老年缺鐵性貧血慢性疾病相關個案護理一、案例背景與評估（一）一般資料患者姓名：張桂英，性別：女，年齡：75歲，民族：漢族，婚姻狀況：喪偶，文化程度：小學，職業(yè)：退休工人。入院時間：2025年3月10日，入院科室：老年病科，住院號：LN2025031008。主訴：頭暈、乏力3個月，加重伴活動后心悸1周。（二）主訴與現病史患者3個月前無明顯誘因出現頭暈、乏力，活動后癥狀稍加重，休息后可緩解，未引起重視。1個月前上述癥狀逐漸明顯，伴食欲減退，每日進食量較前減少約1/3，偶有惡心，無嘔吐。1周前頭暈、乏力癥狀進一步加重，行走約50米即出現心悸、氣短，需停下休息，夜間睡眠質量下降，易醒，多夢。為求進一步診治來我院就診，門診查血常規(guī)示：Hb65g/L，RBC2.8×1012/L，HCT22%，MCV78fl，MCH23pg，MCHC290g/L，門診以“缺鐵性貧血”收入院?；颊咦园l(fā)病以來，精神狀態(tài)差，食欲減退，睡眠欠佳，大小便正常，體重近3個月下降約4kg。（三）既往史既往有“高血壓病”病史10年，最高血壓160/95mmHg，長期規(guī)律服用“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制在130-140/80-85mmHg?！?型糖尿病”病史8年，長期口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L?！肮谛牟》€(wěn)定型心絞痛”病史5年，平時偶有胸悶，未規(guī)律服藥。否認慢性肝病、腎病病史。否認結核、肝炎等傳染病史。10年前曾行“膽囊切除術”，否認其他手術史及輸血史。否認食物、藥物過敏史。（四）身體評估T36.5℃，P98次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，身高155cm，體重42kg，BMI17.6kg/m2。發(fā)育正常，營養(yǎng)差，神志清楚，精神萎靡，慢性病容，面色、瞼結膜、甲床蒼白，皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點，毛發(fā)干枯、易脫落。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形，眼瞼無水腫，結膜蒼白，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，無畸形，雙側呼吸動度一致，雙肺叩診清音，聽診呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率98次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，約4次/分。脊柱四肢無畸形，關節(jié)無紅腫，活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射未引出。（五）輔助檢查1.血常規(guī)（2025-03-10門診）：白細胞計數5.2×10?/L，中性粒細胞比例65%，淋巴細胞比例30%，單核細胞比例4%，嗜酸性粒細胞比例1%，紅細胞計數2.8×1012/L，血紅蛋白65g/L，紅細胞壓積22%，平均紅細胞體積78fl（正常參考值80-100fl），平均紅細胞血紅蛋白量23pg（正常參考值27-34pg），平均紅細胞血紅蛋白濃度290g/L（正常參考值320-360g/L），血小板計數250×10?/L，網織紅細胞計數1.2%。2.血清鐵代謝指標（2025-03-11住院）：血清鐵5.8μmol/L（正常參考值9-30μmol/L），總鐵結合力75μmol/L（正常參考值40-75μmol/L），轉鐵蛋白飽和度7.7%（正常參考值20%-55%），血清鐵蛋白8μg/L（正常參考值12-150μg/L）。3.骨髓穿刺檢查（2025-03-12）：骨髓增生活躍，粒系占45%，紅系占40%，粒紅比例1.12:1；紅系增生明顯活躍，以中、晚幼紅細胞為主，幼紅細胞體積小，胞漿少，染色偏藍，核染色質致密；粒系、巨核系無明顯異常；細胞外鐵陰性，細胞內鐵減少（鐵粒幼紅細胞占10%）。4.生化檢查（2025-03-11住院）：谷丙轉氨酶25U/L，谷草轉氨酶28U/L，總膽紅素15μmol/L，直接膽紅素5μmol/L，總蛋白60g/L，白蛋白32g/L，球蛋白28g/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖6.8mmol/L，糖化血紅蛋白6.5%，總膽固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，鉀3.8mmol/L，鈉135mmol/L，氯98mmol/L，鈣2.1mmol/L。5.糞便常規(guī)+潛血（2025-03-11住院）：外觀黃色軟便，鏡檢未見紅細胞、白細胞，潛血試驗陽性（+）。6.胃鏡檢查（2025-03-14）：胃黏膜充血、水腫，胃竇部可見散在糜爛灶，取活檢3塊，病理回報：慢性非萎縮性胃炎伴糜爛。7.心電圖（2025-03-10住院）：竇性心律，心率98次/分，大致正常心電圖。8.胸部X線片（2025-03-10住院）：雙肺紋理清晰，心影大小形態(tài)正常，膈面光滑，肋膈角銳利。（六）心理社會評估患者喪偶獨居，育有1子1女，子女均在外地工作，平時由社區(qū)志愿者定期幫扶。患者性格內向，對疾病認知不足，擔心病情嚴重影響生活質量，害怕給子女添麻煩，表現出焦慮、情緒低落。經濟狀況一般，醫(yī)保類型為城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，對治療費用有一定擔憂。二、護理問題與診斷（一）營養(yǎng)失調：低于機體需要量與鐵攝入不足、慢性失血（胃黏膜糜爛出血）有關診斷依據：患者Hb65g/L，血清鐵5.8μmol/L，血清鐵蛋白8μg/L，BMI17.6kg/m2，食欲減退，近3個月體重下降4kg，糞便潛血試驗陽性（+）。（二）活動無耐力與貧血導致組織缺氧有關診斷依據：患者頭暈、乏力3個月，加重伴活動后心悸1周，行走50米即出現心悸、氣短，心率98次/分，精神萎靡。（三）有受傷的危險與頭暈、乏力導致跌倒有關診斷依據：患者存在頭暈癥狀，站立及行走時易出現乏力，平衡能力可能下降。（四）焦慮與疾病認知不足、擔心預后及給子女添麻煩有關診斷依據：患者性格內向，情緒低落，主動訴說擔心病情，害怕成為子女負擔。（五）知識缺乏：缺乏缺鐵性貧血的病因、飲食及用藥相關知識診斷依據：患者對自身貧血原因不清楚，未采取有效的飲食補鐵措施，對鐵劑服用方法及注意事項不了解。（六）潛在并發(fā)癥：貧血性心臟病、低血糖反應、藥物不良反應（鐵劑過敏、胃腸道反應）診斷依據：患者長期貧血，心率偏快；有2型糖尿病病史，口服二甲雙胍易出現低血糖；首次使用鐵劑治療，可能發(fā)生過敏或胃腸道反應。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1-2周）1.患者能敘述頭暈、乏力癥狀減輕的方法，活動耐力逐漸提升，行走100米無明顯心悸、氣短。2.患者每日鐵攝入量達到15-20mg，食欲改善，進食量較入院時增加20%，體重無進一步下降。3.患者住院期間無跌倒、受傷等意外事件發(fā)生。4.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情，情緒穩(wěn)定。5.患者及家屬掌握缺鐵性貧血的病因、飲食及鐵劑用藥相關知識，能正確復述鐵劑服用方法及注意事項。6.患者未發(fā)生貧血性心臟病、低血糖反應及鐵劑相關不良反應，或出現后能及時發(fā)現并處理。（二）長期目標（出院后3-6個月）1.患者貧血糾正，Hb恢復至110g/L以上，血清鐵、鐵蛋白水平恢復正常。2.患者營養(yǎng)狀況改善，BMI達到18.5kg/m2以上，體重穩(wěn)定在45kg左右。3.患者能獨立完成日?；顒?，無頭暈、乏力、心悸等癥狀。4.患者胃黏膜糜爛愈合，糞便潛血試驗轉為陰性，無慢性失血情況。5.患者及家屬能長期堅持健康的飲食方式和正確的用藥方法，定期復查相關指標，疾病復發(fā)率低。四、護理過程與干預措施（一）營養(yǎng)失調的護理干預1.飲食護理：根據患者口味及病情制定個性化飲食計劃。指導患者攝入富含鐵的食物，如動物肝臟（豬肝、雞肝）每周1-2次，每次50g左右；動物血（鴨血、豬血）每周2-3次，每次100g；瘦肉（牛肉、豬肉）每日100g；蛋黃每日1個。同時攝入富含維生素C的食物，如新鮮蔬菜（菠菜、西蘭花、青椒）、水果（橙子、獼猴桃、草莓），每日維生素C攝入量不少于100mg，以促進鐵的吸收。避免食用濃茶、咖啡、牛奶等影響鐵吸收的食物，濃茶、咖啡與含鐵食物間隔至少2小時，牛奶與鐵劑間隔1-2小時?；颊呤秤麥p退，可采用少量多餐的方式，每日5-6餐，每餐量適中，食物制作細軟易消化，如肉末粥、蛋羹、蔬菜泥等。每周監(jiān)測體重1次，記錄飲食攝入量，根據患者進食情況及時調整飲食計劃。2.用藥護理：遵醫(yī)囑給予口服鐵劑和胃黏膜保護劑治療?？诜F劑選用琥珀酸亞鐵片，初始劑量0.1gtid，餐后服用，以減少胃腸道刺激。向患者及家屬詳細講解鐵劑服用方法：用溫水送服，避免與濃茶、咖啡同服；服用鐵劑期間大便顏色會變?yōu)楹谏?，屬正?，F象，無需緊張；若出現惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應，及時告知醫(yī)護人員，可調整劑量或更換劑型。同時給予硫糖鋁混懸液10mltid，餐前半小時服用，保護胃黏膜，促進糜爛灶愈合。定期復查血常規(guī)、血清鐵代謝指標，評估鐵劑治療效果，根據結果調整用藥劑量?；颊咦≡浩陂g出現輕度惡心，調整為餐后1小時服用鐵劑后癥狀緩解。3.出血護理：密切觀察患者糞便顏色、性狀，定期復查糞便潛血試驗。指導患者避免食用粗糙、堅硬、刺激性食物，如堅果、辣椒、油炸食品等，防止胃黏膜損傷加重出血。監(jiān)測患者血壓、心率變化，觀察有無頭暈、心慌、出冷汗等失血癥狀，若糞便潛血試驗轉為強陽性或出現黑便、嘔血，及時報告醫(yī)生處理。（二）活動無耐力的護理干預1.活動能力評估：入院后每日評估患者活動耐力，采用6分鐘步行試驗和Borg疲勞量表進行評估，記錄患者活動后的心率、呼吸、癥狀變化。初始評估患者6分鐘步行距離為150米，Borg疲勞量表評分7分（重度疲勞）。2.制定活動計劃：根據評估結果制定循序漸進的活動計劃。臥床休息期間，指導患者進行床上翻身、四肢屈伸運動，每日3次，每次10-15分鐘。病情穩(wěn)定后，協助患者床邊坐起，每次5-10分鐘，每日2-3次；適應后逐漸增加至床邊站立、原地踏步，每次10-15分鐘，每日2-3次；再過渡到室內行走，初始每次50米，每日2次，根據患者耐受情況逐漸增加距離和次數，目標為出院前能獨立行走200米無明顯不適。3.生活護理：協助患者完成日常生活活動，如洗漱、進食、穿衣等，避免患者過度勞累。將常用物品放置在患者易取處，減少患者活動量?；颊咂鸫矔r遵循“三部曲”：先平臥30秒，再坐起30秒，最后站立30秒，無頭暈不適后再行走，防止體位性低血壓。4.氧療護理：患者活動后出現心悸、氣短時，給予鼻導管吸氧，氧流量2-3L/min，待癥狀緩解后停止吸氧。監(jiān)測血氧飽和度，維持在95%以上。（三）有受傷危險的護理干預1.環(huán)境安全管理：保持病房環(huán)境整潔、光線充足，地面干燥無積水，走廊及衛(wèi)生間安裝扶手，病房內無障礙物。床欄拉起，防止患者墜床。呼叫器放置在患者隨手可及處，告知患者有需求及時呼叫醫(yī)護人員。2.安全指導：向患者及家屬講解跌倒的危險因素和預防措施，指導患者改變體位時動作緩慢，避免突然站立?；颊咝凶邥r需有人陪伴，必要時使用助行器。穿著防滑鞋，衣褲不宜過長，避免絆倒。3.加強巡視：每1-2小時巡視患者一次，觀察患者意識狀態(tài)、活動情況，及時發(fā)現安全隱患并處理。夜間增加巡視次數，尤其是患者起夜時，給予協助。（四）焦慮的護理干預1.溝通交流：每日與患者進行至少30分鐘的溝通，耐心傾聽患者的訴說，了解其內心感受和擔憂。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的病因、治療方案和預后，告知患者缺鐵性貧血是可治愈的疾病，消除其對病情的恐懼。2.心理疏導：鼓勵患者表達自己的情緒，給予情感支持和安慰。引導患者采用積極的應對方式，如聽輕音樂、看報紙、與病友交流等，轉移注意力，緩解焦慮情緒。3.家庭支持：主動與患者子女電話溝通，告知患者病情和治療情況，鼓勵子女多關心患者，通過視頻通話等方式與患者交流，讓患者感受到家庭的溫暖和支持，減輕其心理負擔。（五）知識缺乏的護理干預1.疾病知識宣教：采用口頭講解、發(fā)放健康宣教手冊、圖片展示等方式，向患者及家屬介紹缺鐵性貧血的病因（如慢性失血、鐵攝入不足）、臨床表現、診斷方法和治療原則。結合患者的具體病情，說明其貧血與胃黏膜糜爛出血及食欲減退有關，強調治療原發(fā)病和補充鐵劑的重要性。2.飲食知識指導：通過飲食示范、食物圖片等方式，指導患者識別富含鐵和維生素C的食物，掌握食物的合理搭配和食用方法。告知患者避免食用影響鐵吸收的食物及注意事項，制定家庭飲食計劃，確保出院后能長期堅持。3.用藥知識指導：詳細講解鐵劑、胃黏膜保護劑、降壓藥、降糖藥的作用、用法、劑量、療程及不良反應。指導患者按時按量服藥，不可自行增減劑量或停藥。告知患者定期復查的重要性，如血常規(guī)、血清鐵代謝指標、血糖、血壓等，以便醫(yī)生調整治療方案。（六）潛在并發(fā)癥的護理干預1.貧血性心臟病的預防與護理：密切監(jiān)測患者心率、心律、血壓變化，每日測量3次，記錄心電圖變化。觀察患者有無胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，若出現心率持續(xù)增快（超過100次/分）、心律失?；蛐牧λソ弑憩F，及時報告醫(yī)生處理。遵醫(yī)囑糾正貧血，改善心肌供氧，避免加重心臟負擔。2.低血糖反應的預防與護理：患者有2型糖尿病病史，口服二甲雙胍治療，指導患者按時進餐，避免空腹活動。監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，每日2次，血糖低于3.9mmol/L時，及時給予含糖食物（如餅干、糖果）或靜脈注射50%葡萄糖注射液。告知患者低血糖的癥狀（如頭暈、心慌、出冷汗、饑餓感），出現時及時告知醫(yī)護人員。3.藥物不良反應的觀察與護理：密切觀察患者服用鐵劑后的反應，如有無皮疹、瘙癢等過敏癥狀，有無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等胃腸道反應。若出現過敏反應，立即停藥并給予抗過敏治療；胃腸道反應明顯時，調整服藥時間或劑量。觀察胃黏膜保護劑的療效及不良反應，如有無便秘、口干等，及時調整用藥。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.個性化護理方案：針對患者老年、獨居、合并多種慢性病的特點，制定了涵蓋飲食、活動、心理、用藥等多方面的個性化護理方案，體現了整體護理的理念。例如，在飲食護理中，考慮到患者食欲減退和消化功能差的情況，采用少量多餐、食物細軟易消化的方式，提高了患者的飲食依從性。2.循序漸進的活動指導：根據患者活動耐力的評估結果，制定了從床上活動到室內行走的循序漸進的活動計劃，既保證了患者的活動量，又避免了過度勞累導致病情加重，有效提升了患者的活動耐力。3.多維度的心理干預：通過與患者溝通交流、心理疏導及爭取家庭支持等多維度的心理干預措施，有效緩解了患者的焦慮情緒，提高了患者的治療信心和依從性。（二）存在不足1.健康教育深度不夠：雖然對患者及家屬進行了疾病、飲食、用藥等知識的宣教，但在宣教方式的多樣性和內容的深度上還有待加強。例如，對于鐵劑與其他藥物的相互作用、長期補鐵的注意事項等內容講解不夠詳細，患者及家屬的理解和掌握程度有待提高。2.出院隨訪機制不完善：患者獨居，出院后缺乏有效的監(jiān)督和指導，雖然制定了出院健康指導計劃，但未建立完善的出院隨訪機制，無法及時了