老年疼痛患者多重用藥安全個案護理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，76歲，喪偶，退休教師，育有2子1女，均在外地工作，日常由保姆照料。因“反復腰背部疼痛5年，加重伴雙膝疼痛1月”于2025年3月10日入院?；颊咧髟V腰背部呈持續(xù)性酸痛，活動后加重，休息后可稍緩解，VAS評分7分；雙膝疼痛以上下樓梯時明顯，呈刺痛感，VAS評分6分，影響夜間睡眠，近1月體重下降3kg。（二）現(xiàn)病史患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，診斷為“腰椎間盤突出癥（L4-L5）”，間斷口服“布洛芬緩釋膠囊”止痛，癥狀時好時壞。1月前因受涼后腰背部疼痛加重，自行增加布洛芬劑量至0.6g/次，3次/日，同時因雙膝疼痛自行購買“雙氯芬酸鈉腸溶片”25mg/次，2次/日口服。服藥1周后出現(xiàn)上腹部隱痛、反酸，未予重視，近3天出現(xiàn)黑便1-2次/日，量約50g/次，伴頭暈、乏力，為進一步診治收入院。（三）既往史高血壓病史18年，最高血壓180/100mmHg，長期口服“硝苯地平控釋片30mgqd”“纈沙坦膠囊80mgqd”，血壓控制在130-145/80-90mmHg。2型糖尿病病史12年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”“格列齊特緩釋片30mgqd”，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小時血糖10.0-12.0mmol/L。冠心病病史8年，口服“阿司匹林腸溶片100mgqd”“阿托伐他汀鈣片20mgqn”，偶有心悸癥狀。否認手術(shù)、輸血史，否認藥物過敏史。（四）用藥史入院前長期服用藥物：硝苯地平控釋片30mgqd（晨起）、纈沙坦膠囊80mgqd（晨起）、二甲雙胍緩釋片0.5gbid（早晚餐后）、格列齊特緩釋片30mgqd（早餐前）、阿司匹林腸溶片100mgqd（晚餐后）、阿托伐他汀鈣片20mgqn（睡前）。近1月新增藥物：布洛芬緩釋膠囊0.6gtid（早中晚餐后）、雙氯芬酸鈉腸溶片25mgbid（早晚餐后）。此外，患者自行服用“三七粉”3gbid（沖服）、“維生素E膠囊”100mgqd（晨起）。用藥依從性尚可，但存在自行增減藥物劑量及購買非處方藥的情況。（五）身體評估T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，身高155cm，體重52kg，BMI21.6kg/m2。神志清楚，精神萎靡，面色蒼白，結(jié)膜蒼白，鞏膜無黃染?？诖綗o發(fā)紺，頸靜脈無怒張。雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心率88次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未觸及，移動性濁音陰性，腸鳴音正常，4次/分。腰背部L4-L5椎間隙壓痛、叩擊痛陽性，腰部活動度受限：前屈30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°。雙膝輕度腫脹，內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛陽性，浮髕試驗陰性，膝關(guān)節(jié)活動度：伸直0°，屈曲110°。雙下肢無水腫，足背動脈搏動良好，生理反射存在，病理反射未引出。（六）輔助檢查血常規(guī)：WBC6.5×10?/L，N62%，Hb85g/L，Hct26.5%，PLT230×10?/L。大便常規(guī)+潛血：黑褐色軟便，潛血（+++）。肝腎功能：ALT35U/L，AST32U/L，總膽紅素18μmol/L，白蛋白32g/L，肌酐85μmol/L，尿素氮6.5mmol/L。空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小時血糖11.2mmol/L，糖化血紅蛋白7.5%。電解質(zhì)：K?3.8mmol/L，Na?138mmol/L，Cl?102mmol/L，Ca2?2.1mmol/L。凝血功能：PT12.5s，APTT35s，INR1.05。腰椎MRI：L4-L5椎間盤突出，相應(yīng)硬膜囊受壓，腰椎骨質(zhì)增生。膝關(guān)節(jié)X線片：雙膝退行性骨關(guān)節(jié)病，關(guān)節(jié)間隙變窄，邊緣骨質(zhì)增生。心電圖：竇性心律，ST-T段輕度壓低（Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)）。（七）疼痛評估采用視覺模擬評分法（VAS）評估疼痛程度：腰背部疼痛VAS評分7分，雙膝疼痛VAS評分6分。疼痛性質(zhì)：腰背部為持續(xù)性酸痛，雙膝為刺痛。疼痛發(fā)生時間：腰背部疼痛晨起較輕，活動后加重；雙膝疼痛上下樓梯、下蹲時明顯，夜間常有痛醒。疼痛影響因素：休息、熱敷后疼痛可稍緩解，受涼、勞累后加重。疼痛對生活質(zhì)量影響：睡眠質(zhì)量差（每晚睡眠約4小時），日常生活活動能力下降（Barthel指數(shù)評分65分，中度依賴），無法獨立完成買菜、做飯等家務(wù)。二、護理問題與診斷（一）慢性疼痛：與腰椎間盤突出癥、雙膝退行性骨關(guān)節(jié)病有關(guān)依據(jù)：患者腰背部持續(xù)性酸痛，VAS評分7分；雙膝刺痛，VAS評分6分；腰部及膝關(guān)節(jié)活動受限，影響日常生活及睡眠。（二）用藥安全風險：與多重用藥（10種藥物）、自行調(diào)整藥物劑量、非甾體抗炎藥聯(lián)用導致胃腸道損傷有關(guān)依據(jù)：患者服用10種藥物，存在非甾體抗炎藥（布洛芬+雙氯芬酸鈉）聯(lián)用情況，服藥后出現(xiàn)上腹部隱痛、反酸、黑便，大便潛血（+++），Hb85g/L，提示上消化道出血。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與疼痛導致食欲下降、上消化道出血有關(guān)依據(jù)：患者近1月體重下降3kg，BMI21.6kg/m2，Hb85g/L，白蛋白32g/L，面色蒼白，結(jié)膜蒼白。（四）軀體活動障礙：與疼痛、腰椎及膝關(guān)節(jié)病變有關(guān)依據(jù)：腰部活動度受限（前屈30°，后伸10°，左右側(cè)屈各15°），膝關(guān)節(jié)活動度受限（屈曲110°），Barthel指數(shù)評分65分，中度依賴。（五）焦慮：與疼痛持續(xù)不緩解、擔心疾病預后及用藥安全有關(guān)依據(jù)：患者精神萎靡，訴“疼痛治不好，還吃出了胃病，以后怎么辦”，夜間易醒，情緒低落。（六）知識缺乏：與對疾病認知不足、多重用藥安全知識欠缺有關(guān)依據(jù)：患者自行增減非甾體抗炎藥劑量，聯(lián)用多種止痛藥，服用阿司匹林期間自行服用三七粉，對藥物相互作用及不良反應(yīng)認知不足。三、護理計劃與目標（一）短期目標（入院1周內(nèi)）1.患者腰背部疼痛VAS評分降至4分以下，雙膝疼痛VAS評分降至3分以下，睡眠質(zhì)量改善，每晚睡眠達6小時以上。2.上消化道出血停止，黑便消失，大便潛血轉(zhuǎn)陰，Hb穩(wěn)定在90g/L以上。3.患者掌握正確的用藥方法，了解所用藥物的名稱、劑量、用法及主要不良反應(yīng)，無新增用藥不良反應(yīng)。4.軀體活動能力有所改善，腰部前屈達40°，膝關(guān)節(jié)屈曲達120°，Barthel指數(shù)評分提升至75分以上。5.患者焦慮情緒緩解，能主動與醫(yī)護人員溝通病情。（二）長期目標（出院1個月內(nèi)）1.患者疼痛得到有效控制，腰背部及雙膝疼痛VAS評分維持在3分以下，睡眠質(zhì)量良好。2.營養(yǎng)狀況改善，體重增加1-2kg，Hb達100g/L以上，白蛋白達35g/L以上。3.患者能嚴格遵醫(yī)囑用藥，無多重用藥安全事件發(fā)生，掌握自我監(jiān)測藥物不良反應(yīng)的方法。4.軀體活動能力顯著改善，腰部活動度基本正常，膝關(guān)節(jié)活動度達130°，Barthel指數(shù)評分達85分以上，能獨立完成日常生活活動。5.患者及家屬掌握疾病管理及疼痛自我護理知識，建立良好的健康行為。四、護理過程與干預措施（一）疼痛管理干預1.藥物鎮(zhèn)痛護理：遵醫(yī)囑停用布洛芬緩釋膠囊及雙氯芬酸鈉腸溶片，改為塞來昔布膠囊200mgqd（餐后服用），同時給予奧美拉唑腸溶膠囊20mgbid（餐前30分鐘）保護胃黏膜。向患者解釋更換止痛藥的原因，強調(diào)塞來昔布對胃腸道刺激較小的優(yōu)勢，但仍需觀察有無上腹部不適。告知患者嚴格按劑量服藥，不可自行增減。疼痛明顯時可臨時遵醫(yī)囑給予鹽酸曲馬多緩釋片50mgpo（q12hmax），但需監(jiān)測有無頭暈、惡心、便秘等不良反應(yīng)。用藥后每4小時評估疼痛VAS評分，記錄疼痛變化情況。2.非藥物鎮(zhèn)痛護理：（1）物理治療：給予腰背部及雙膝部低頻脈沖電治療，2次/日，每次20分鐘，促進局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣。腰背部采用溫熱療法，使用紅外線燈照射，距離30-50cm，溫度以患者感覺溫熱舒適為宜，每次20分鐘，2次/日，注意防止燙傷。（2）體位護理：指導患者采取舒適體位，腰部墊軟枕，膝關(guān)節(jié)下方墊薄枕，減輕腰部及膝關(guān)節(jié)壓力。避免長時間站立、久坐及彎腰動作，撿物時采用屈膝下蹲姿勢。（3）放松訓練：指導患者進行深呼吸放松法，取平臥位，緩慢吸氣3秒，屏氣1秒，緩慢呼氣5秒，重復10-15次/組，3組/日，緩解肌肉緊張，減輕疼痛感知。（4）中醫(yī)護理：遵醫(yī)囑給予腰背部及雙膝部中藥熏蒸（藥物組成：乳香、沒藥、木瓜、牛膝、當歸、獨活各15g），2次/日，每次30分鐘，注意控制熏蒸溫度在40-45℃，防止燙傷。（二）用藥安全管理干預1.建立用藥清單：整理患者所有用藥，包括處方藥、非處方藥及保健品，制作成詳細的用藥清單，內(nèi)容包括藥物名稱、劑量、用法、給藥時間、主要作用及不良反應(yīng)，貼于患者床頭及交給家屬一份。每日早晚協(xié)助患者服藥，實行“發(fā)藥到手、看服到口”制度。2.用藥重整與評估：聯(lián)合藥師對患者用藥進行重整，評估藥物相互作用。發(fā)現(xiàn)患者服用阿司匹林（抗血小板）期間聯(lián)用三七粉（有活血作用），存在出血風險，遵醫(yī)囑停用三七粉。調(diào)整降糖藥物：因患者近期進食減少，且可能存在胃腸道出血導致的血糖波動，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片調(diào)整為0.5gqd，格列齊特緩釋片調(diào)整為15mgqd，監(jiān)測空腹及餐后2小時血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整劑量。3.用藥教育：采用“一對一”講解結(jié)合圖文手冊的方式，向患者及家屬進行用藥安全教育。重點講解塞來昔布、奧美拉唑、降壓藥、降糖藥、阿司匹林等藥物的作用、用法、劑量及不良反應(yīng)監(jiān)測方法。告知患者非甾體抗炎藥不可與其他止痛藥聯(lián)用，服用阿司匹林期間避免服用活血化瘀類藥物及食物（如山楂、紅酒）。指導患者識別藥物不良反應(yīng)，如出現(xiàn)上腹痛、黑便、頭暈、心慌、低血糖反應(yīng)（如出汗、手抖、饑餓感）等，及時告知醫(yī)護人員。4.不良反應(yīng)監(jiān)測：每日觀察患者大便顏色、性狀，每周復查大便常規(guī)+潛血。監(jiān)測血壓（早晚各1次）、血糖（空腹及三餐后2小時）、肝腎功能（每周1次）。觀察有無頭痛、頭暈、水腫（硝苯地平控釋片不良反應(yīng)），有無干咳（纈沙坦膠囊不良反應(yīng)），有無肌肉疼痛、乏力（阿托伐他汀鈣片不良反應(yīng)）等。（三）軀體功能康復干預1.個性化康復訓練計劃：根據(jù)患者疼痛及關(guān)節(jié)活動情況，與康復師共同制定康復訓練計劃。（1）腰背肌功能鍛煉：①五點支撐法：取仰臥位，雙膝屈曲，以足掌、雙肘、肩部當支點，抬起骨盆，到肩部、腹部、膝關(guān)節(jié)一條直線，然后緩慢放下，每次保持3-5秒，10-15次/組，2組/日。②小燕飛：取俯臥位，雙臂放于身體兩側(cè)，雙腿伸直，然后將頭、上肢和下肢用力向上抬起，離開床面，形似飛燕，每次保持3-5秒，5-10次/組，2組/日。訓練強度由小到大，逐漸增加次數(shù)。（2）膝關(guān)節(jié)功能鍛煉：①直腿抬高：取仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，緩慢抬起下肢至30°，保持3-5秒，緩慢放下，10-15次/組，2組/日。②股四頭肌收縮：取坐位，膝關(guān)節(jié)伸直，用力收縮股四頭肌，使髕骨上移，每次保持3-5秒，20-30次/組，3組/日。③膝關(guān)節(jié)屈伸訓練：坐在床邊，緩慢屈曲膝關(guān)節(jié)至最大角度，再緩慢伸直，10-15次/組，2組/日。2.協(xié)助日常生活活動：根據(jù)患者Barthel指數(shù)評分，給予相應(yīng)的生活協(xié)助。協(xié)助患者穿衣、洗漱、進食，提供助行器輔助行走，避免患者獨自活動時跌倒。指導患者使用坐便器，避免蹲廁。定期評估患者日常生活活動能力，根據(jù)恢復情況逐漸減少協(xié)助。3.跌倒預防：患者年齡大、疼痛、可能存在頭暈等，跌倒風險評估為高風險。采取跌倒預防措施：床頭懸掛“防跌倒”標識，保持病房地面干燥、整潔，無障礙物；床欄拉起（尤其夜間）；呼叫器放在患者隨手可及處；協(xié)助患者上下床、如廁；穿防滑鞋，衣褲不宜過長。（四）營養(yǎng)支持干預1.飲食指導：給予高蛋白、高維生素、易消化的溫涼飲食，避免辛辣、刺激性食物及過燙食物，減輕胃腸道負擔。推薦食物：瘦肉、魚類、雞蛋、牛奶、豆制品、新鮮蔬菜（菠菜、芹菜、西蘭花等）、水果（蘋果、香蕉、橙子等）。每日蛋白質(zhì)攝入量約1.2-1.5g/kg，總熱量約1800-2000kcal。少量多餐，每日5-6餐，避免暴飲暴食。2.營養(yǎng)監(jiān)測：每周監(jiān)測體重1次，每3天復查血常規(guī)，觀察Hb變化情況。監(jiān)測白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標，評估營養(yǎng)改善情況。根據(jù)患者飲食情況及檢查結(jié)果，調(diào)整飲食方案。如患者進食困難，遵醫(yī)囑給予腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（如蛋白粉）口服補充營養(yǎng)。3.胃腸道護理：遵醫(yī)囑給予胃黏膜保護劑（奧美拉唑），觀察上腹部疼痛、反酸癥狀是否緩解。指導患者飯后不宜立即平臥，睡前2小時避免進食。如有惡心、嘔吐，及時清理嘔吐物，觀察嘔吐物顏色、性狀及量，并報告醫(yī)生。（五）心理護理干預1.溝通與傾聽：每日與患者溝通30分鐘以上，耐心傾聽患者的主訴及擔憂，對患者的痛苦表示理解和同情。用通俗易懂的語言向患者解釋疾病的治療過程及預后，告知患者通過規(guī)范治療和護理，疼痛可以得到有效控制，上消化道出血可以治愈，減輕患者的焦慮和恐懼。2.情緒疏導：鼓勵患者表達內(nèi)心的情緒，采用轉(zhuǎn)移注意力的方法，如聽輕音樂、看報紙、聊天等，緩解不良情緒。邀請同病房病情好轉(zhuǎn)的患者分享經(jīng)驗，增強患者治療的信心。3.家庭支持：與患者子女溝通，告知患者目前的病情及心理狀態(tài)，鼓勵子女多打電話或視頻關(guān)心患者，必要時來院探視，給予患者情感支持。指導保姆多陪伴患者，給予生活上的照顧和精神上的安慰。（六）健康指導干預1.疾病知識指導：向患者及家屬講解腰椎間盤突出癥、雙膝退行性骨關(guān)節(jié)病、高血壓、2型糖尿病、冠心病的病因、臨床表現(xiàn)、治療及預防措施。告知患者疼痛的誘發(fā)因素，如勞累、受涼、姿勢不良等，指導患者如何避免。2.用藥指導：出院前再次強化用藥教育，確保患者及家屬掌握所有藥物的用法、劑量、不良反應(yīng)及注意事項。發(fā)放用藥提醒卡，指導患者使用藥盒分裝藥物，按早、中、晚分類放置，避免漏服、錯服。告知患者不可自行購買和使用非處方藥，尤其是止痛藥和活血化瘀藥。3.疼痛自我管理指導：指導患者出院后繼續(xù)進行非藥物鎮(zhèn)痛措施，如熱敷、放松訓練、康復鍛煉等。教會患者使用VAS評分法自我評估疼痛程度，記錄疼痛日記（包括疼痛時間、部位、程度、誘因、緩解方式），便于復診時醫(yī)生調(diào)整治療方案。4.生活方式指導：指導患者保持良好的姿勢，避免長時間彎腰、久坐、久站，坐時使用靠墊支撐腰部。選擇合適的鞋子，避免穿高跟鞋?？刂企w重，避免肥胖加重膝關(guān)節(jié)負擔。適當進行戶外活動，如散步（每日30分鐘，速度適中）、太極拳等，但避免劇烈運動。注意保暖，避免受涼。保持規(guī)律作息，避免熬夜。5.復診指導：告知患者出院后1周、2周、1個月復診，復查血常規(guī)、大便常規(guī)+潛血、血糖、肝腎功能等。如出現(xiàn)疼痛加重、黑便、頭暈、心慌、血糖明顯異常等情況，及時就診。五、護理反思與改進（一）護理亮點1.疼痛管理方面：采用藥物與非藥物相結(jié)合的綜合鎮(zhèn)痛措施，及時調(diào)整止痛藥種類，避免了非甾體抗炎藥聯(lián)用導致的胃腸道進一步損傷，同時通過物理治療、康復訓練等非藥物方法有效緩解了患者疼痛，提高了患者的舒適度。2.用藥安全管理方面：聯(lián)合藥師進行用藥重整，及時發(fā)現(xiàn)并停用了存在相互作用的藥物（阿司匹林+三七粉），調(diào)整了降糖藥物劑量，避免了用藥不良反應(yīng)的加重。通過建立用藥清單、“看服到口”等措施，提高了患者的用藥依從性。3.多學科協(xié)作：與康復師共同制定個性化的康復訓練計劃，與藥師共同進行用藥評估與指導，充分發(fā)揮了多學科團隊的優(yōu)勢，為患者提供了全面、專業(yè)的護理服務(wù)。（二）護理不足1.對老年患者多重用藥風險的評估不夠全面：入院時雖收集了患者的用藥史，但對藥物相互作用的評估不夠深入，未能提前發(fā)現(xiàn)非甾體抗炎藥聯(lián)用及阿司匹林與三七粉聯(lián)用的風險，導致患者出現(xiàn)上消