙槽窩周圍牙齦，操作時(shí)動(dòng)作輕柔，避免損傷牙齦組織，每次操作后觀察患者有無出血、疼痛加重等情況。體溫監(jiān)測(cè)與處理：每日6:00、10:00、14:00、18:00測(cè)量體溫，記錄體溫變化。入院第1-2天，患者體溫波動(dòng)在37.5-37.8℃，遵醫(yī)囑給予溫水擦?。ú潦妙~頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管處），每次20分鐘，擦浴后30分鐘復(fù)測(cè)體溫，體溫可降至37.2℃左右；入院第3天，體溫恢復(fù)正常（36.8℃），繼續(xù)監(jiān)測(cè)至出院，無發(fā)熱反復(fù)。環(huán)境管理：保持病室空氣流通，每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘，病室溫度控制在22-24℃，濕度50-60%；每日用含氯消毒劑（500mg/L）擦拭床旁桌、椅、床頭柜等物體表面，每周進(jìn)行1次病室空氣消毒（紫外線照射，每次60分鐘，照射時(shí)患者回避）；限制探視人員（每次探視不超過2人，探視時(shí)間≤30分鐘），避免交叉感染。（三）張口受限改善干預(yù)張口功能訓(xùn)練：訓(xùn)練時(shí)機(jī)：入院第3天，患者疼痛NRS評(píng)分降至4分，腫脹稍有減輕后開始進(jìn)行張口訓(xùn)練，循序漸進(jìn)，避免過度用力加重疼痛。訓(xùn)練方法：①主動(dòng)張口訓(xùn)練：指導(dǎo)患者緩慢張口至最大耐受度，停留5秒后緩慢閉口，重復(fù)10-15次為1組，每日3組（8:00、14:00、19:00）；②壓舌板輔助訓(xùn)練：準(zhǔn)備消毒后的壓舌板（寬度1cm），從1塊開始，置于患者上下切牙間，讓患者緩慢張口咬住壓舌板，停留5-10秒后取下，每日訓(xùn)練3次，每次5-10分鐘，每周根據(jù)張口度情況增加1塊壓舌板（最多不超過3塊）；③咀嚼肌按摩：每日2次（10:00、16:00），用指腹輕柔按摩患者雙側(cè)顳肌、咬肌（從耳前向面頰部順時(shí)針按摩），每次5-10分鐘，促進(jìn)咀嚼肌放松，緩解痙攣。效果監(jiān)測(cè)：每周測(cè)量1次張口度（用直尺測(cè)量上下中切牙切緣之間的垂直距離），入院第1周張口度恢復(fù)至2.0cm，第2周恢復(fù)至2.5cm，第4周恢復(fù)至3.2cm，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)。進(jìn)食指導(dǎo)：根據(jù)張口度調(diào)整食物形態(tài)，確保患者能安全進(jìn)食：初期（張口度1.5cm，入院第1-7天）：給予流質(zhì)飲食，如米湯、藕粉、過濾后的蔬菜汁/果汁、牛奶、豆?jié){等，溫度控制在38-40℃（用手背測(cè)試無燙感），避免過冷過熱刺激；采用吸管或5mL注射器（去掉針頭）緩慢喂食，每次喂食前協(xié)助患者取半坐臥位，防止食物嗆咳，每日喂食5-6次，每次量約200-300mL。中期（張口度2.0-2.5cm，入院第8-21天）：過渡至半流質(zhì)飲食，如小米粥、爛面條、蛋羹、豆腐腦、肉末粥（肉末剁細(xì)）、煮爛的蔬菜泥（如胡蘿卜泥、南瓜泥）等，食物質(zhì)地細(xì)膩，無粗糙顆粒；使用小勺小口喂食，鼓勵(lì)患者用健側(cè)咀嚼，每日進(jìn)食4-5次，每次量約300-400mL。后期（張口度≥3.0cm，入院第22天至出院）：逐漸過渡至軟食，如軟飯、煮爛的魚肉（去刺）、炒軟的蔬菜（如菠菜、西蘭花）、饅頭泡軟后食用等，避免辛辣、油炸、過硬食物（如堅(jiān)果、骨頭）；指導(dǎo)患者自主進(jìn)食，進(jìn)食速度放緩，細(xì)嚼慢咽，每日3次正餐，2次加餐（如水果泥、酸奶）。（四）營(yíng)養(yǎng)支持干預(yù)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與計(jì)劃制定：入院當(dāng)日采用主觀全面評(píng)定法（SGA）評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，結(jié)果為SGA-B級(jí)（輕度營(yíng)養(yǎng)不良）；聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生，根據(jù)患者年齡、體重、病情（感染、糖尿?。┘盎顒?dòng)量，制定個(gè)體化飲食方案：每日總熱量1800kcal，其中碳水化合物占55%（約247.5g）、蛋白質(zhì)占18%（約81g）、脂肪占27%（約54g），同時(shí)保證每日維生素C（100mg）、維生素B族（復(fù)合維生素B片1片）及鈣（800mg）的攝入。飲食實(shí)施與監(jiān)測(cè)：食物選擇：優(yōu)先選擇高優(yōu)質(zhì)蛋白、易消化、低升糖指數(shù)（GI）的食物，如雞蛋（每日1個(gè)，蒸蛋羹或水煮蛋）、牛奶（每日250mL，無糖）、雞胸肉（剁成肉末或制成肉丸）、魚肉（清蒸，去刺）、豆腐（每日100g）、雜糧粥（小米、燕麥，GI值較低）、新鮮蔬菜（煮爛或制成泥，如菠菜、冬瓜）、水果（選擇GI＜55的水果，如蘋果、梨，制成泥或汁）。營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充：因患者初期進(jìn)食量不足，遵醫(yī)囑給予糖尿病專用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉（如“益力佳SR”），每次30g用溫開水沖調(diào)至150mL，每日2次（上午10點(diǎn)、下午3點(diǎn)）作為加餐，補(bǔ)充蛋白質(zhì)及能量；每周復(fù)查1次血清白蛋白、血紅蛋白，入院第1周血清白蛋白升至33.5g/L，第2周升至35.2g/L，達(dá)到正常范圍，遂停止腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉補(bǔ)充。進(jìn)食監(jiān)測(cè)：每日記錄患者進(jìn)食種類及量，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)攝入情況，若發(fā)現(xiàn)進(jìn)食量不足（如低于目標(biāo)量的80%），及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生溝通調(diào)整飲食方案；鼓勵(lì)患者少量多餐，避免因單次進(jìn)食過多引起腹脹、血糖升高。體重監(jiān)測(cè)：每周固定時(shí)間（如周一早晨空腹、穿同一套病號(hào)服）測(cè)量患者體重，入院時(shí)體重52kg，第1周51.8kg（無下降），第2周52.2kg（略有上升），出院時(shí)52.5kg，體重穩(wěn)定且略有增加，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。（五）血糖調(diào)控干預(yù)血糖監(jiān)測(cè)：入院前3天，因血糖波動(dòng)較大，每日監(jiān)測(cè)7次血糖（空腹6:00、三餐后2小時(shí)、睡前21:00）；第4天起，血糖逐漸穩(wěn)定，改為每日監(jiān)測(cè)4次血糖（空腹6:00、三餐后2小時(shí)），使用便攜式血糖儀（型號(hào)：強(qiáng)生穩(wěn)豪倍優(yōu)）進(jìn)行指尖血糖監(jiān)測(cè)，采血前用75%乙醇消毒指尖皮膚，待干后采血，棄去第一滴血，取第二滴血檢測(cè)，每次監(jiān)測(cè)后記錄血糖值，繪制血糖變化曲線，為醫(yī)生調(diào)整降糖方案提供依據(jù)。降糖藥物干預(yù)：藥物調(diào)整：入院時(shí)患者口服“二甲雙胍緩釋片0.5gpobid”，血糖控制不佳（空腹8.6mmol/L，餐后2小時(shí)12.3mmol/L），遵醫(yī)囑加用“門冬胰島素30注射液”（早餐前6U、晚餐前4U皮下注射），注射部位選擇腹部（避開臍周2cm范圍），每次注射前輪換注射點(diǎn)（每次注射點(diǎn)間距≥2cm），防止局部脂肪增生；注射后觀察30分鐘，警惕低血糖反應(yīng)（如頭暈、心慌、出冷汗、手抖）。用藥指導(dǎo)：向患者及家屬演示胰島素注射方法（皮膚消毒、針頭垂直刺入、推藥后停留10秒再拔針），告知二甲雙胍緩釋片需餐中服用（減少胃腸道刺激），不可掰開或嚼碎；每日定時(shí)發(fā)放藥物，監(jiān)督患者服藥，確保用藥依從性。血糖控制效果：入院第3天，患者空腹血糖降至7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖降至9.5mmol/L；第7天，空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，達(dá)到控制目標(biāo)；出院前復(fù)查HbA1c7.3%，較入院時(shí)下降0.5%。低血糖預(yù)防與處理：預(yù)防措施：指導(dǎo)患者定時(shí)定量進(jìn)食，避免延遲進(jìn)餐或漏餐；運(yùn)動(dòng)時(shí)攜帶糖果或餅干，避免空腹運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)時(shí)間選擇在餐后1小時(shí)）；告知家屬低血糖的典型癥狀，便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)。處理措施：若患者出現(xiàn)低血糖癥狀（如血糖＜3.9mmol/L），立即給予15g碳水化合物（如半杯果汁、1塊糖果、3片蘇打餅干）口服，15分鐘后復(fù)測(cè)血糖，若仍＜3.9mmol/L，重復(fù)上述措施；若血糖仍未回升或出現(xiàn)意識(shí)障礙，立即報(bào)告醫(yī)生，遵醫(yī)囑靜脈推注50%葡萄糖注射液20-40mL。住院期間，患者未發(fā)生低血糖。（六）健康宣教干預(yù)疾病知識(shí)宣教：采用“口頭講解+圖文手冊(cè)+視頻宣教”相結(jié)合的方式，針對(duì)老年患者記憶力差、視力不佳的特點(diǎn)，宣教內(nèi)容通俗易懂，手冊(cè)字體放大至四號(hào)字，圖文并茂：病因與預(yù)后：向患者及家屬講解老年頜骨骨髓炎多由牙源性感染（如齲齒、牙周病、牙缺失后牙槽窩感染）引起，糖尿病患者因免疫力下降更易發(fā)病，及時(shí)規(guī)范治療（抗生素+局部護(hù)理）預(yù)后良好，若延誤治療可能導(dǎo)致頜骨壞死、病理性骨折等并發(fā)癥。治療流程：告知患者目前治療以抗感染（靜脈抗生素→口服抗生素）、緩解癥狀（止痛、消腫）、改善張口功能為主，若后期出現(xiàn)死骨形成，可能需手術(shù)治療，讓患者及家屬了解治療周期（約1-2個(gè)月），做好心理準(zhǔn)備?？谇蛔o(hù)理宣教：含漱指導(dǎo)：演示正確含漱方法，強(qiáng)調(diào)餐后、睡前必須含漱，出院后可繼續(xù)用淡鹽水含漱（每日4-6次），保持口腔清潔。刷牙指導(dǎo)：患者張口度恢復(fù)至2.5cm后，指導(dǎo)家屬協(xié)助患者刷牙：使用軟毛牙刷（刷頭偏小），采用巴氏刷牙法，輕柔刷洗牙齒及牙齦，重點(diǎn)清潔右下頜牙槽窩區(qū)域，避免用力過猛；若患者自行刷牙困難，可使用沖牙器（低壓模式）輔助清潔，每日2次（早晚）。血糖管理宣教：血糖監(jiān)測(cè)：演示便攜式血糖儀的使用方法（采血、讀數(shù)、記錄），告知患者出院后每周監(jiān)測(cè)3-4次血糖（空腹+任意一餐餐后2小時(shí)），將血糖值記錄在血糖監(jiān)測(cè)本上，復(fù)診時(shí)攜帶。藥物與飲食：強(qiáng)調(diào)降糖藥物需遵醫(yī)囑服用，不可自行增減劑量或停藥；飲食需定時(shí)定量，避免高糖、高脂、高鹽食物，選擇低GI食物，戒煙限酒；告知患者感染、勞累、情緒波動(dòng)均可能導(dǎo)致血糖升高，需注意避免。宣教效果評(píng)估：出院前采用“提問+演示”的方式評(píng)估宣教效果，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述頜骨骨髓炎的病因、口腔含漱方法、血糖監(jiān)測(cè)要點(diǎn)，家屬能正確演示胰島素注射及協(xié)助刷牙的方法，宣教效果良好。（七）心理護(hù)理干預(yù)情緒傾聽與共情：每日安排15-20分鐘與患者溝通，傾聽其內(nèi)心感受，如患者表述“吃飯費(fèi)勁，擔(dān)心以后不能正常吃飯”時(shí)，給予共情回應(yīng)：“我理解您現(xiàn)在吃飯不方便，心里著急，我們一起努力，慢慢訓(xùn)練張口，肯定會(huì)越來越好的”，讓患者感受到被理解、被關(guān)心。治療效果反饋：及時(shí)向患者反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，如“今天您的張口度比昨天又大了一點(diǎn)，能吃半流質(zhì)食物了，進(jìn)步很大”“血糖控制得不錯(cuò)，比上周穩(wěn)定多了”，用實(shí)際效果增強(qiáng)患者治療信心。家庭支持引導(dǎo)：與家屬溝通，鼓勵(lì)家屬多陪伴患者，給予情感支持，如陪患者聊天、讀報(bào)紙、協(xié)助進(jìn)行張口訓(xùn)練，讓患者感受到家庭溫暖；告知家屬患者情緒波動(dòng)可能影響血糖及病情恢復(fù)，指導(dǎo)家屬避免在患者面前抱怨，共同營(yíng)造積極的治療氛圍。焦慮緩解效果：入院2周后，患者SAS評(píng)分降至42分（無焦慮），情緒明顯好轉(zhuǎn)，能主動(dòng)與護(hù)士分享“今天吃了小半碗面條，不怎么疼了”，夜間睡眠質(zhì)量改善，每日睡眠時(shí)間達(dá)6.5小時(shí)。（八）并發(fā)癥預(yù)防干預(yù)頜骨病理性骨折預(yù)防：防護(hù)指導(dǎo)：告知患者及家屬避免碰撞右下頜部，如起床、翻身時(shí)動(dòng)作緩慢，避免摔倒；進(jìn)食時(shí)用健側(cè)咀嚼，避免用患側(cè)咬硬物（如堅(jiān)果、骨頭）；睡覺時(shí)取仰臥位或健側(cè)臥位，避免壓迫患側(cè)。病情監(jiān)測(cè)：每周觀察患者右下頜部有無畸形、壓痛加重，定期復(fù)查下頜骨CT（入院后2周、出院前各1次），出院前CT示右下頜骨骨質(zhì)破壞區(qū)域縮小，有新生骨形成，無骨折跡象。敗血癥預(yù)防：生命體征監(jiān)測(cè)：每日監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓，若出現(xiàn)體溫驟升（＞39℃）、寒戰(zhàn)、血壓下降、意識(shí)改變等癥狀，立即報(bào)告醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行血培養(yǎng)、血常規(guī)等檢查，排查敗血癥。感染控制：嚴(yán)格執(zhí)行抗生素治療方案，確保感染有效控制，避免細(xì)菌入血；加強(qiáng)口腔局部護(hù)理，及時(shí)清除膿性分泌物，減少感染源。住院期間，患者生命體征穩(wěn)定，無敗血癥相關(guān)癥狀?？谇粌?nèi)瘺管預(yù)防：局部觀察：每日檢查患者口腔內(nèi)牙槽窩情況，觀察有無持續(xù)流膿、竇道形成（如牙槽窩處有固定的膿性分泌物溢出孔），若發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。炎癥控制：通過規(guī)范抗生素治療、口腔清潔，促進(jìn)局部炎癥消退，減少瘺管形成風(fēng)險(xiǎn)。出院時(shí)，患者口腔內(nèi)牙槽窩紅腫消退，無膿性分泌物，未形成瘺管。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果總結(jié)患者住院35天，出院時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)及癥狀均達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)：右下頜腫脹完全消退，疼痛NRS評(píng)分1分，張口度3.2cm，可正常進(jìn)食軟食；血常規(guī)、CRP、PCT均恢復(fù)正常；空腹血糖6.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖8.8mmol/L，HbA1c7.3%；血清白蛋白36g/L，體重52.5kg；SAS評(píng)分42分，無焦慮情緒；無頜骨病理性骨折、敗血癥、瘺管等并發(fā)癥發(fā)生；患者及家屬能準(zhǔn)確掌握疾病護(hù)理及血糖管理要點(diǎn)，護(hù)理效果良好。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)個(gè)體化護(hù)理落實(shí)到位：針對(duì)患者老年、糖尿病合并頜骨骨髓炎的特點(diǎn)，制定了涵蓋疼痛、感染、營(yíng)養(yǎng)、血糖等多方面的個(gè)體化護(hù)理方案，如根據(jù)張口度動(dòng)態(tài)調(diào)整食物形態(tài)與訓(xùn)練計(jì)劃，根據(jù)血糖變化調(diào)整降糖藥物及飲食，貼合患者實(shí)際需求。多學(xué)科協(xié)作高效：及時(shí)聯(lián)合內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整降糖方案，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)科制定飲食計(jì)劃，充分發(fā)揮多學(xué)科優(yōu)勢(shì)，確保血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持的專業(yè)性、有效性，為感染控制及病情恢復(fù)奠定基