老年慢性病患者家庭病床個(gè)案護(hù)理（張桂蘭個(gè)案）一、案例背景與評(píng)估（一）基本資料患者張桂蘭，女性，78歲，獨(dú)居，住址為XX市XX區(qū)XX社區(qū)XX小區(qū)3號(hào)樓2單元101室，子女均在本市工作，每周探望1次。文化程度為小學(xué)，無吸煙史，偶有飲用少量黃酒（約50ml/周）習(xí)慣，否認(rèn)藥物過敏史。于2025年3月10日因“反復(fù)頭暈、胸悶3年，加重伴雙下肢水腫1周”申請(qǐng)建立家庭病床，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護(hù)理團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)日常護(hù)理。（二）現(xiàn)病史與既往病史現(xiàn)病史：患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈、胸悶，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，當(dāng)時(shí)測血壓150/90mmHg，血糖空腹8.5mmol/L，診斷為“高血壓病2級(jí)、2型糖尿病”，長期口服硝苯地平控釋片30mgqd、二甲雙胍緩釋片0.5gbid，癥狀控制尚可。1周前因受涼后上述癥狀加重，頭暈頻繁發(fā)作，伴視物模糊，胸悶發(fā)作次數(shù)增加至3次/天，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解，同時(shí)出現(xiàn)雙下肢水腫，按壓脛前皮膚3秒回彈，夜間需起床排尿3次，食欲較前減少1/3，遂申請(qǐng)家庭病床護(hù)理。既往病史：高血壓病15年，最高血壓180/100mmHg，長期規(guī)律服藥但偶有漏服；2型糖尿病10年，空腹血糖波動(dòng)在7.0-9.5mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測餐后血糖；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?年，曾于2022年因“不穩(wěn)定型心絞痛”住院治療，出院后口服阿司匹林腸溶片100mgqd；否認(rèn)慢性支氣管炎、腦卒中、腎病等其他慢性病史，無重大手術(shù)、外傷史。（三）身體評(píng)估生命體征：體溫36.5℃，脈搏88次/分，呼吸20次/分，血壓165/95mmHg（坐位測量，休息10分鐘后），身高155cm，體重62kg，體重指數(shù)（BMI）25.8kg/m2（超重，正常范圍18.5-23.9kg/m2）。系統(tǒng)評(píng)估（1）神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)清楚，對(duì)答切題，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）正常，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對(duì)光反射靈敏，無口角歪斜，伸舌居中，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出，無肢體麻木、無力。（2）循環(huán)系統(tǒng)：胸悶，活動(dòng)后加重，無胸痛放射至肩背，心尖搏動(dòng)位于左第五肋間鎖骨中線外0.5cm，心界無明顯擴(kuò)大，心率88次/分，律齊，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及收縮期、舒張期病理性雜音，雙下肢脛前可凹性水腫，按壓3秒回彈，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱但對(duì)稱，無靜脈曲張。（3）呼吸系統(tǒng)：呼吸平穩(wěn)，節(jié)律規(guī)則，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕啰音，無咳嗽、咳痰、氣促，動(dòng)脈血氧飽和度（SpO?）97%（未吸氧狀態(tài)）。（4）消化系統(tǒng)：腹部平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，墨菲征陰性，腸鳴音正常（4次/分），食欲差，近1周每日進(jìn)食量約300g（主食），無惡心、嘔吐、腹脹，排便3天1次，大便質(zhì)硬，無黑便、便血。（5）泌尿系統(tǒng)：排尿通暢，無尿頻、尿急、尿痛，尿液呈淡黃色、清亮，夜尿3次/晚，無尿失禁，未監(jiān)測尿量。（6）皮膚黏膜：全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點(diǎn)，骶尾部皮膚完整，無壓紅、破損，雙足背皮膚溫度稍低（約35℃，正常36-37℃），感覺減退（輕觸覺、痛覺較上肢遲鈍），無皮膚干燥、開裂。（四）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查（2025年3月9日社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心送檢）（1）血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）6.8×10?/L（正常4-10×10?/L），血紅蛋白（Hb）112g/L（正常110-150g/L），血小板計(jì)數(shù)（PLT）210×10?/L（正常100-300×10?/L），無貧血、感染征象。（2）生化檢查：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L（正常＜7.8mmol/L），糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%（正常＜6.5%）；血肌酐（Scr）135μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮（BUN）8.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L），提示輕度腎功能不全；血鉀3.8mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L），血鈉138mmol/L（正常135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常96-108mmol/L），電解質(zhì)正常；總膽固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），甘油三酯（TG）2.3mmol/L（正常＜1.7mmol/L），低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）3.6mmol/L（正常＜2.6mmol/L），提示血脂異常（高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥）。影像學(xué)與功能檢查（1）心電圖（2025年3月10日）：竇性心律，心率88次/分，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低0.1mV，提示下壁心肌缺血。（2）心臟超聲（2025年2月28日，外院）：左心室舒張末期內(nèi)徑50mm（正常＜55mm），左心室收縮末期內(nèi)徑32mm（正常＜38mm），左心室射血分?jǐn)?shù)（EF）52%（正常＞50%），左心室舒張功能減退（E/A比值0.8＜1），各心腔大小正常，瓣膜無明顯反流。（3）下肢血管超聲（2025年3月9日）：雙側(cè)下肢動(dòng)脈內(nèi)膜增厚、毛糙，可見散在斑塊（最大位于右側(cè)股動(dòng)脈，大小約3mm×5mm），管腔輕度狹窄（狹窄率＜30%），血流速度正常，雙側(cè)下肢靜脈無血栓形成。（五）心理社會(huì)評(píng)估患者情緒焦慮，自述“擔(dān)心病情加重，給子女添麻煩，晚上老睡不著”，睡眠時(shí)長每日4-5小時(shí)，白天易疲倦。對(duì)自身疾病知識(shí)了解不足，不清楚高血壓、糖尿病的并發(fā)癥危害，不知道糖尿病飲食中碳水化合物的具體攝入量，偶爾因“忘記”漏服降壓藥、降糖藥。子女對(duì)患者病情關(guān)注度一般，僅每周電話詢問或上門探望，未參與日常疾病管理。家庭經(jīng)濟(jì)狀況良好，能承擔(dān)藥品及護(hù)理費(fèi)用，居住環(huán)境整潔，臥室通風(fēng)良好，但缺乏輔助活動(dòng)設(shè)施（如扶手）。二、護(hù)理問題與診斷（一）疼痛：胸痛與冠狀動(dòng)脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血、缺氧有關(guān)。依據(jù)：患者主訴活動(dòng)后胸悶、胸痛，每次持續(xù)3-5分鐘，休息后緩解，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST-T段壓低，疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）評(píng)分4分（0-10分，0分為無痛，10分為劇痛）。（二）體液過多：雙下肢水腫與心功能不全（左心室舒張功能減退）導(dǎo)致水鈉潴留有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢脛前可凹性水腫，按壓3秒回彈，夜間夜尿次數(shù)增多（3次/晚），心臟超聲示左心室舒張功能減退（E/A比值0.8）。（三）血糖過高與胰島素分泌不足、藥物依從性差（偶漏服降糖藥）、飲食控制不佳有關(guān)。依據(jù)：空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖14.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.9%，均高于正常范圍，患者自述偶爾漏服二甲雙胍，且不清楚糖尿病飲食控制方法。（四）血壓過高與血管彈性減退、藥物依從性差（偶漏服降壓藥）、情緒焦慮有關(guān)。依據(jù)：血壓165/95mmHg，高于老年高血壓患者控制目標(biāo)（＜150/90mmHg），患者偶有漏服硝苯地平控釋片，且焦慮情緒明顯（SAS評(píng)分65分，＞50分為焦慮）。（五）焦慮與擔(dān)心病情加重、獨(dú)居缺乏陪伴、疾病知識(shí)缺乏有關(guān)。依據(jù)：患者自述“擔(dān)心給子女添麻煩”，情緒緊張，睡眠時(shí)長4-5小時(shí)/天，SAS評(píng)分65分（中度焦慮），對(duì)疾病預(yù)后不確定，易產(chǎn)生負(fù)面聯(lián)想。（六）知識(shí)缺乏：缺乏高血壓、糖尿病、冠心病的飲食、用藥、自我監(jiān)測知識(shí)與文化程度低（小學(xué)）、信息獲取渠道有限有關(guān)。依據(jù)：患者不能說出高血壓、糖尿病的禁忌食物，不清楚降壓藥、降糖藥漏服后的處理方法，不會(huì)使用血糖儀、血壓計(jì)進(jìn)行自我監(jiān)測，對(duì)冠心病急性發(fā)作的急救措施不了解。（七）睡眠形態(tài)紊亂：睡眠不足與焦慮情緒、夜間胸悶不適、夜尿頻繁有關(guān)。依據(jù)：患者每日睡眠時(shí)長4-5小時(shí)，入睡困難（需30分鐘以上），夜間因胸悶、夜尿覺醒2-3次，白天疲倦乏力，注意力不集中。（八）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)與雙下肢水腫、雙足感覺減退（糖尿病周圍神經(jīng)病變）、活動(dòng)量減少有關(guān)。依據(jù)：患者雙下肢水腫，雙足背皮膚感覺減退，BMI超重（25.8kg/m2），活動(dòng)量減少，長期坐位或臥位易導(dǎo)致局部皮膚受壓，增加壓瘡及皮膚破損風(fēng)險(xiǎn)。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）總體目標(biāo)通過3個(gè)月的家庭病床護(hù)理，患者胸痛、水腫癥狀緩解，血壓、血糖控制在目標(biāo)范圍，焦慮情緒改善，掌握慢性病自我管理知識(shí)，睡眠恢復(fù)正常，無皮膚完整性受損事件發(fā)生，生活質(zhì)量提高。（二）分階段目標(biāo)短期目標(biāo)（1周內(nèi)）（1）疼痛：胸痛發(fā)作次數(shù)減少至1次/天以內(nèi)，持續(xù)時(shí)間縮短至1-2分鐘，NRS評(píng)分降至2分以下，患者能說出胸痛發(fā)作時(shí)的初步處理方法（休息、含服硝酸甘油）。（2）體液過多：雙下肢水腫減輕，脛前按壓回彈時(shí)間縮短至1-2秒，夜尿次數(shù)減少至2次/晚以內(nèi)，患者能配合記錄每日飲水量（1500-2000ml）。（3）血糖：空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在10.0mmol/L以下，無低血糖發(fā)作（血糖＞3.9mmol/L），患者漏服降糖藥次數(shù)為0。（4）血壓：血壓控制在150/90mmHg以下，患者能按時(shí)間服用降壓藥，漏服次數(shù)為0。（5）焦慮：SAS評(píng)分降至50分以下，患者能說出2種緩解焦慮的方法（深呼吸、聽音樂），睡眠時(shí)長增加至5-6小時(shí)/晚。（6）知識(shí)缺乏：能說出3種高血壓禁忌食物（咸菜、臘肉、香腸）、2種降糖藥服用時(shí)間（二甲雙胍早晚餐后、格列齊特早餐前30分鐘），能正確識(shí)別硝酸甘油藥物。（7）睡眠形態(tài)紊亂：入睡時(shí)間縮短至30分鐘以內(nèi)，夜間覺醒次數(shù)減少至1次，睡眠時(shí)長5-6小時(shí)/晚。（8）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：患者及家屬能說出3種預(yù)防皮膚破損的措施（定時(shí)翻身、溫水洗腳、穿軟襪），雙下肢皮膚無破損、紅腫。中期目標(biāo)（1個(gè)月內(nèi)）（1）疼痛：胸痛發(fā)作次數(shù)減少至1次/周以下，可耐受緩慢散步20-30分鐘無胸痛，NRS評(píng)分維持在1分以下，能獨(dú)立完成胸痛發(fā)作時(shí)的急救處理。（2）體液過多：雙下肢水腫基本消退（按壓回彈時(shí)間＜1秒），夜尿次數(shù)減少至1次/晚以內(nèi)，體重較初始下降2kg（從62kg降至60kg），能準(zhǔn)確記錄每日出入量。（3）血糖：空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血紅蛋白降至7.5%以下，能每日監(jiān)測4次血糖（空腹、三餐后2小時(shí)）并記錄。（4）血壓：血壓穩(wěn)定在140/90mmHg以下，能每日監(jiān)測2次血壓（晨起、服藥后2小時(shí)）并記錄，了解血壓異常時(shí)的處理方法。（5）焦慮：SAS評(píng)分降至40分以下，情緒穩(wěn)定，能主動(dòng)與護(hù)理人員、家屬交流病情，睡眠時(shí)長達(dá)到6-7小時(shí)/晚。（6）知識(shí)缺乏：能正確使用血糖儀、血壓計(jì)（測量誤差＜5%），說出冠心病急性發(fā)作的完整急救流程（休息、含服硝酸甘油、撥打120），能區(qū)分高GI（血糖生成指數(shù)）與低GI食物。（7）睡眠形態(tài)紊亂：睡眠時(shí)長6-7小時(shí)/晚，夜間無覺醒或僅覺醒1次，白天無疲倦感，精力基本恢復(fù)。（8）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：骶尾部、雙下肢皮膚完整，無壓紅、破損，能每日檢查雙足皮膚情況，掌握足部護(hù)理方法。長期目標(biāo)（3個(gè)月內(nèi)）（1）疼痛：胸痛基本不發(fā)作，可進(jìn)行日?；顒?dòng)（如買菜、做飯、散步30分鐘），無心肌缺血相關(guān)癥狀，能定期復(fù)查心電圖（每3個(gè)月1次）。（2）體液過多：無水腫復(fù)發(fā)，心臟超聲示左心室舒張功能改善（E/A比值＞0.9），體重穩(wěn)定在59-60kg，心功能維持在NYHAⅡ級(jí)（日常活動(dòng)無不適，劇烈活動(dòng)輕度受限）。（3）血糖：空腹血糖穩(wěn)定在6.1-7.0mmol/L，餐后2小時(shí)血糖穩(wěn)定在8.0mmol/L以下，糖化血紅蛋白降至7.0%以下，無低血糖、高血糖急癥發(fā)生。（4）血壓：血壓穩(wěn)定在130-140/80-90mmHg，藥物依從性達(dá)100%，能根據(jù)血壓變化調(diào)整生活方式（如情緒激動(dòng)時(shí)增加監(jiān)測頻率）。（5）焦慮：SAS評(píng)分降至30分以下（無焦慮），能積極面對(duì)疾病，參與社區(qū)老年慢性病交流活動(dòng)，睡眠形態(tài)完全正常（7-8小時(shí)/晚，入睡快，無覺醒）。（6）知識(shí)缺乏：患者及家屬能獨(dú)立制定1周糖尿病飲食計(jì)劃，正確處理藥物漏服情況（如漏服降壓藥，距下次服藥＞6小時(shí)補(bǔ)服，＜6小時(shí)跳過），能根據(jù)自我監(jiān)測數(shù)據(jù)調(diào)整飲食、活動(dòng)。（7）睡眠形態(tài)紊亂：睡眠質(zhì)量良好，白天精力充沛，無睡眠相關(guān)不適，能自主維持規(guī)律作息。（8）有皮膚完整性受損的風(fēng)險(xiǎn)：無皮膚破損、壓瘡發(fā)生，皮膚護(hù)理措施（翻身、清潔、滋潤）落實(shí)到位，能識(shí)別皮膚異常早期征象（如發(fā)紅、瘙癢）并處理。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）疼痛（胸痛）管理干預(yù)病情監(jiān)測與急救準(zhǔn)備每日上午9:00、下午16:00上門評(píng)估患者胸痛發(fā)作情況，記錄發(fā)作時(shí)間、誘因（如活動(dòng)量、情緒、飲食）、持續(xù)時(shí)間、疼痛性質(zhì)（悶痛、壓榨樣痛）、緩解方式及NRS評(píng)分，同步監(jiān)測心率、血壓變化。若胸痛持續(xù)超過15分鐘不緩解，伴大汗、呼吸困難，立即協(xié)助患者取坐位休息，舌下含服硝酸甘油0.5mg，同時(shí)撥打120急救電話，并聯(lián)系家屬告知情況，避免急性心肌梗死漏診。為患者準(zhǔn)備急救包，內(nèi)放硝酸甘油（有效期內(nèi)）、吸氧管（連接家用氧氣瓶，患者家中自備），告知家屬急救包存放位置（床頭抽屜）及使用方法。藥物干預(yù)與指導(dǎo)遵醫(yī)囑調(diào)整冠心病治療方案：在原有阿司匹林腸溶片100mgqd（晚餐后）基礎(chǔ)上，加用單硝酸異山梨酯緩釋片20mgbid（早晚餐后30分鐘服用），告知患者藥物作用機(jī)制（擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，增加心肌供血）及常見不良反應(yīng)（頭痛、面部潮紅、頭暈），若出現(xiàn)輕微頭痛（NRS評(píng)分1-2分）可繼續(xù)服藥，通常1-2周后耐受；若頭痛劇烈（NRS評(píng)分＞3分），及時(shí)聯(lián)系護(hù)理人員調(diào)整劑量（可減至10mgbid）。禁止患者服用可能加重心肌缺血的藥物（如非甾體抗炎藥布洛芬，可能影響血小板聚集功能，增加心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)），如需止痛，需在護(hù)理人員指導(dǎo)下使用對(duì)乙酰氨基酚。活動(dòng)與休息指導(dǎo)根據(jù)患者心功能情況制定階梯式活動(dòng)計(jì)劃：第1-3天：床上活動(dòng)，包括自主翻身（每2小時(shí)1次）、坐起（每次10-15分鐘，每日3次），避免長時(shí)間臥床導(dǎo)致血栓形成；第4-7天：床邊站立（每次5-10分鐘，每日3次）、室內(nèi)緩慢行走（每次10分鐘，每日2次），行走時(shí)需家屬或護(hù)理人員陪同，防止跌倒；第2-4周：逐漸增加室外散步時(shí)間至20分鐘/次，每日2次（上午10:00、下午15:00，避開高溫、寒冷時(shí)段）；1個(gè)月后：維持散步30分鐘/次，每日2次，可適當(dāng)增加輕度家務(wù)活動(dòng)（如擦桌子、洗碗），避免爬樓梯、快速行走、提重物（＞5kg）等增加心臟負(fù)荷的活動(dòng)?；顒?dòng)中若出現(xiàn)胸痛（NRS評(píng)分＞2分）、頭暈、心率＞100次/分，立即停止活動(dòng)，取坐位休息，必要時(shí)含服硝酸甘油，待癥狀緩解后再緩慢返回休息。情緒與飲食輔助干預(yù)指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，每日2次（上午8:00、晚上20:00），每次10-15分鐘：取舒適坐位，閉眼，緩慢深呼吸（吸氣4秒，屏息2秒，呼氣6秒），同時(shí)配合全身肌肉漸進(jìn)式放松（從腳部開始，依次收縮-放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、頭部肌肉，每個(gè)部位收縮5秒，放松10秒），緩解緊張情緒，減少心肌耗氧量。飲食上避免過飽（每餐七分飽），尤其是晚餐，防止餐后胃腸供血增加導(dǎo)致心肌供血相對(duì)不足，誘發(fā)胸痛；避免飲用濃茶、咖啡，防止心率加快、心肌耗氧增加。（二）體液過多（雙下肢水腫）干預(yù)液體出入量與體重監(jiān)測指導(dǎo)患者及家屬使用帶刻度的水杯（500ml/杯）記錄每日飲水量，控制在1500-2000ml/天（包括粥、湯、水果含水量），避免過量飲水加重水鈉潴留；使用帶刻度的尿壺收集尿液，記錄每日尿量（目標(biāo)1000-1500ml/天），若尿量＜800ml/天或＞2000ml/天，及時(shí)告知護(hù)理人員。每日晨起空腹、穿相同衣物（內(nèi)衣+薄外套）、使用同一臺(tái)體重秤測量體重，記錄變化，若1周內(nèi)體重增加＞2kg，提示水鈉潴留加重，需調(diào)整利尿劑用量。為患者制作“出入量與體重記錄冊”，每日由家屬協(xié)助記錄，護(hù)理人員每周上門核查1次，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確。利尿劑使用與電解質(zhì)監(jiān)測遵醫(yī)囑給予利尿劑治療：呋塞米片20mgqd（晨起7:00服用，避免夜間排尿頻繁影響睡眠）、螺內(nèi)酯片20mgqd（與呋塞米同服，預(yù)防低鉀血癥），告知患者利尿劑的作用（促進(jìn)體內(nèi)多余水分、鈉離子排出，減輕水腫）及注意事項(xiàng)：服藥后可能出現(xiàn)口渴、尿量增多，可適量飲水（每次50-100ml），避免一次性大量飲水；若出現(xiàn)乏力、腹脹、心慌（低鉀血癥表現(xiàn)），及時(shí)告知護(hù)理人員。每周上門采集靜脈血1次，監(jiān)測血鉀水平（正常3.5-5.5mmol/L），若血鉀＜3.5mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)充氯化鉀緩釋片0.5gbid（餐后服用，減少胃腸道刺激），同時(shí)指導(dǎo)患者食用含鉀豐富的食物（如香蕉、橙子、菠菜，每次香蕉半根或橙子1個(gè)，避免過量導(dǎo)致高鉀血癥）。體位與活動(dòng)干預(yù)指導(dǎo)患者休息時(shí)采取半臥位（床頭抬高30°-45°）或抬高雙下肢（墊軟枕，高度15-20cm，與心臟平齊），促進(jìn)下肢靜脈回流，減輕水腫；避免長時(shí)間站立（每次不超過30分鐘）或久坐（每坐30分鐘起身活動(dòng)5分鐘，如緩慢行走、踮腳尖），防止下肢靜脈壓力升高加重水腫。每日協(xié)助患者進(jìn)行雙下肢被動(dòng)活動(dòng)（若患者自主活動(dòng)困難），包括踝關(guān)節(jié)屈伸、旋轉(zhuǎn)（每次10分鐘，每日2次），促進(jìn)下肢血液循環(huán)，減少血栓形成風(fēng)險(xiǎn)；水腫減輕后，逐漸增加自主活動(dòng)量（如室內(nèi)行走），避免長期臥床導(dǎo)致肌肉萎縮。皮膚護(hù)理每日用溫水（37-40℃，用手背試溫，不燙為宜）清洗雙下肢，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清潔用品，清洗后用柔軟毛巾輕輕拍干（避免揉搓，防止皮膚破損），尤其注意皮膚褶皺處（如腳踝、小腿內(nèi)側(cè)）的清潔。清洗后在雙下肢涂抹溫和的潤膚露（如凡士林、嬰兒潤膚露），保持皮膚滋潤，防止干燥開裂；穿寬松、柔軟的棉質(zhì)襪子（避免過緊，襪口無彈性壓迫），鞋子選擇防滑、透氣的布鞋或運(yùn)動(dòng)鞋，避免赤腳行走，防止足部受傷。護(hù)理人員每次上門時(shí)檢查雙下肢皮膚情況，觀察水腫程度、皮膚顏色（有無發(fā)紅、發(fā)紫）、完整性（有無破損、滲液），若發(fā)現(xiàn)皮膚發(fā)紅，及時(shí)調(diào)整體位，增加翻身頻率，避免壓瘡形成。（三）血糖管理干預(yù)藥物調(diào)整與低血糖預(yù)防遵醫(yī)囑調(diào)整降糖方案：在原有二甲雙胍緩釋片0.5gbid（早晚餐后）基礎(chǔ)上，加用格列齊特緩釋片30mgqd（早餐前30分鐘服用），告知患者兩種藥物的作用：二甲雙胍減少肝臟葡萄糖輸出，格列齊特促進(jìn)胰島素分泌，共同降低血糖。重點(diǎn)講解低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)（心慌、手抖、出冷汗、饑餓感、頭暈）及急救措施：出現(xiàn)低血糖時(shí)，立即口服15g碳水化合物（如半杯果汁、2塊餅干、1勺蜂蜜），15分鐘后復(fù)測血糖，若仍＜3.9mmol/L，再次補(bǔ)充15g碳水化合物，直至血糖＞3.9mmol/L；若低血糖嚴(yán)重（如意識(shí)模糊、昏迷），立即撥打120，同時(shí)家屬可給予患者口服糖水（若能吞咽）或等待急救人員靜脈補(bǔ)充葡萄糖。為患者配備血糖儀（強(qiáng)生穩(wěn)捷血糖儀）、采血針、試紙，指導(dǎo)患者及家屬正確使用：采血前用75%酒精消毒指尖（從指根向指尖擠壓，避免用力揉搓），待酒精完全干燥后采血，棄去第一滴血，用第二滴血測量，測量后記錄血糖值及測量時(shí)間。告知患者藥物服用時(shí)間：格列齊特需早餐前30分鐘服用，不可餐后服用（影響藥效）；二甲雙胍需餐后服用（減少胃腸道刺激，如惡心、腹脹），不可空腹服用。為患者準(zhǔn)備“藥物提醒盒”（分早、中、晚三格），每晚協(xié)助患者將次日藥物放入對(duì)應(yīng)格子，設(shè)置手機(jī)鬧鐘（早餐前30分鐘、晚餐后）提醒服藥，避免漏服；護(hù)理人員每周上門檢查藥物剩余量，評(píng)估服藥依從性，若發(fā)現(xiàn)藥物剩余過多，及時(shí)詢問原因，加強(qiáng)用藥指導(dǎo)。飲食指導(dǎo)根據(jù)患者體重（初始62kg）、活動(dòng)量（輕度活動(dòng)）制定每日熱量攝入計(jì)劃：1800-2000kcal/天，其中碳水化合物占50%-55%（約225-275g/天），蛋白質(zhì)占15%-20%（約67.5-90g/天），脂肪占25%-30%（約50-67g/天）。具體食物分配：主食（碳水化合物）：選擇低GI食物，如雜糧粥（小米、燕麥、紅豆混合）、蕎麥面、全麥面包，避免白粥、白米飯、面條（高GI，升血糖快），每日主食總量控制在250g（生重），分配至三餐：早餐50g（如雜糧粥1小碗+全麥面包1片），午餐100g（如蕎麥面1小碗），晚餐75g（如小米粥1小碗+紅薯50g），加餐（上午10:00、下午15:00）各25g（如蘋果半個(gè)、無糖酸奶100ml）。蛋白質(zhì)：選擇優(yōu)質(zhì)蛋白，如雞蛋（1個(gè)/天，水煮或蒸蛋，避免油煎）、瘦肉（豬瘦肉、牛肉，50g/天，清蒸或炒）、魚類（鯽魚、鱸魚，50g/天，清蒸）、豆腐（100g/天，炒或燉）、牛奶（200ml/天，無糖純牛奶，早餐時(shí)飲用），避免肥肉、動(dòng)物內(nèi)臟（高膽固醇）。脂肪：選擇植物油（橄欖油、菜籽油），每日用量＜25g（約2.5湯匙），避免動(dòng)物油（豬油、黃油）、油炸食品（炸雞、油條）、糕點(diǎn)（蛋糕、餅干，高糖高脂）。蔬菜：選擇綠葉蔬菜（菠菜、芹菜、白菜）、瓜茄類（黃瓜、番茄、茄子），每日攝入量300-500g，烹飪方式以蒸、煮、炒為主，避免紅燒（加糖、油多）；水果選擇低GI水果（蘋果、梨、柚子），在兩餐之間食用，避免餐后立即食用（導(dǎo)致血糖升高），每日攝入量＜200g。指導(dǎo)家屬使用廚房秤稱量食物（如主食100g生重煮熟后約200g，瘦肉50g約手掌心大小），制作“一周飲食計(jì)劃表”，貼在廚房墻上，明確每餐食物種類及量；每周上門檢查飲食執(zhí)行情況，若發(fā)現(xiàn)家屬為患者準(zhǔn)備高糖食物（如糖水、甜點(diǎn)），及時(shí)溝通，強(qiáng)調(diào)飲食控制對(duì)血糖的影響，調(diào)整飲食計(jì)劃。運(yùn)動(dòng)干預(yù)結(jié)合患者心功能、血糖情況，制定低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)計(jì)劃：餐后1小時(shí)進(jìn)行，避免空腹運(yùn)動(dòng)（防止低血糖）、餐后立即運(yùn)動(dòng)（影響消化）。具體運(yùn)動(dòng)方式：第1-2周：室內(nèi)緩慢行走，每次10-15分鐘，每日2次（上午10:00、下午16:00），運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以患者無胸悶、頭暈為宜，心率控制在（220-年齡）×60%-70%（即（220-78）×60%-70%≈85-100次/分）。第3-4周：室外緩慢散步，每次20分鐘，每日2次，可在社區(qū)公園內(nèi)行走，家屬陪同，攜帶糖果或餅干，防止低血糖。1個(gè)月后：維持散步30分鐘/次，每日2次，可適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度（如加快步行速度），但仍以無不適為宜。運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血糖：運(yùn)動(dòng)前血糖＜5.6mmol/L，需先補(bǔ)充15g碳水化合物（如1片全麥面包）再運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)后30分鐘復(fù)測血糖，了解運(yùn)動(dòng)對(duì)血糖的影響，若血糖＜3.9mmol/L，及時(shí)補(bǔ)充碳水化合物。避免在惡劣天氣（高溫、寒冷、下雨）運(yùn)動(dòng)，運(yùn)動(dòng)時(shí)穿寬松衣物、舒適鞋子，隨身攜帶急救卡（注明姓名、年齡、疾病、家屬聯(lián)系方式、急救藥物），若運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)胸痛、頭暈、心慌，立即停止運(yùn)動(dòng)，休息片刻，必要時(shí)含服硝酸甘油或撥打120。血糖監(jiān)測與記錄指導(dǎo)患者每日監(jiān)測4次血糖：空腹（晨起未進(jìn)食、未服藥前）、早餐后2小時(shí)（從吃第一口飯開始計(jì)時(shí)）、午餐后2小時(shí)、晚餐后2小時(shí)，若出現(xiàn)低血糖癥狀（如心慌、手抖），隨時(shí)監(jiān)測。將血糖值記錄在“血糖監(jiān)測記錄本”中，包括日期、時(shí)間、血糖值、飲食情況（如早餐吃了1小碗雜糧粥+1個(gè)雞蛋）、運(yùn)動(dòng)情況（如上午散步15分鐘）、藥物服用情況（是否漏服），護(hù)理人員每周上門核查記錄，根據(jù)血糖變化調(diào)整護(hù)理計(jì)劃：若空腹血糖持續(xù)＞7.0mmol/L，調(diào)整晚餐飲食（減少主食量）或運(yùn)動(dòng)（增加餐后運(yùn)動(dòng)時(shí)間）；若餐后2小時(shí)血糖持續(xù)＞10.0mmol/L，調(diào)整當(dāng)餐主食量或增加餐前運(yùn)動(dòng)量。每月協(xié)助患者到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢測糖化血紅蛋白，評(píng)估近2-3個(gè)月血糖控制情況，若糖化血紅蛋白＞7.5%，及時(shí)與醫(yī)生溝通，調(diào)整降糖藥物劑量或方案。（四）血壓管理干預(yù)藥物指導(dǎo)與依從性提升遵醫(yī)囑調(diào)整降壓方案：在原有硝苯地平控釋片30mgqd（早餐后）基礎(chǔ)上，加用纈沙坦膠囊80mgqd（與硝苯地平同服），告知患者兩種藥物的作用：硝苯地平擴(kuò)張動(dòng)脈，纈沙坦擴(kuò)張動(dòng)靜脈，共同降低血壓，且纈沙坦可保護(hù)腎功能（患者輕度腎功能不全）。強(qiáng)調(diào)藥物需長期規(guī)律服用，不可自行停藥、減量（即使血壓正常，也需服藥維持，避免血壓反彈），若漏服藥物：硝苯地平控釋片：若距離下次服藥時(shí)間＞6小時(shí)，立即補(bǔ)服；若＜6小時(shí)，跳過漏服劑量，按原時(shí)間服用下次劑量，不可雙倍服用（防止血壓過低）。纈沙坦膠囊：漏服處理同硝苯地平控釋片。告知藥物常見不良反應(yīng)：硝苯地平可能引起腳踝水腫（若輕微水腫，可繼續(xù)服藥，避免長時(shí)間站立；若水腫嚴(yán)重，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整藥物）；纈沙坦可能引起頭暈（服藥后避免快速起身，防止體位性低血壓，如從坐位站起時(shí)，先坐30秒，再站立30秒，無頭暈再行走）。為患者制作“降壓藥服用卡片”，注明藥物名稱、劑量、服用時(shí)間、不良反應(yīng)，貼在床頭或藥物盒上，方便患者查看；家屬每日電話提醒患者服藥，護(hù)理人員每周上門檢查藥物剩余量，評(píng)估依從性，若發(fā)現(xiàn)漏服次數(shù)＞1次/周，加強(qiáng)提醒措施（如增加鬧鐘次數(shù)）。血壓監(jiān)測與異常處理指導(dǎo)患者及家屬使用電子血壓計(jì)（歐姆龍HEM-7136）測量血壓：測量前休息5-10分鐘，取坐位，背靠椅背，手臂自然放于桌面（與心臟同高），袖帶綁在肘橫紋上2-3cm，松緊度以能插入1指為宜，測量2次，間隔1分鐘，取平均值記錄。每日監(jiān)測2次血壓：晨起空腹、服藥后2小時(shí)，若血壓＞160/100mmHg或＜90/60mmHg，立即復(fù)測，仍異常則告知護(hù)理人員；若出現(xiàn)頭暈、頭痛、視物模糊（血壓過高或過低表現(xiàn)），隨時(shí)監(jiān)測。將血壓值記錄在“血壓監(jiān)測記錄本”中，包括日期、時(shí)間、血壓值、心率、測量時(shí)狀態(tài)（如是否情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)后），護(hù)理人員每周上門核查記錄，分析血壓變化趨勢：若晨起血壓持續(xù)＞150/90mmHg，調(diào)整夜間睡眠（如保證睡眠時(shí)長）或晨起服藥時(shí)間（提前30分鐘）；若服藥后2小時(shí)血壓持續(xù)＞140/90mmHg，與醫(yī)生溝通調(diào)整藥物劑量。生活方式干預(yù)（1）低鹽飲食：每日鹽攝入量＜5g（約1啤酒瓶蓋量，不含瓶蓋內(nèi)膠墊），避免腌制食品（咸菜、臘肉、咸魚）、加工食品（香腸、罐頭、方便面）、調(diào)味品（醬油、味精、雞精，10ml醬油約含1.6g鹽，需減少鹽用量），烹飪時(shí)使用限鹽勺，出鍋前放鹽（減少鹽的攝入）。指導(dǎo)患者食用新鮮蔬菜、水果（如芹菜、冬瓜、香蕉，芹菜有輔助降壓作用），避免辛辣刺激食物（如辣椒、花椒，可能引起血壓波動(dòng)）。（2）體重管理：通過飲食控制（減少主食、脂肪攝入）和運(yùn)動(dòng)（增加散步時(shí)間），目標(biāo)3個(gè)月內(nèi)體重從62kg降至59-60kg（BMI＜25kg/m2），每周體重下降0.5-1kg，避免快速減重（導(dǎo)致營養(yǎng)不良）。每日記錄體重，若1周內(nèi)體重?zé)o下降，調(diào)整飲食（如減少50g主食）或增加運(yùn)動(dòng)時(shí)間（如增加10分鐘散步）。（3）情緒管理：避免情緒激動(dòng)（如生氣、緊張、焦慮），情緒波動(dòng)時(shí)血壓易升高，指導(dǎo)患者通過聽輕音樂（如《茉莉花》《秋日私語》）、聊天、養(yǎng)花（患者喜歡養(yǎng)綠蘿）緩解情緒，每日聽音樂30分鐘，家屬多陪伴患者，減少孤獨(dú)感。（4）作息規(guī)律：每日固定時(shí)間起床（7:00）、睡覺（21:00），避免熬夜（熬夜導(dǎo)致血壓升高），中午午睡30分鐘（不宜過長，避免影響夜間睡眠），睡前1小時(shí)避免看電視、玩手機(jī)（藍(lán)光刺激影響入睡）。（五）焦慮情緒干預(yù)心理溝通與情感支持護(hù)理人員每次上門時(shí)預(yù)留20-30分鐘與患者溝通，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”模式：先傾聽患者的感受（如“您最近覺得哪里不舒服？有什么擔(dān)心的事情嗎？”），不打斷、不否定（避免說“你別瞎想”“這有什么好擔(dān)心的”），再表達(dá)共情（如“我理解您擔(dān)心病情加重給子女添麻煩，這種心情很正?！保?，最后引導(dǎo)患者積極看待病情（如“您目前血壓、血糖都在好轉(zhuǎn)，只要堅(jiān)持護(hù)理，肯定會(huì)越來越好”）。鼓勵(lì)患者表達(dá)內(nèi)心想法，若患者抱怨子女陪伴少，及時(shí)與子女溝通，反饋患者需求；若患者擔(dān)心并發(fā)癥，用通俗易懂的語言解釋病情（如“只要控制好血壓、血糖，冠心病就不容易加重，并發(fā)癥也會(huì)減少”），避免使用專業(yè)術(shù)語（如“心肌梗死”“糖尿病足”）引起恐慌。家屬參與與支持與患者子女進(jìn)行電話溝通（每月2次，每次30分鐘），告知焦慮情緒對(duì)病情的影響（如情緒緊張會(huì)導(dǎo)致血壓升高、血糖波動(dòng)，加重胸悶），強(qiáng)調(diào)家庭支持的重要性，協(xié)商制定探望計(jì)劃：從每周1次增加至每周2-3次（周二、周五晚上，周日下午），每次探望時(shí)間＞1小時(shí)，陪同患者散步、聊天、準(zhǔn)備飯菜，了解患者需求（如采購生活用品、陪同就醫(yī)）。指導(dǎo)子女與患者溝通技巧：多傾聽、多鼓勵(lì)，避免指責(zé)（如不說“你怎么又漏服藥了”，而說“我們一起想辦法記住服藥，比如用鬧鐘提醒”），每次探望時(shí)表揚(yáng)患者的進(jìn)步（如“您這次血糖控制得比上次好，真厲害”），增強(qiáng)患者信心。放松訓(xùn)練與興趣培養(yǎng)指導(dǎo)患者進(jìn)行深呼吸放松訓(xùn)練：每日2次（上午8:00、晚上20:30），每次10分鐘，取舒適坐位或臥位，閉眼，雙手放于腹部，緩慢吸氣（4秒，腹部鼓起），屏息（2秒），緩慢呼氣（6秒，腹部收縮），重復(fù)練習(xí)，護(hù)理人員每次上門時(shí)陪同患者練習(xí)1次，糾正錯(cuò)誤動(dòng)作（如呼吸過快、胸部起伏代替腹部起伏）。教會(huì)患者漸進(jìn)式肌肉放松訓(xùn)練：從腳部開始，依次收縮肌肉5秒，放松10秒，逐漸向上至頭部，每晚睡前進(jìn)行1次，幫助緩解緊張情緒，促進(jìn)睡眠。根據(jù)患者興趣（喜歡養(yǎng)花、聽?wèi)蚯?，鼓?lì)患者參與社區(qū)老年活動(dòng)：社區(qū)每周三上午有養(yǎng)花交流課，每周五下午有戲曲欣賞課，家屬陪同患者參加，擴(kuò)大社交圈，減少孤獨(dú)感；護(hù)理人員每周詢問活動(dòng)參與情況，分享患者的收獲（如“您今天在養(yǎng)花課上學(xué)到了什么新方法？”），增強(qiáng)患者參與積極性。（六）睡眠形態(tài)紊亂干預(yù)睡眠環(huán)境優(yōu)化指導(dǎo)患者調(diào)整臥室環(huán)境：保持臥室安靜（避免噪音，如關(guān)閉電視、手機(jī)調(diào)至靜音，若社區(qū)噪音大，使用耳塞）、光線柔和（睡前關(guān)閉大燈，使用小夜燈，亮度以能看清路為宜）、溫度適宜（22-24℃，夏季使用空調(diào)，避免直吹；冬季使用暖氣，避免過熱）、濕度適中（50%-60%，干燥時(shí)使用加濕器，避免濕度過高導(dǎo)致胸悶）。選擇舒適的睡眠用品：床墊硬度適中（避免過軟，導(dǎo)致脊柱變形；過硬，壓迫皮膚），枕頭高度10-15cm（與肩膀同寬，避免過高導(dǎo)致頸部不適），被子選擇棉質(zhì)、輕薄型（避免過厚導(dǎo)致出汗、悶熱），床單、枕套每周清洗1次，保持清潔。作息規(guī)律與睡前護(hù)理指導(dǎo)患者建立規(guī)律作息：每日固定7:00