老年護理循證查房一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男性，78歲，已婚，退休教師，于2025年7月10日因“反復咳嗽、咳痰伴喘息5年，加重3天”入院?；颊呒灋楸镜?，無長期外地居住史，否認吸煙、飲酒史。家庭支持系統(tǒng)良好，子女均在本地居住，能定期前來探望。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰癥狀，痰液為白色黏痰，量中等，伴有活動后喘息，休息后可緩解。曾在當?shù)蒯t(yī)院診斷為“慢性阻塞性肺疾病”，給予止咳、化痰、平喘等藥物治療后癥狀可緩解，但病情反復發(fā)作。3天前患者因受涼后上述癥狀加重，咳嗽頻繁，痰液變?yōu)辄S色膿性痰，量增多，約50-80ml/日，不易咳出，喘息明顯，稍活動即感呼吸困難，夜間不能平臥，伴有發(fā)熱，體溫最高達38.8℃，無畏寒、寒戰(zhàn)，無胸痛、咯血等癥狀。為求進一步治療，遂來我院就診，門診以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。（三）既往史高血壓病史12年，最高血壓達170/100mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次）控制血壓，血壓控制尚可，波動在130-145/80-90mmHg之間。2型糖尿病病史8年，初始口服二甲雙胍片（0.5g，每日3次）治療，近2年因血糖控制不佳，改為胰島素治療（精蛋白鋅重組人胰島素混合注射液，早18U、晚14U皮下注射），空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0-12.0mmol/L。否認冠心病、腦血管疾病等病史，否認肝炎、結核等傳染病史，否認手術、外傷史，否認食物、藥物過敏史。（四）體格檢查T38.5℃，P102次/分，R26次/分，BP140/90mmHg。身高170cm，體重65kg，BMI22.5kg/m2?；颊呱裰厩宄?，精神萎靡，急性病容。口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈無怒張。桶狀胸，雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及散在濕啰音。心率102次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查血常規(guī)：白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%，淋巴細胞百分比12.0%，紅細胞計數(shù)4.5×1012/L，血紅蛋白130g/L，血小板計數(shù)250×10?/L。血氣分析（未吸氧狀態(tài)）：pH7.32，PaCO?55mmHg，PaO?50mmHg，HCO??26mmol/L，SaO?88%。痰培養(yǎng)及藥敏試驗：培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌，對頭孢哌酮舒巴坦鈉敏感，對左氧氟沙星耐藥。胸部CT：雙肺透亮度增加，肺紋理增粗、紊亂，雙肺下葉可見斑片狀高密度影。肺功能檢查：FEV?/FVC55%，F(xiàn)EV?占預計值60%，提示中度阻塞性通氣功能障礙。血糖：空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小時血糖12.5mmol/L。肝腎功能：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶30U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮6.0mmol/L。心電圖：竇性心動過速，大致正常心電圖。二、護理問題與診斷（一）氣體交換受損與氣道炎癥、痙攣、分泌物增多導致肺通氣和換氣功能障礙有關。依據(jù)：患者存在喘息、呼吸困難，口唇發(fā)紺，血氣分析示PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，SaO?88%，雙肺可聞及大量哮鳴音及散在濕啰音。（二）清理呼吸道無效與痰液黏稠、量多，咳嗽無力有關。依據(jù)：患者咳嗽頻繁，痰液為黃色膿性痰，量多且不易咳出。（三）體溫過高與肺部感染有關。依據(jù)：患者體溫38.5℃，血常規(guī)示白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比升高，痰培養(yǎng)出肺炎克雷伯菌。（四）活動無耐力與呼吸困難、缺氧有關。依據(jù)：患者稍活動即感呼吸困難，精神萎靡，日常生活活動能力下降。（五）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險與呼吸困難導致進食減少、感染消耗增加有關。依據(jù)：患者目前進食量較平時明顯減少，存在感染狀態(tài)。（六）焦慮與疾病反復發(fā)作、擔心預后有關。依據(jù)：患者精神狀態(tài)較差，對治療存在擔憂情緒，向醫(yī)護人員反復詢問病情。（七）潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等與病情加重、感染未控制、血糖波動有關。依據(jù)：患者目前存在呼吸功能不全，有高血壓、糖尿病病史，感染可能誘發(fā)多種并發(fā)癥。（八）知識缺乏與對疾病的認知不足、不了解康復訓練和自我管理方法有關。依據(jù)：患者及家屬對慢性阻塞性肺疾病的預防、急性發(fā)作的處理等知識掌握較少，在護理過程中發(fā)現(xiàn)其對藥物使用方法存在疑問。三、護理計劃與目標（一）針對氣體交換受損護理計劃（1）給予持續(xù)低流量吸氧（1-2L/min），監(jiān)測血氧飽和度，維持SaO?在90%-92%。（2）遵醫(yī)囑給予支氣管擴張劑、糖皮質(zhì)激素等藥物霧化吸入及靜脈滴注，觀察藥物療效及不良反應。（3）協(xié)助患者取半坐臥位或端坐位，以減輕呼吸困難。（4）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，每2小時監(jiān)測一次生命體征，若出現(xiàn)呼吸衰竭跡象及時報告醫(yī)生。目標（1）患者呼吸困難癥狀在24小時內(nèi)有所緩解，呼吸頻率維持在16-20次/分。（2）72小時內(nèi)血氣分析指標改善，PaO?≥60mmHg，PaCO?≤50mmHg，SaO?≥90%。（二）針對清理呼吸道無效護理計劃（1）鼓勵患者有效咳嗽，指導其正確的咳嗽方法：先進行深呼吸，然后用力咳嗽，將痰液咳出。（2）每日給予超聲霧化吸入2-3次，每次15-20分鐘，以稀釋痰液，便于咳出。（3）必要時給予吸痰，嚴格執(zhí)行無菌操作，避免交叉感染。（4）觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，并記錄。目標（1）患者能有效咳出痰液，24小時內(nèi)痰液量減少至30ml以下。（2）72小時內(nèi)肺部啰音減少或消失。（三）針對體溫過高護理計劃（1）每4小時測量體溫一次，體溫超過38.5℃時給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋冷敷等。（2）遵醫(yī)囑應用抗生素（頭孢哌酮舒巴坦鈉）抗感染治療，觀察藥物療效及不良反應。（3）鼓勵患者多飲水，每日飲水量不少于2000ml，以補充水分，促進散熱。（4）保持室內(nèi)空氣流通，室溫維持在22-24℃，濕度50%-60%。目標（1）患者體溫在48小時內(nèi)降至37.5℃以下。（2）7天內(nèi)血常規(guī)恢復正常，感染得到控制。（四）針對活動無耐力護理計劃（1）根據(jù)患者的耐受程度，制定循序漸進的活動計劃，如床上翻身、坐起、床邊站立、室內(nèi)步行等。（2）在患者活動過程中密切觀察其呼吸、心率變化，若出現(xiàn)呼吸困難、心率加快等不適，立即停止活動并休息。（3）協(xié)助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食等，減少其體力消耗。目標（1）患者在住院期間活動耐力逐漸提高，能自行完成簡單的日常生活活動。（2）出院前能在室內(nèi)步行50米以上而無明顯不適。（五）針對營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量的風險護理計劃（1）評估患者的營養(yǎng)狀況，制定個性化的飲食計劃，給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的飲食，如雞蛋、牛奶、瘦肉、新鮮蔬菜和水果等。（2）指導患者少量多餐，避免進食過飽，以減輕胃腸道負擔。（3）監(jiān)測患者的體重變化，每周測量一次體重。（4）若患者進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持。目標（1）患者住院期間體重保持穩(wěn)定或略有增加。（2）血清白蛋白等營養(yǎng)指標在正常范圍內(nèi)。（六）針對焦慮護理計劃（1）主動與患者溝通交流，傾聽其內(nèi)心的擔憂和感受，給予心理安慰和支持。（2）向患者及家屬介紹疾病的相關知識、治療方案及預后，減輕其對疾病的恐懼和擔憂。（3）鼓勵家屬多陪伴患者，給予情感支持。（4）指導患者進行放松訓練，如深呼吸、冥想等，緩解焦慮情緒。目標（1）患者焦慮情緒在3天內(nèi)有所緩解，能積極配合治療和護理。（2）患者及家屬對疾病有正確的認識，能以良好的心態(tài)面對疾病。（七）針對潛在并發(fā)癥護理計劃（1）密切觀察患者的生命體征、意識狀態(tài)、呼吸、心率、血糖等指標，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。（2）嚴格遵醫(yī)囑用藥，控制感染、血壓、血糖，避免并發(fā)癥的誘發(fā)因素。（3）指導患者避免劇烈活動、情緒激動等，預防心力衰竭的發(fā)生。（4）監(jiān)測血糖變化，根據(jù)血糖值調(diào)整胰島素用量，預防糖尿病酮癥酸中毒。目標患者住院期間不發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。（八）針對知識缺乏護理計劃（1）向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預防措施等相關知識。（2）指導患者正確使用吸入藥物的方法，如氣霧劑的使用步驟、注意事項等。（3）向患者及家屬介紹康復訓練的方法，如腹式呼吸、縮唇呼吸等，提高呼吸功能。（4）發(fā)放健康教育資料，供患者及家屬查閱。目標（1）患者及家屬能說出慢性阻塞性肺疾病的相關知識及預防措施。（2）患者能正確使用吸入藥物，掌握康復訓練的方法。四、護理過程與干預措施（一）氣體交換受損的護理干預入院后立即給予患者持續(xù)低流量吸氧（1.5L/min），使用指脈氧儀監(jiān)測血氧飽和度，每30分鐘記錄一次，維持SaO?在90%-92%之間。遵醫(yī)囑給予沙丁胺醇聯(lián)合布地奈德混懸液霧化吸入，每日2次，每次15分鐘；靜脈滴注甲潑尼龍琥珀酸鈉40mg，每日1次。協(xié)助患者取半坐臥位，該體位可使膈肌下降，增加胸腔容積，減輕呼吸困難。每2小時監(jiān)測患者的呼吸頻率、節(jié)律、深度及發(fā)紺情況，發(fā)現(xiàn)呼吸頻率加快、發(fā)紺加重等情況及時報告醫(yī)生。7月11日，患者呼吸困難癥狀較入院時有所緩解，呼吸頻率降至22次/分，SaO?維持在91%。7月12日，復查血氣分析：pH7.35，PaCO?52mmHg，PaO?58mmHg，SaO?90%，指標較前改善。（二）清理呼吸道無效的護理干預指導患者進行有效咳嗽，示范正確的咳嗽方法：先深吸氣，然后關閉聲門，用力收縮腹肌，將痰液咳出。每日給予超聲霧化吸入3次，霧化液為生理鹽水20ml加氨溴索30mg，每次20分鐘，霧化后協(xié)助患者翻身、拍背，促進痰液排出。拍背時由下向上、由外向內(nèi)輕輕拍打患者背部，力度適中，每次拍背5-10分鐘。7月10日下午，患者痰液仍較多且黏稠，不易咳出，遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻吸痰一次，吸出黃色膿性痰約10ml，操作過程嚴格執(zhí)行無菌操作，吸痰前后給予高流量吸氧2分鐘，避免吸痰過程中缺氧。觀察痰液的顏色、性質(zhì)、量，每日記錄，7月10日痰液量約60ml，7月11日減少至40ml，7月12日減少至25ml。7月13日，患者能自行有效咳出痰液，肺部濕啰音較前減少。（三）體溫過高的護理干預每4小時測量體溫一次，7月10日14:00體溫38.5℃，給予溫水擦浴物理降溫，擦浴部位為額頭、頸部、腋窩、腹股溝等大血管豐富處，擦浴時間15-20分鐘，擦浴后30分鐘復測體溫為38.1℃。遵醫(yī)囑靜脈滴注頭孢哌酮舒巴坦鈉2g，每12小時一次，用藥前嚴格執(zhí)行三查七對，觀察藥物有無過敏反應。鼓勵患者多飲水，告知患者多飲水的重要性，患者每日飲水量約2200ml。保持室內(nèi)空氣流通，每日開窗通風2次，每次30分鐘。7月11日8:00體溫37.8℃，12:00體溫37.3℃，7月12日體溫維持在36.5-37.2℃之間，體溫恢復正常。7月16日復查血常規(guī)：白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，恢復正常。（四）活動無耐力的護理干預根據(jù)患者的耐受程度制定活動計劃，入院第1-2天，協(xié)助患者床上翻身，每2小時一次，指導患者進行床上肢體活動，如屈伸四肢、踝泵運動等，每次10-15分鐘，每日3次。7月12日，患者呼吸困難癥狀明顯改善，指導其坐起，在床邊靜坐5-10分鐘，每日2次，觀察患者無不適后，逐漸延長坐起時間。7月14日，協(xié)助患者床邊站立，每次5分鐘，每日2次，站立過程中密切觀察患者呼吸、心率變化，患者未出現(xiàn)明顯不適。7月16日，患者能自行在室內(nèi)步行20米，呼吸頻率無明顯加快，心率較靜息時增加不超過10次/分。（五）營養(yǎng)失調(diào)風險的護理干預評估患者的飲食喜好和營養(yǎng)狀況，制定飲食計劃，每日熱量攝入約2000kcal，蛋白質(zhì)80g。給予患者早餐：雞蛋1個、牛奶250ml、饅頭1個；午餐：米飯100g、瘦肉50g、蔬菜150g；晚餐：面條100g、豆腐100g、蔬菜150g；加餐：水果100g（如蘋果、香蕉等）。指導患者少量多餐，避免進食過飽，進食時采取半坐臥位，以減輕呼吸困難。每周測量體重一次，7月10日體重65kg，7月17日體重65.5kg，體重保持穩(wěn)定。7月17日復查血清白蛋白38g/L，在正常范圍內(nèi)。（六）焦慮的護理干預每日與患者溝通交流至少2次，每次15-20分鐘，傾聽患者的訴說，了解其焦慮的原因。向患者及家屬介紹慢性阻塞性肺疾病的治療進展和成功案例，減輕其對疾病的恐懼。鼓勵家屬每天陪伴患者，與患者聊天，分散其注意力。指導患者進行深呼吸放松訓練：取舒適體位，閉上眼睛，緩慢吸氣4秒，屏氣2秒，緩慢呼氣6秒，重復進行，每次10分鐘，每日2次。7月12日，患者焦慮情緒有所緩解，能主動與醫(yī)護人員交流病情。7月15日，患者表示對治療有信心，能積極配合治療和護理。（七）潛在并發(fā)癥的預防干預密切觀察患者的生命體征，每4小時測量一次體溫、脈搏、呼吸、血壓，記錄在護理記錄單上。監(jiān)測血糖變化，每日測量空腹血糖和三餐后2小時血糖，根據(jù)血糖值遵醫(yī)囑調(diào)整胰島素用量，7月10日空腹血糖8.8mmol/L，遵醫(yī)囑將早餐前胰島素劑量增加2U，7月11日空腹血糖7.5mmol/L，血糖控制較前改善。觀察患者的意識狀態(tài)，若出現(xiàn)煩躁不安、嗜睡等情況，及時報告醫(yī)生。監(jiān)測呼吸功能，若患者出現(xiàn)呼吸頻率明顯加快、節(jié)律不規(guī)則、發(fā)紺加重等呼吸衰竭跡象，立即準備搶救物品，協(xié)助醫(yī)生進行搶救。觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難加重、下肢水腫等心力衰竭表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生。住院期間，患者未發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥。（八）知識缺乏的護理干預采用一對一講解的方式，向患者及家屬講解慢性阻塞性肺疾病的病因、臨床表現(xiàn)、治療方法、預防措施等知識，使用通俗易懂的語言，避免使用專業(yè)術語過多。示范吸入藥物的正確使用方法，讓患者及家屬觀看視頻教程，然后讓患者親自操作，醫(yī)護人員在旁指導，直至患者能正確使用。指導患者進行腹式呼吸和縮唇呼吸訓練：腹式呼吸時，患者取舒適體位，一手放于腹部，一手放于胸部，吸氣時腹部隆起，呼氣時腹部凹陷，每次10分鐘，每日3次；縮唇呼吸時，用鼻子吸氣，然后用嘴唇縮成吹口哨狀緩慢呼氣，吸氣與呼氣時間比為1:2，每次10分鐘，每日3次。發(fā)放慢性阻塞性肺疾病健康教育手冊，供患者及家屬查閱，手冊內(nèi)容包括疾病知識、用藥指導、康復訓練、飲食指導等。7月16日，對患者及家屬進行知識掌握情況考核，患者及家屬能說出慢性阻塞性肺疾病的常見誘因和預防措施，患者能正確使用吸入藥物，掌握腹式呼吸和縮唇呼吸的方法。五、效果評價與數(shù)據(jù)分析（一）氣體交換受損的效果評價護理前，患者呼吸頻率26次/分，PaO?50mmHg，PaCO?55mmHg，SaO?88%；護理后，7月17日患者呼吸頻率18次/分，復查血氣分析：pH7.38，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，SaO?93%。各項指標均明顯改善，達到預期目標。（二）清理呼吸道無效的效果評價護理前，患者24小時痰液量60ml，肺部可聞及大量哮鳴音及散在濕啰音；護理后，7月17日患者24小時痰液量15ml，肺部哮鳴音基本消失，濕啰音明顯減少，達到預期目標。（三）體溫過高的效果評價護理前，患者體溫38.5℃，白細胞計數(shù)13.5×10?/L，中性粒細胞百分比82.5%；護理后，患者體溫維持在36.5-37.2℃之間，7月16日血常規(guī)白細胞計數(shù)8.5×10?/L，中性粒細胞百分比65%，感染得到有效控制，達到預期目標。（四）活動無耐力的效果評價護理前，患者稍活動即感呼吸困難，無法自行完成日常生活活動；護理后，7月17日患者能自行在室內(nèi)步行50米以上，呼吸、心率無明顯異常，能自行完成洗漱、進食等日常生活活動，活動耐力明顯提高，達到預期目標。（五）營養(yǎng)失調(diào)風險的效果評價護理前，患者進食量減少，存在營養(yǎng)失調(diào)風險；護理后，患者住院期間體重從65kg增至65.5kg，血清白蛋白38g/L，在正常范圍內(nèi)，未發(fā)生營養(yǎng)失調(diào)，達到預期目標。（六）焦慮的效果評價護理前，患者精神萎靡，焦慮情緒明顯；護理后，患者情緒穩(wěn)定，能積極配合治療和護理，對疾病預后有信心，達到預期目標。（七）潛在并發(fā)癥的效果評價住院期間，患者未發(fā)生呼吸衰竭、心力衰竭、糖尿病酮癥酸中毒等并發(fā)癥，各項監(jiān)測指標均在正常范圍內(nèi)，達到預期目標。（八）知識缺乏的效果評價護理前，患者及家屬對疾病知識了解較少，不會正確使用吸入藥物和進行康復訓練；護理后，患者及家屬能掌握慢性阻塞性肺疾病的相關知識和預防措施，患者能正確使用吸入藥物，熟練掌握腹式呼吸和縮唇呼吸訓練方法，達到預期目標。六、護理反思與改進（一）護理過程中的優(yōu)點對患者的病情觀察及時、細致，能準確發(fā)現(xiàn)患者的病情變化，并及時報告醫(yī)生進行處理，為患者的治療爭取了時間。護理措施落實到位，如吸氧、霧化吸入、吸