老年糖尿病足合并周圍神經(jīng)病變個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，男性，78歲，漢族，已婚，退休工人，因“發(fā)現(xiàn)血糖升高20年，左足破潰伴疼痛1周”于2025年3月10日收入我院內(nèi)分泌科?；颊?0年前體檢時發(fā)現(xiàn)空腹血糖8.2mmol/L，診斷為“2型糖尿病”，初始口服“二甲雙胍片0.5gtid”降糖治療，血糖控制情況不詳。10年前因血糖控制不佳（空腹血糖波動于9-11mmol/L），改為“胰島素注射液（諾和靈30R）早18U、晚16U皮下注射”，期間未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食、運動控制不嚴格。1周前無明顯誘因出現(xiàn)左足第3趾內(nèi)側皮膚破潰，伴輕度疼痛，自行涂抹“紅霉素軟膏”后癥狀無緩解，創(chuàng)面逐漸擴大，疼痛加劇，夜間明顯，遂來我院就診。門診查隨機血糖15.3mmol/L，左足X線片示：左足第3趾骨骨質未見明顯異常，軟組織腫脹。為進一步治療收入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?5年，最高血壓160/95mmHg，長期口服“硝苯地平緩釋片20mgbid”，血壓控制于130-140/80-85mmHg。否認冠心病、腦血管疾病史，否認藥物過敏史。吸煙史40年，每日10支，已戒煙5年；飲酒史30年，每日飲白酒約2兩，已戒酒10年。育有1子1女，均體健，家庭關系和睦，經(jīng)濟條件尚可，能承擔醫(yī)療費用。（二）入院體格檢查T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/82mmHg，身高165cm，體重62kg，BMI22.8kg/m2。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自主體位，查體合作。全身皮膚黏膜無黃染、皮疹及出血點。淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱五官無畸形，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏。耳鼻咽喉未見異常。頸軟，無抵抗，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心尖搏動位于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)0.5cm，未觸及震顫，心界不大，心率82次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。脊柱四肢無畸形，活動自如。專科檢查：雙足皮溫降低，左足明顯。左足第3趾內(nèi)側可見一2.0cm×1.5cm潰瘍創(chuàng)面，創(chuàng)面基底呈灰白色，有少量淡黃色滲出液，無明顯異味，創(chuàng)面邊緣皮膚紅腫，觸痛（+）。左足背動脈搏動減弱，右足背動脈搏動尚可。雙側踝反射消失，雙側膝反射減弱。10g尼龍絲試驗：雙側足底及足背感覺減退，左足明顯；音叉振動覺：雙側足趾振動覺消失；溫度覺：雙側足背溫度覺減退。（三）輔助檢查1.實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞計數(shù)7.8×10?/L，中性粒細胞百分比65.2%，血紅蛋白125g/L，血小板計數(shù)230×10?/L。尿常規(guī)：尿糖（++），尿蛋白（±），酮體（-）。空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%。肝腎功能：谷丙轉氨酶35U/L，谷草轉氨酶32U/L，總膽紅素18.5μmol/L，直接膽紅素6.2μmol/L，尿素氮6.5mmol/L，肌酐88μmol/L，尿酸340μmol/L。電解質：血鉀3.8mmol/L，血鈉138mmol/L，血氯102mmol/L，血鈣2.2mmol/L。血脂：總膽固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.4mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇1.0mmol/L。C反應蛋白12.5mg/L，血沉25mm/h。2.影像學檢查：左足X線片：左足第3趾骨骨質未見明顯骨質破壞，周圍軟組織腫脹。下肢血管彩色多普勒超聲：雙側股動脈、腘動脈內(nèi)膜增厚，毛糙，可見散在細小斑塊形成；左足背動脈血流速度減慢，阻力指數(shù)增高；右足背動脈血流尚可。3.神經(jīng)電生理檢查：肌電圖示：雙側腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)運動傳導速度減慢（左側腓總神經(jīng)運動傳導速度38m/s，右側40m/s；左側脛神經(jīng)運動傳導速度42m/s，右側43m/s），感覺傳導速度明顯減慢（左側腓腸神經(jīng)感覺傳導速度32m/s，右側33m/s），提示雙側下肢周圍神經(jīng)病變。（四）入院診斷1.2型糖尿??；2.糖尿病足（Wagner分級2級）；3.糖尿病周圍神經(jīng)病變；4.高血壓病2級（很高危組）；5.血脂異常。二、護理問題與診斷（一）皮膚完整性受損與糖尿病足潰瘍形成有關?；颊咦笞愕?趾內(nèi)側存在2.0cm×1.5cm潰瘍創(chuàng)面，基底灰白色，有少量滲出，邊緣紅腫，觸痛陽性，皮膚完整性遭到破壞，若護理不當，易導致創(chuàng)面感染加重，甚至引發(fā)骨髓炎等嚴重并發(fā)癥。（二）感覺紊亂與糖尿病周圍神經(jīng)病變導致感覺神經(jīng)受損有關。患者雙側踝反射消失，膝反射減弱，10g尼龍絲試驗雙側足底及足背感覺減退，音叉振動覺雙側足趾消失，溫度覺雙側足背減退，存在觸覺、振動覺、溫度覺等感覺障礙，易導致患者對足部損傷感知不敏感，增加足部受傷風險。（三）疼痛與糖尿病足潰瘍及周圍神經(jīng)病變有關?；颊咦笞銤兲幇樘弁?，夜間明顯，疼痛評分（NRS）為6分，疼痛不僅影響患者的睡眠質量，還會導致患者情緒焦慮，降低生活舒適度。（四）血糖過高與胰島素劑量不足、飲食控制不佳、缺乏運動等因素有關?；颊呷朐簳r空腹血糖9.8mmol/L，餐后2小時血糖14.5mmol/L，糖化血紅蛋白8.7%，血糖控制未達標，高血糖狀態(tài)會影響創(chuàng)面愈合，加重神經(jīng)病變，增加感染風險。（五）有感染的風險與皮膚完整性受損、血糖控制不佳、機體抵抗力下降有關?；颊咦笞愦嬖跐儎?chuàng)面，血糖水平較高，白細胞計數(shù)及C反應蛋白雖在正常范圍上限，但仍有感染的潛在風險，若創(chuàng)面護理不當，細菌易侵入引起局部或全身感染。（六）知識缺乏與患者及家屬對糖尿病足的預防、護理知識及糖尿病自我管理知識了解不足有關?；颊呋疾?0年，未規(guī)律監(jiān)測血糖，飲食、運動控制不嚴格，對足部護理的重要性認識不夠，導致出現(xiàn)糖尿病足潰瘍后才就診，缺乏糖尿病足預防及自我護理的相關知識。（七）焦慮與疾病預后不確定、足部疼痛影響睡眠及生活質量有關?；颊咭蜃悴繚兲弁床贿m，擔心創(chuàng)面難以愈合，可能導致截肢等嚴重后果，表現(xiàn)出精神欠佳、情緒焦慮，對治療和康復缺乏信心。三、護理計劃與目標（一）短期護理目標（入院1-7天）1.患者左足潰瘍創(chuàng)面滲出減少，邊緣紅腫減輕，無感染跡象。2.患者足部疼痛癥狀緩解，NRS評分降至3分以下，睡眠質量改善。3.患者血糖得到初步控制，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小時血糖控制在10.0mmol/L以下。4.患者及家屬掌握糖尿病足創(chuàng)面的基本護理方法及足部保護知識。5.患者焦慮情緒有所緩解，能積極配合治療和護理。（二）長期護理目標（入院8-28天，出院后）1.患者左足潰瘍創(chuàng)面逐漸愈合，皮膚完整性恢復。2.患者下肢周圍神經(jīng)病變癥狀得到改善，感覺功能有所恢復。3.患者血糖長期穩(wěn)定在目標范圍，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下。4.患者及家屬熟練掌握糖尿病自我管理知識和技能，包括飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射等。5.患者無糖尿病足復發(fā)及其他并發(fā)癥發(fā)生，生活質量提高。（三）護理計劃要點1.創(chuàng)面護理：根據(jù)創(chuàng)面情況選擇合適的敷料，保持創(chuàng)面清潔干燥，促進創(chuàng)面愈合。2.疼痛護理：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，緩解患者疼痛。3.血糖管理：遵醫(yī)囑調整胰島素劑量，加強血糖監(jiān)測，指導患者合理飲食和適當運動，控制血糖水平。4.感染預防：嚴格執(zhí)行無菌操作，觀察創(chuàng)面及全身感染跡象，及時發(fā)現(xiàn)并處理感染。5.神經(jīng)病變護理：加強足部感覺功能評估，指導患者足部保護，預防足部損傷。6.健康教育：針對患者及家屬開展糖尿病及糖尿病足相關知識培訓，提高其自我管理能力。7.心理護理：與患者及家屬溝通交流，給予心理支持，緩解焦慮情緒。四、護理過程與干預措施（一）創(chuàng)面護理1.創(chuàng)面評估：每日采用創(chuàng)面評估量表（如PUSH評分）對左足潰瘍創(chuàng)面進行評估，記錄創(chuàng)面大小、深度、基底情況、滲出液量及性質、邊緣情況等。入院時PUSH評分為8分（創(chuàng)面大小2分，滲出量3分，組織類型3分）。2.創(chuàng)面清潔與換藥：每日用生理鹽水徹底沖洗創(chuàng)面，去除創(chuàng)面表面的壞死組織及滲出液，然后用碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚。根據(jù)創(chuàng)面情況選擇敷料，入院初期創(chuàng)面有少量淡黃色滲出，給予水膠體敷料覆蓋，該敷料能保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境，促進肉芽組織生長，吸收滲出液。換藥時嚴格執(zhí)行無菌操作，動作輕柔，避免損傷創(chuàng)面新生組織。換藥頻率根據(jù)滲出情況而定，初期每日換藥1次，滲出減少后每2-3天換藥1次。3.患肢護理：指導患者抬高患肢，高于心臟水平15-20cm，促進下肢靜脈回流，減輕足部腫脹。避免左足負重，必要時使用輪椅或助行器，防止創(chuàng)面受壓加重損傷。每日觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，包括皮溫、足背動脈搏動、甲床顏色等，若出現(xiàn)皮溫降低、動脈搏動減弱、甲床蒼白或發(fā)紺等情況，及時報告醫(yī)生處理。4.創(chuàng)面愈合觀察：經(jīng)過7天的護理，患者左足潰瘍創(chuàng)面滲出明顯減少，邊緣紅腫消退，基底可見新鮮肉芽組織生長，PUSH評分降至4分。繼續(xù)給予水膠體敷料換藥，創(chuàng)面逐漸縮小，入院第14天創(chuàng)面縮小至1.0cm×0.8cm，第21天創(chuàng)面基本愈合，僅遺留少量色素沉著。（二）疼痛護理1.疼痛評估：采用數(shù)字疼痛評分法（NRS）每日評估患者疼痛程度，記錄疼痛發(fā)生時間、部位、性質、持續(xù)時間及緩解因素。入院時患者NRS評分為6分，夜間疼痛明顯，影響睡眠。2.藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑給予加巴噴丁膠囊0.3gtid口服，用于緩解糖尿病周圍神經(jīng)病變引起的神經(jīng)痛；疼痛明顯時臨時給予布洛芬緩釋膠囊0.3g口服。用藥后觀察患者疼痛緩解情況及藥物不良反應，如頭暈、嗜睡、胃腸道不適等?；颊叻眉影蛧姸『蟮?天，NRS評分降至4分，夜間睡眠改善，未出現(xiàn)明顯藥物不良反應。3.非藥物鎮(zhèn)痛：指導患者采用放松療法，如深呼吸、聽輕音樂、漸進式肌肉放松等，轉移注意力，緩解疼痛。保持病室環(huán)境安靜舒適，溫度適宜，減少外界刺激。夜間給予患者柔軟的枕頭，適當調整體位，減輕足部受壓，緩解疼痛。經(jīng)過護理，患者入院第5天NRS評分降至2分，夜間睡眠良好，未再使用臨時鎮(zhèn)痛藥物。（三）血糖管理1.血糖監(jiān)測：入院初期每日監(jiān)測空腹血糖、三餐后2小時血糖及睡前血糖，共7次/天；血糖穩(wěn)定后改為每日監(jiān)測空腹、早餐后2小時及睡前血糖，共3次/天。記錄血糖監(jiān)測結果，及時向醫(yī)生反饋，為調整治療方案提供依據(jù)?；颊呷朐旱?天血糖監(jiān)測結果：空腹9.8mmol/L，早餐后2小時14.5mmol/L，午餐后2小時13.2mmol/L，晚餐后2小時12.8mmol/L，睡前10.5mmol/L。2.胰島素治療護理：遵醫(yī)囑調整胰島素劑量，將諾和靈30R調整為早22U、晚20U皮下注射，注射部位選擇腹部、上臂外側、大腿外側等輪換注射，每次注射間距至少2cm，避免在同一部位反復注射導致皮下脂肪增生。指導患者及家屬正確掌握胰島素注射方法、注射部位輪換、胰島素保存方法及注射器的處理等。告知患者注射胰島素后按時進餐，防止低血糖發(fā)生。3.飲食指導：根據(jù)患者體重、活動量及血糖水平，由營養(yǎng)師制定個性化飲食計劃。每日總熱量控制在1800kcal左右，碳水化合物占50%-55%，蛋白質占15%-20%，脂肪占25%-30%。主食選擇粗糧為主，如燕麥、糙米、全麥面包等，避免精制米面；蛋白質選擇優(yōu)質蛋白，如魚、蝦、瘦肉、蛋、奶等；脂肪以不飽和脂肪酸為主，如橄欖油、菜籽油等，避免動物脂肪及油炸食品。少食多餐，每日5-6餐，定時定量，避免暴飲暴食。告知患者避免食用高糖、高鹽、高脂食物，戒煙戒酒?；颊呒凹覍倌芊e極配合飲食計劃，學會食物交換份法，合理安排膳食。4.運動指導：根據(jù)患者病情及身體狀況，指導患者進行適當?shù)倪\動。急性期（入院1-7天）因足部潰瘍未愈合，指導患者臥床休息，進行床上踝泵運動，每次10-15分鐘，每日3次，促進下肢血液循環(huán)。病情穩(wěn)定后（入院8天起），指導患者進行低強度有氧運動，如散步、太極拳等，每次運動時間20-30分鐘，每周運動3-5次，運動強度以心率不超過100次/分為宜。運動時避免足部受壓，選擇寬松舒適的運動鞋和襪子，運動后檢查足部有無損傷?；颊吣馨凑罩笇нM行適當運動，無不適反應。5.血糖控制效果：經(jīng)過護理干預，患者血糖逐漸下降并趨于穩(wěn)定。入院第7天血糖監(jiān)測結果：空腹7.5mmol/L，早餐后2小時9.2mmol/L，午餐后2小時8.8mmol/L，晚餐后2小時9.0mmol/L，睡前8.2mmol/L。入院第14天糖化血紅蛋白降至7.5%，出院時空腹血糖7.0mmol/L，餐后2小時血糖8.5mmol/L，糖化血紅蛋白7.0%。（四）感染預防護理1.無菌操作：創(chuàng)面換藥時嚴格遵守無菌操作原則，戴無菌手套，使用無菌器械和敷料，防止交叉感染。換藥前后洗手，保持操作環(huán)境清潔。2.感染觀察：密切觀察創(chuàng)面情況，如創(chuàng)面滲出液顏色、量、氣味變化，創(chuàng)面邊緣有無紅腫、疼痛加劇，以及患者體溫、血常規(guī)、C反應蛋白等指標變化。若出現(xiàn)創(chuàng)面滲出液增多、呈膿性、有異味，邊緣紅腫加劇，體溫升高（超過38.5℃），白細胞計數(shù)及C反應蛋白升高等感染跡象，及時報告醫(yī)生處理?；颊咦≡浩陂g體溫維持在36.5-37.2℃，血常規(guī)及C反應蛋白指標正常，創(chuàng)面無感染跡象。3.皮膚護理：保持患者全身皮膚清潔干燥，尤其是足部及下肢皮膚，避免搔抓皮膚引起破損。指導患者每日用溫水洗腳，水溫37-40℃，時間10-15分鐘，洗腳后用柔軟毛巾擦干，特別是腳趾縫。避免使用刺激性肥皂或洗滌劑，足部皮膚干燥時可涂抹潤膚露，但避免涂抹于創(chuàng)面及腳趾縫。（五）周圍神經(jīng)病變護理1.感覺功能評估：每周對患者下肢感覺功能進行評估，包括10g尼龍絲試驗、音叉振動覺試驗、溫度覺試驗等，記錄評估結果，觀察感覺功能恢復情況。經(jīng)過護理干預，患者入院第14天音叉振動覺雙側足趾可感覺到輕微振動，溫度覺雙側足背感覺有所改善。2.足部保護指導：告知患者因感覺功能減退，足部易受損傷，應注意足部保護。選擇寬松、柔軟、透氣的棉質襪子，每日更換；鞋子選擇圓頭、厚底、防滑的運動鞋，避免穿拖鞋、高跟鞋或尖頭鞋。穿鞋前檢查鞋內(nèi)有無異物、鞋墊是否平整，避免足部受壓或摩擦損傷。避免赤腳行走，防止燙傷、凍傷或刺傷。剪趾甲時應平直修剪，避免剪得過短或損傷甲溝。3.促進神經(jīng)修復：遵醫(yī)囑給予甲鈷胺注射液0.5mgivqd，促進周圍神經(jīng)修復。告知患者藥物作用及不良反應，觀察用藥效果?；颊哂盟幒鬅o明顯不良反應，感覺功能逐漸改善。（六）健康教育1.疾病知識教育：采用口頭講解、圖文資料、視頻演示等方式，向患者及家屬講解糖尿病、糖尿病足、糖尿病周圍神經(jīng)病變的病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及預防措施等知識，提高其對疾病的認識。2.血糖自我管理教育：指導患者及家屬正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，記錄血糖監(jiān)測結果，根據(jù)血糖變化調整飲食和運動。教會患者及家屬胰島素注射技術，包括注射部位選擇與輪換、注射劑量準確抽取、注射方法等。告知患者低血糖的癥狀（如心慌、手抖、出冷汗、饑餓感等）及緊急處理措施（立即進食含糖食物或飲料，如糖果、餅干、糖水等，若癥狀無緩解及時就醫(yī)）。3.足部護理教育：詳細講解糖尿病足的日常護理方法，包括洗腳方法、足部檢查、鞋襪選擇、趾甲修剪等，示范正確的操作方法，讓患者及家屬進行回示教，確保其掌握。告知患者定期到醫(yī)院進行足部檢查，一旦出現(xiàn)足部皮膚破損、紅腫、疼痛等異常情況，及時就醫(yī)。4.飲食與運動教育：再次強調飲食計劃的重要性，指導患者及家屬根據(jù)食物交換份法合理安排膳食，控制總熱量攝入。指導患者選擇合適的運動方式、運動時間和運動強度，避免運動不當導致足部損傷或血糖波動。5.出院指導：出院前為患者制定詳細的出院計劃，包括用藥清單（胰島素種類、劑量、注射時間，口服藥物名稱、劑量、用法）、血糖監(jiān)測計劃、足部護理計劃、飲食及運動計劃等。告知患者出院后定期復查的時間及項目（如血糖、糖化血紅蛋白、肝腎功能、下肢血管超聲、神經(jīng)電生理檢查等）。提供醫(yī)院及科室的咨詢電話，方便患者及家屬隨時咨詢。（七）心理護理1.溝通交流：每日與患者及家屬進行溝通交流，了解患者的心理狀態(tài)，傾聽其內(nèi)心的感受和需求，給予情感支持和安慰。向患者介紹治療成功的案例，增強其治療信心。2.情緒疏導：針對患者的焦慮情緒，采用心理疏導的方法，幫助患者正確認識疾病，告知患者只要積極配合治療和護理，血糖控制穩(wěn)定，足部創(chuàng)面可以愈合，周圍神經(jīng)病變癥狀可以改善，減少患者對疾病預后的擔憂。3.家庭支持：鼓勵家屬多關心、陪伴患者，給予患者精神上的支持和生活上的照顧，讓患者感受到家庭的溫暖，緩解焦慮情緒。患者在家人的支持和護理人員的鼓勵下，情緒逐漸穩(wěn)定，能積極配合治療和護理，對康復充滿信心。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.創(chuàng)面護理個體化：根據(jù)患者創(chuàng)面的不同階段選擇合適的敷料，初期使用水膠體敷料促進肉芽組織生長，后期根據(jù)創(chuàng)面愈合情況調整敷料類型，加速了創(chuàng)面愈合。同時，嚴格執(zhí)行無菌操作，有效預防了創(chuàng)面感染。2.疼痛管理多元化：采用藥物鎮(zhèn)痛與非藥物鎮(zhèn)痛相結合的方法，不僅有效緩解了患者的疼痛癥狀，還減少了鎮(zhèn)痛藥物的用量和不良反應。通過放松療法、環(huán)境調整等非藥物措施，提高了患者的舒適度和睡眠質量。3.健康教育全面化：針對患者及家屬開展了系統(tǒng)的健康教育，包括疾病知識、血糖管理、足部護理、飲食運動等方面，采用多種教育方式，確保患者及家屬掌握相關知識和技能。出院時制定詳細的出院計劃，為患者出院后的自我管理提供了指導。（二）護理不足1.神經(jīng)病變護理深度不夠：雖然對患者進行了感覺功能評估和足部保護指導，但在促進神經(jīng)修復的護理措施方面還不