老年疾病個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息張某，男，78歲，已婚，退休教師，于2025年7月10日因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不清2小時”入院?；颊呒覍倥阃朐?，對病情敘述清晰，患者本人因言語不清無法有效溝通。（二）發(fā)病情況患者2小時前在家中休息時突然出現(xiàn)左側肢體無力，無法站立，左側上肢不能抬舉，左側下肢僅能輕微活動，同時伴有言語不清，表達困難，口角向右歪斜，流涎。無頭痛、嘔吐、意識障礙及大小便失禁。家屬發(fā)現(xiàn)后立即撥打120，由急救車送入我院急診科。（三）既往病史高血壓病史15年，最高血壓180/110mmHg，長期口服硝苯地平緩釋片（20mg，每日2次），近1個月血壓控制欠佳，多次測量血壓在150-160/90-100mmHg之間，最后一次測量為入院前1天，血壓155/95mmHg。糖尿病病史10年，口服二甲雙胍（0.5g，每日3次）聯(lián)合格列美脲（2mg，每日1次）治療，血糖控制一般，空腹血糖波動在7.0-9.0mmol/L，餐后2小時血糖波動在10.0-13.0mmol/L，入院前1天監(jiān)測空腹血糖為8.5mmol/L，餐后2小時血糖12.3mmol/L。否認冠心病、慢性支氣管炎等其他慢性病史，否認手術、外傷史，否認藥物過敏史。（四）生活習慣患者有吸煙史40年，每日約10支，已戒煙5年；偶爾飲酒，每月約1-2次，每次飲白酒約50ml。喜食油膩、偏咸食物，每日食鹽攝入量約8-10g。退休后活動量較少，每日散步約30分鐘。（五）身體評估生命體征：體溫36.5℃，脈搏78次/分，呼吸18次/分，血壓160/100mmHg。一般狀況：神志清楚，精神尚可，體型偏胖，BMI26.5kg/m2。被動體位，查體合作。神經系統(tǒng)：意識狀態(tài)：神志清楚，GCS評分15分。言語功能：言語不清，表達困難，能聽懂簡單指令，命名性失語。顱神經：雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。左側鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，鼓腮左側漏氣，伸舌左偏。肢體活動：左側上肢肌力1級，左側下肢肌力2級；右側上肢肌力5級，右側下肢肌力5級。左側肢體肌張力降低，右側肢體肌張力正常。感覺功能：左側肢體痛覺、觸覺減退，右側肢體感覺正常。反射：左側肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射減弱；右側正常。病理征未引出。其他系統(tǒng)：呼吸系統(tǒng)：雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心血管系統(tǒng)：心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。消化系統(tǒng)：腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常。（六）輔助檢查血常規(guī)：白細胞6.5×10?/L，中性粒細胞62%，淋巴細胞35%，紅細胞4.8×1012/L，血紅蛋白145g/L，血小板230×10?/L。生化檢查：空腹血糖：9.2mmol/L。糖化血紅蛋白：7.8%?？偰懝檀迹?.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶30U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L。凝血功能：凝血酶原時間12.5秒，國際標準化比值1.05，活化部分凝血活酶時間35秒，纖維蛋白原3.2g/L。頭顱CT（入院時）：右側基底節(jié)區(qū)低密度影，考慮急性腦梗死。心電圖：竇性心律，大致正常心電圖。頸動脈超聲：雙側頸動脈內膜增厚，右側頸動脈可見多個斑塊形成，最大約1.2×0.3cm，管腔狹窄約30%。二、護理問題與診斷（一）軀體活動障礙與右側基底節(jié)區(qū)腦梗死導致左側肢體肌力減退有關?；颊咦髠壬现×?級，左側下肢肌力2級，無法自主完成翻身、坐起、站立等動作。（二）語言溝通障礙與腦梗死累及語言中樞有關?；颊弑憩F(xiàn)為言語不清，表達困難，存在命名性失語，能聽懂簡單指令，但無法準確說出物品名稱及完整表達自己的想法。（三）有皮膚完整性受損的風險與患者左側肢體活動受限、長期臥床、體型偏胖、活動減少有關?；颊連MI26.5kg/m2，左側肢體無法自主活動，若護理不當易發(fā)生壓瘡。（四）營養(yǎng)失調：潛在低于機體需要量與患者可能存在吞咽功能障礙、進食減少有關?；颊吣壳半m未出現(xiàn)明顯吞咽困難，但腦梗死患者常伴有吞咽功能障礙，且患者因言語不清可能影響進食意愿。（五）焦慮與疾病突發(fā)導致肢體活動及語言功能障礙、擔心預后有關。患者家屬表現(xiàn)出明顯焦慮情緒，患者雖無法清晰表達，但通過表情及肢體動作可觀察到其煩躁、不安。（六）潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成與左側肢體活動受限、血流緩慢有關?；颊咦髠戎w肌力減退，活動減少，下肢靜脈血流易淤積，增加深靜脈血栓形成的風險。（七）血糖、血壓控制不佳與疾病應激、原有治療方案可能不適應有關?；颊呷朐簳r血壓160/100mmHg，空腹血糖9.2mmol/L，均高于正?？刂颇繕?。三、護理計劃與目標（一）針對軀體活動障礙短期目標（入院1周內）：患者能在床上保持良肢位，左側肢體被動活動時無明顯疼痛。家屬能協(xié)助患者完成左側肢體的被動關節(jié)活動訓練，每日2-3次，每次各關節(jié)活動10-15次。中期目標（入院2-4周）：左側上肢肌力提升至2級，左側下肢肌力提升至3級?；颊吣茉趨f(xié)助下完成翻身、坐起動作。長期目標（出院時）：左側上肢肌力達到3級，左側下肢肌力達到4級?；颊吣茉谳o助器具幫助下短距離行走，提高生活自理能力。（二）針對語言溝通障礙短期目標（入院1周內）：患者能理解并執(zhí)行簡單的指令，如“抬手”“張嘴”等。家屬掌握與患者溝通的基本技巧，能通過手勢、圖片等方式與患者進行簡單交流。中期目標（入院2-4周）：患者能說出常見物品的名稱，如“杯子”“毛巾”等。能說出簡短的詞語或句子，如“餓了”“要喝水”等。長期目標（出院時）：患者能進行簡單的日常交流，表達自己的基本需求。（三）針對有皮膚完整性受損的風險短期目標（入院1周內）：患者皮膚完整，無壓紅、破損。家屬了解壓瘡預防的相關知識，能協(xié)助護士進行翻身等護理操作。中期目標（入院2-4周）：患者皮膚持續(xù)保持完整，局部皮膚血液循環(huán)良好?；颊吣茉趨f(xié)助下適當變換體位，減少局部皮膚受壓時間。長期目標（住院期間）：患者未發(fā)生壓瘡。（四）針對營養(yǎng)失調：潛在低于機體需要量短期目標（入院1周內）：評估患者吞咽功能，確定無明顯吞咽困難?；颊呙咳者M食量達到正常需求的80%以上，體重無明顯下降。中期目標（入院2-4周）：患者營養(yǎng)狀況良好，血紅蛋白、血清白蛋白等指標在正常范圍內。能自主進食，進食過程順利，無嗆咳。長期目標（住院期間）：患者營養(yǎng)狀況維持穩(wěn)定，無營養(yǎng)不良發(fā)生。（五）針對焦慮短期目標（入院3天內）：與患者及家屬建立良好的護患關系，了解其焦慮的原因。家屬焦慮情緒有所緩解，能配合醫(yī)護人員進行治療和護理。中期目標（入院1-2周）：患者情緒穩(wěn)定，無明顯煩躁、不安表現(xiàn)。家屬能正確認識疾病，了解疾病的恢復過程及預后。長期目標（出院時）：患者及家屬焦慮情緒明顯改善，能以積極的心態(tài)面對疾病，配合康復訓練。（六）針對潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成短期目標（入院1周內）：患者及家屬了解深靜脈血栓形成的危險因素及預防措施。每日協(xié)助患者進行左側下肢被動活動，促進血液循環(huán)。中期目標（入院2-4周）：患者左側下肢無腫脹、疼痛，皮膚溫度正常。下肢靜脈超聲檢查未見血栓形成。長期目標（住院期間）：患者未發(fā)生深靜脈血栓形成。（七）針對血糖、血壓控制不佳短期目標（入院3天內）：血壓控制在140/90mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下?；颊呒凹覍倭私庋?、血壓控制的重要性，能配合監(jiān)測及治療。中期目標（入院2-4周）：血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg之間，空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下?；颊吣茏襻t(yī)囑按時服藥，掌握正確的服藥方法。長期目標（出院時）：患者血糖、血壓控制平穩(wěn)，能自我監(jiān)測并記錄血糖、血壓變化。四、護理過程與干預措施（一）針對軀體活動障礙的護理良肢位擺放：指導家屬協(xié)助患者保持正確的臥位，仰臥位時，左側上肢墊軟枕，使肩關節(jié)稍外展，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)背伸，手指伸展；左側下肢外側墊軟枕，防止髖關節(jié)外旋，膝關節(jié)稍屈曲。健側臥位時，左側上肢前伸，肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)伸直，腕關節(jié)背伸，手指伸展，下方墊軟枕；左側下肢髖、膝關節(jié)屈曲，下方墊軟枕，避免壓迫?；紓扰P位時，左側上肢前伸，肩關節(jié)屈曲90°，肘關節(jié)伸直，掌心向上；左側下肢稍屈曲，髖關節(jié)伸直，踝關節(jié)保持中立位。每2小時協(xié)助患者變換一次體位，確保良肢位的維持。被動關節(jié)活動訓練：從入院第1天開始，每日協(xié)助患者進行左側肢體的被動關節(jié)活動訓練，包括肩關節(jié)、肘關節(jié)、腕關節(jié)、髖關節(jié)、膝關節(jié)、踝關節(jié)等?；顒訒r動作輕柔，緩慢進行，每個關節(jié)做屈伸、內收、外展、旋轉等動作，每個動作重復10-15次，每日2-3次，避免過度用力導致關節(jié)損傷。主動運動訓練：當患者左側肢體肌力有所恢復后，指導患者進行主動運動訓練。先從簡單的動作開始，如左側手指的屈伸、握拳，左側上肢的抬舉（可在輔助下進行），左側下肢的屈伸等。逐漸增加訓練難度和強度，如讓患者嘗試用左側手抓握物品，在床邊坐起時用左側下肢支撐等。平衡與協(xié)調訓練：待患者能坐起后，進行平衡訓練，如讓患者坐在床邊，雙足平放于地面，身體保持直立，逐漸增加坐立時間。之后進行站立平衡訓練，先在輔助下站立，逐漸減少輔助，直至能獨立站立。同時進行協(xié)調訓練，如讓患者用左側手進行揀豆子、穿珠子等精細動作訓練?？祻推骶呤褂弥笇В焊鶕颊叩幕謴颓闆r，指導患者使用合適的康復器具，如手杖、助行器等，協(xié)助其行走，提高活動能力。同時指導患者及家屬正確使用康復器具的方法，注意安全，避免跌倒。（二）針對語言溝通障礙的護理溝通技巧指導：與患者交流時，保持耐心、態(tài)度和藹，語速緩慢，發(fā)音清晰，使用簡單、易懂的語言。鼓勵患者表達自己的想法，即使表達不清，也給予肯定和鼓勵，避免打斷或催促患者。同時指導家屬使用手勢、表情、圖片、文字等輔助方式與患者溝通，如準備常用物品的圖片，讓患者指出所需物品。語言康復訓練：發(fā)音訓練：從簡單的元音、輔音開始，指導患者進行發(fā)音練習，如“a”“o”“e”“b”“p”“m”等。讓患者模仿護士或家屬的口型，反復練習，每日2-3次，每次15-20分鐘。詞匯訓練：選擇日常生活中常見的物品、人物、動作等詞匯，如“杯子”“吃飯”“睡覺”等，讓患者認讀和說出。先從單音節(jié)詞開始，逐漸過渡到雙音節(jié)詞、多音節(jié)詞，每日訓練2-3次，每次20-30分鐘。語句訓練：當患者能說出一定量的詞匯后，進行語句訓練。從簡單的短句開始，如“我要喝水”“我餓了”等，讓患者模仿說出，逐漸增加句子的長度和復雜度。鼓勵患者用簡單的語句表達自己的需求和感受。閱讀與理解訓練：讓患者閱讀簡單的文字材料，如報紙、雜志上的短文，然后提問讓患者回答，以提高其理解能力。心理支持：語言溝通障礙可能導致患者產生自卑、焦慮等情緒，護士應多與患者交流，給予心理支持和安慰，鼓勵患者積極參與語言訓練，增強其恢復語言功能的信心。（三）針對有皮膚完整性受損的風險的護理壓瘡預防護理：定時翻身：每2小時協(xié)助患者翻身一次，翻身時避免拖、拉、推等動作，防止皮膚擦傷。翻身后記錄翻身時間和體位，確保翻身的有效性。皮膚護理：每日用溫水為患者擦拭皮膚，保持皮膚清潔干燥。特別注意皮膚褶皺處、骨隆突處（如骶尾部、髖部、足跟等）的清潔，檢查皮膚有無壓紅、破損。對于易出汗的部位，及時更換衣物和床單，保持干爽。減壓措施：在患者骶尾部、髖部、足跟等骨隆突處放置氣墊床或減壓墊，減輕局部皮膚受壓。指導患者在臥床時適當抬臀，促進局部血液循環(huán)。營養(yǎng)支持：保證患者充足的營養(yǎng)攝入，尤其是蛋白質、維生素和礦物質的攝入，以增強皮膚的抵抗力。鼓勵患者多進食瘦肉、魚類、蛋類、豆制品、新鮮蔬菜和水果等。健康教育：向患者及家屬講解壓瘡的危險因素、預防措施及早期表現(xiàn)，提高其對壓瘡預防的重視程度。指導家屬如何協(xié)助患者翻身、進行皮膚護理等，使其能積極配合護理工作。（四）針對營養(yǎng)失調：潛在低于機體需要量的護理吞咽功能評估：入院后第1天，協(xié)同言語治療師對患者進行吞咽功能評估，采用洼田飲水試驗，患者能順利飲用30ml溫水，無嗆咳，評估為吞咽功能Ⅰ級，無明顯吞咽困難。飲食指導：根據患者的病情和飲食習慣，制定合理的飲食計劃。給予低鹽、低脂、低糖、高蛋白、高維生素的飲食，如小米粥、雞蛋羹、瘦肉末、蔬菜泥、水果汁等。指導患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。進食時采取坐位或半坐位，進食速度緩慢，避免進食時說話，防止嗆咳。進食協(xié)助：對于進食困難的患者，協(xié)助其進食，如喂食、幫助患者手持餐具等。觀察患者進食情況，記錄進食量，評估營養(yǎng)攝入是否充足。營養(yǎng)監(jiān)測：定期監(jiān)測患者的體重、血紅蛋白、血清白蛋白等指標，評估營養(yǎng)狀況。若發(fā)現(xiàn)患者營養(yǎng)攝入不足或出現(xiàn)營養(yǎng)不良跡象，及時報告醫(yī)生，調整飲食計劃或給予營養(yǎng)支持治療。（五）針對焦慮的護理心理評估：通過與患者及家屬的交流，了解其焦慮的程度、原因及表現(xiàn)?；颊呒覍僦饕獡幕颊叩牟∏榛謴?、治療效果及預后；患者因無法正常溝通和活動，表現(xiàn)出煩躁、不安。心理疏導：主動與患者及家屬溝通，耐心傾聽其訴說，給予理解和同情。向他們講解腦梗死的病因、治療方法、康復過程及預后，用成功的案例鼓勵他們，減輕其心理負擔。根據患者的具體情況，制定個性化的心理疏導方案，如為患者播放輕松的音樂、指導家屬與患者進行回憶往事等交流活動，轉移患者的注意力。信息支持：及時向患者及家屬告知病情變化、治療進展及檢查結果，讓他們了解治療過程，增強對治療的信心。指導他們如何配合醫(yī)護人員進行治療和護理，提高其參與度。社會支持：鼓勵患者的親友多來探望，給予患者情感支持和鼓勵。幫助患者及家屬建立良好的社會支持系統(tǒng)，減輕其心理壓力。（六）針對潛在并發(fā)癥：深靜脈血栓形成的護理病情觀察：密切觀察患者左側下肢的皮膚溫度、顏色、腫脹程度及有無疼痛等情況，每日測量下肢周徑（髕骨上緣15cm和髕骨下緣10cm處），并記錄。若發(fā)現(xiàn)下肢腫脹、疼痛、皮膚溫度升高或顏色改變，及時報告醫(yī)生。促進血液循環(huán)：被動活動：每日協(xié)助患者進行左側下肢的被動活動，如踝關節(jié)的屈伸、旋轉，膝關節(jié)的屈伸等，每個動作重復10-15次，每日2-3次。氣壓治療：遵醫(yī)囑給予左側下肢氣壓治療，每日2次，每次30分鐘，促進下肢靜脈回流。體位護理：指導患者臥床時抬高左側下肢15-30°，促進血液回流，減輕下肢靜脈壓力。健康教育：向患者及家屬講解深靜脈血栓形成的危險因素、臨床表現(xiàn)及預防措施，提高其警惕性。指導患者避免長時間保持同一姿勢，適當進行肢體活動。告知患者若出現(xiàn)下肢不適，及時告知醫(yī)護人員。（七）針對血糖、血壓控制不佳的護理監(jiān)測與記錄：每日監(jiān)測患者的血壓（早晚各一次）和血糖（空腹及三餐后2小時），記錄監(jiān)測結果，觀察血壓、血糖的變化趨勢。若發(fā)現(xiàn)血壓或血糖異常，及時報告醫(yī)生。用藥指導：遵醫(yī)囑給予患者降壓藥（硝苯地平緩釋片改為30mg，每日2次）和降糖藥（二甲雙胍0.5g，每日3次，格列美脲調整為3mg，每日1次），指導患者按時服藥，講解藥物的作用、用法、劑量及注意事項，避免漏服、誤服或過量服藥。飲食干預：結合患者的病情，進一步調整飲食計劃，嚴格控制食鹽攝入量（每日不超過5g），減少油膩、高糖食物的攝入。指導患者合理分配三餐的熱量，避免餐后血糖過高。運動指導：根據患者的肢體活動情況，指導其進行適當?shù)倪\動，如在床上進行肢體活動、床邊坐起、站立等，適當?shù)倪\動有助于降低血糖和血壓。但要注意運動強度和時間，避免過度勞累。健康教育：向患者及家屬講解血糖、血壓控制的重要性，以及高血糖、高血壓對腦梗死恢復的不良影響。指導他們掌握自我監(jiān)測血壓、血糖的方法，學會記錄監(jiān)測結果，以便及時調整治療方案。五、效果評價與數(shù)據分析（一）軀體活動障礙護理效果評價肌力恢復情況：入院時左側上肢肌力1級，左側下肢肌力2級；入院1周后，左側上肢肌力1+級，左側下肢肌力2+級；入院2周后，左側上肢肌力2級，左側下肢肌力3級；入院4周后，左側上肢肌力3級，左側下肢肌力4級，達到預期目標。活動能力：入院1周內，患者能在床上保持良肢位，家屬能協(xié)助完成被動關節(jié)活動訓練；入院2周后，患者能在協(xié)助下完成翻身、坐起動作；入院4周后，患者能在助行器幫助下短距離行走，生活自理能力有所提高。（二）語言溝通障礙護理效果評價理解能力：入院1周內，患者能理解并執(zhí)行簡單指令；入院2周后，能理解較復雜的指令；入院4周后，能理解日常交流中的大部分內容。表達能力：入院1周內，患者無法說出完整詞語；入院2周后，能說出常見物品的名稱；入院4周后，能說出簡短的句子，如“我要喝水”“謝謝”等，能進行簡單的日常交流，達到預期目標。（三）皮膚完整性護理效果評價住院期間，患者皮膚始終保持完整，無壓紅、破損等情況，未發(fā)生壓瘡，達到預期目標。患者及家屬能掌握壓瘡預防的相關知識和技能，能積極配合護理工作。（四）營養(yǎng)狀況評價進食情況：患者每日進食量均達到正常需求的80%以上，能自主進食，無嗆咳。營養(yǎng)指標：入院時血紅蛋白145g/L，血清白蛋白38g/L；入院4周后，血紅蛋白148g/L，血清白蛋白40g/L，均在正常范圍內，營養(yǎng)狀況良好，未發(fā)生營養(yǎng)不良。（五）焦慮情緒改善評價家屬情緒：入院3天內，家屬焦慮情緒有所緩解；入院2周后，家屬能正確認識疾病，焦慮情緒明顯改善；出院時，家屬能以積極的心態(tài)配合患者進行康復訓練。患者情緒：入院1周內，患者煩躁、不安表現(xiàn)減少；入院2周后，情緒穩(wěn)定；出院時，患者能通過簡單交流表達自己的需求，情緒良好，焦慮情緒明顯改善。（六）深靜脈血栓形成預防效果評價住院期間，患者左側下肢無腫脹、疼痛，皮膚溫度正常。入院2周和4周時分別進行下肢靜脈超聲檢查，均未見血栓形成，達到預期目標。患者及家屬能掌握深靜脈血栓形成的預防措施，積極配合護理工作。（七）血糖、血壓控制效果評價血壓控制：入院3天內，血壓控制在140/90mmHg以下；入院2周后，血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg之間；出院時，血壓為135/85mmHg，控制良好。血糖控制：入院3天內，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下；入院2周后，空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L之間，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下；出院時，空腹血糖6.5mmol/L，餐后2小時血糖9.0mmol/L，控制平穩(wěn)?；颊吣茏襻t(yī)囑按時服藥，掌握自我監(jiān)測血糖、血壓的方法。六、護理反思與改進（一）護理過程中的亮點早期介入康復護理：在患者病情穩(wěn)定后，盡早開展肢體功能和語言功能的康復訓練，為患者的恢復奠定了良好的基礎。通過良肢位擺放、被動關節(jié)活動訓練等措施，有效預防了關節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥的發(fā)生，促進了患者肢體功能的恢復。個性化護理方案：根據患者的具體病情和需求，制定了個性化的護理計劃和干預措施，