急性腦梗塞動靜脈溶栓治療指南及操作流程一、總則1.1編制目的為規(guī)范急性腦梗塞（急性缺血性卒中）動靜脈溶栓治療的臨床實踐，優(yōu)化診療流程，提高救治效率，保障醫(yī)療質量與安全，依據《中國卒中學會急性缺血性卒中再灌注治療指南2024》及相關國內外診療規(guī)范，結合臨床實際制定本指南。本指南旨在為各級醫(yī)療機構的神經內科、急診科等相關科室醫(yī)務人員提供標準化的診療依據，最大程度改善患者預后。1.2核心原則時間就是大腦：急性腦梗塞發(fā)病后，每分鐘約有190萬腦細胞死亡，需快速啟動救治流程，盡早實現(xiàn)血管再通，挽救缺血半暗帶腦組織。個體化評估：嚴格把握溶栓適應癥與禁忌癥，結合患者發(fā)病時間、影像學特征、基礎疾病等綜合判斷，選擇適宜的溶栓方式與藥物。多學科協(xié)同：建立由急診科、神經內科、放射科、介入科等多學科組成的卒中救治團隊，實現(xiàn)快速評估、精準診斷、規(guī)范治療的閉環(huán)管理。全程安全管控：加強溶栓治療前、中、后的監(jiān)測，及時識別并處理出血、過敏等并發(fā)癥，保障治療安全。1.3適用范圍本指南適用于各級醫(yī)療機構開展急性腦梗塞靜脈溶栓及動脈溶栓治療的臨床決策與操作實施，涵蓋患者篩選、檢查評估、藥物使用、術后監(jiān)護等全流程管理。二、適應癥與禁忌癥2.1靜脈溶栓適應癥年齡18-80歲（特殊情況如高齡患者，需結合全身狀況綜合評估）。明確診斷為急性缺血性卒中，存在與神經功能缺損相關的癥狀（如肢體無力、言語不清、視物模糊、口角歪斜等）。發(fā)病時間符合以下時間窗要求：

（1）發(fā)病4.5小時內，可選用阿替普酶或替奈普酶溶栓；

（2）發(fā)病6小時內，可選用尿激酶溶栓；

（3）發(fā)病4.5-24小時內的大血管閉塞患者，經人工智能（iStroke）輔助評估存在缺血半暗帶，且核心梗死體積與缺血半暗帶體積失配比達到一定比例，可選用替奈普酶溶栓。頭顱CT或MRI檢查排除顱內出血?；颊呋蚱浼覍俸炇鹑芩ㄖ委熤橥鈺?。2.2動脈溶栓適應癥符合靜脈溶栓適應癥，但存在靜脈溶栓禁忌（如嚴重出血傾向、對靜脈溶栓藥物過敏等）或靜脈溶栓效果不佳者。發(fā)病6小時內的大血管閉塞（如大腦中動脈、頸內動脈等）患者，經腦血管造影（DSA）明確責任血管閉塞部位。無法耐受靜脈溶栓治療，或靜脈溶栓后癥狀無改善甚至加重，復查影像學提示責任血管仍閉塞者。2.3動靜脈溶栓共同禁忌癥頭顱CT/MRI提示顱內出血或可疑出血。有活動性出血病史（如消化道出血、咯血、顱內出血病史等），或近3個月內有顱內手術、嚴重外傷史。凝血功能障礙，如血小板計數(shù)＜100×10?/L、凝血酶原時間（PT）＞15秒、國際標準化比值（INR）＞1.5，或正在使用抗凝藥物且未達到停藥標準。嚴重高血壓，溶栓前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞110mmHg，且經降壓治療無法有效控制。血糖＜2.7mmol/L或＞22.2mmol/L（低血糖或高血糖可能影響神經功能評估）。嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤晚期、敗血癥等終末期疾病患者，預計生存期＜6個月。對溶栓藥物（如阿替普酶、尿激酶、替奈普酶等）過敏者。三、術前評估與準備3.1快速臨床評估病史采集：快速詢問患者發(fā)病時間、癥狀表現(xiàn)、既往病史（高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病史等）、用藥史（抗凝藥、抗血小板藥使用情況）、過敏史等。神經功能評估：采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經功能缺損程度，記錄意識、瞳孔、肢體肌力、言語功能等關鍵指標。生命體征監(jiān)測：立即監(jiān)測血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，維持血氧飽和度＞94%，必要時給予吸氧。3.2影像學檢查頭顱CT：作為首選急診檢查，需在患者到院后25分鐘內完成并出具報告，明確排除顱內出血，初步判斷梗死部位與范圍。血管評估：發(fā)病6-24小時或懷疑大血管閉塞的患者，需進一步行腦動脈+頸部血管CTA（計算機斷層掃描血管造影）+CTP（計算機斷層掃描灌注成像）檢查，明確核心梗死區(qū)與缺血半暗帶比例，評估血管閉塞部位與程度。頭顱MRI：對于發(fā)病時間不明確或癥狀持續(xù)＜1小時的患者，可急診行頭顱MRI檢查，更精準判斷急性梗死灶；條件有限時，可替代CT進行診斷，但需注意檢查時間對救治效率的影響。3.3實驗室檢查必查項目：血常規(guī)、凝血功能（PT、INR、活化部分凝血活酶時間APTT）、血糖、肝腎功能、電解質、心肌酶譜，需在患者到院后40分鐘內完成檢測并獲取結果。可選項目：心電圖、心臟超聲（排查房顫等心源性栓塞病因）；對于無明確危險因素的年輕患者，可進一步完善抗核抗體、抗心磷脂抗體等檢查，尋找潛在病因。3.4術前準備患者準備：建立靜脈通路（避開關節(jié)部位，選用留置針），禁食禁水（防止溶栓后嘔吐誤吸），去除義齒、金屬物品等；對于煩躁患者，可酌情給予鎮(zhèn)靜藥物。藥物準備：根據評估結果確定溶栓藥物，提前核對藥物名稱、劑量、有效期，做好藥物配制準備（嚴格遵循無菌操作原則）。設備準備：靜脈溶栓需準備輸液泵、心電監(jiān)護儀、血壓計等；動脈溶栓需提前準備DSA設備、介入導管、導絲等介入耗材，確保設備正常運行。人員準備：明確治療團隊分工，包括主診醫(yī)師、護士、技師等，確保各環(huán)節(jié)銜接順暢。四、溶栓治療操作流程4.1靜脈溶栓操作流程流程啟動：患者到院后，急診醫(yī)護人員立即啟動卒中綠色通道，10分鐘內完成初步評估，25分鐘內完成頭顱CT檢查，40分鐘內獲取實驗室檢查結果。方案確認：主診醫(yī)師結合評估結果，確認符合靜脈溶栓適應癥、無禁忌癥后，與患者或家屬充分溝通治療風險與獲益，簽署知情同意書。藥物選擇與配制：

（1）阿替普酶：按0.9mg/kg體重計算劑量（最大劑量不超過90mg），其中10%劑量緩慢靜脈推注（1分鐘以上），剩余90%劑量通過輸液泵持續(xù)靜脈輸注，輸注時間為60分鐘；

（2）替奈普酶：對于大血管閉塞患者，可選用替奈普酶，劑量根據體重調整（通常為0.25mg/kg，最大劑量不超過25mg），單次靜脈推注，推注時間＞5秒；

（3）尿激酶：按100-150萬IU計算劑量，加入生理鹽水100ml中，通過輸液泵持續(xù)靜脈輸注，輸注時間為30分鐘。輸注過程管理：

（1）輸注前再次核對患者信息、藥物劑量，確保無誤后開始輸注；

（2）輸注過程中持續(xù)監(jiān)測患者意識、瞳孔、生命體征（每5-10分鐘監(jiān)測一次血壓，每30分鐘評估一次神經功能）；

（3）維持血壓穩(wěn)定，目標收縮壓＜180mmHg、舒張壓＜110mmHg，若血壓升高，可酌情使用降壓藥物（如烏拉地爾、尼卡地平）。輸注后觀察：

（1）輸注結束后，繼續(xù)監(jiān)測生命體征及神經功能24小時，前2小時每15分鐘評估一次，之后每30分鐘評估一次；

（2）24小時內復查頭顱CT，排除顱內出血；

（3）若患者癥狀無改善或加重，需及時復查影像學檢查，評估是否存在大血管閉塞，必要時轉為動脈溶栓或介入取栓治療。4.2動脈溶栓操作流程術前評估與準備：完成靜脈溶栓術前評估的基礎上，進一步行DSA檢查，明確責任血管閉塞部位、范圍及側支循環(huán)情況。麻醉方式選擇：根據患者意識狀態(tài)及配合程度，選擇局部麻醉或全身麻醉（意識不清、煩躁患者建議全身麻醉）。穿刺與插管：

（1）常規(guī)采用股動脈穿刺，穿刺成功后置入動脈鞘；

（2）通過動脈鞘置入導管，在DSA引導下將導管送至責任血管閉塞近端，再次造影確認閉塞部位。藥物輸注：

（1）常用藥物為尿激酶或阿替普酶，劑量為靜脈溶栓劑量的1/3-1/2；

（2）將溶栓藥物通過導管緩慢注入閉塞部位，輸注過程中每隔15-30分鐘重復造影，觀察血管再通情況；

（3）若血管完全再通，可停止輸注；若輸注60分鐘后仍未再通，需評估是否轉為介入取栓治療。術后拔管與壓迫：溶栓結束后，緩慢拔出導管，對穿刺部位進行壓迫止血（壓迫時間15-20分鐘），之后用彈力繃帶加壓包扎，沙袋壓迫6小時，觀察穿刺部位有無出血、血腫。五、術后監(jiān)護與并發(fā)癥處理5.1術后監(jiān)護要點生命體征監(jiān)測：術后24小時內持續(xù)心電監(jiān)護，每15-30分鐘監(jiān)測一次血壓、心率、呼吸、血氧飽和度，24小時后根據病情調整監(jiān)測頻率。神經功能評估：每30-60分鐘評估一次NIHSS評分，觀察患者意識、肢體肌力、言語功能等變化，若出現(xiàn)神經功能惡化，需立即復查頭顱CT。出血監(jiān)測：密切觀察患者有無頭痛、嘔吐、意識障礙等顱內出血表現(xiàn)，同時觀察皮膚黏膜、牙齦、消化道等部位有無出血傾向；術后24小時內常規(guī)復查血常規(guī)、凝血功能。穿刺部位監(jiān)護（動脈溶栓專用）：觀察穿刺部位有無滲血、血腫、假性動脈瘤形成，監(jiān)測下肢感覺、運動功能及足背動脈搏動情況。5.2常見并發(fā)癥處理顱內出血（最嚴重并發(fā)癥）：

（1）立即停止溶栓治療，復查頭顱CT明確出血范圍；

（2）維持生命體征穩(wěn)定，控制血壓（收縮壓＜160mmHg）；

（3）給予止血藥物（如氨甲環(huán)酸），必要時輸注血小板、新鮮冰凍血漿糾正凝血功能；

（4）若出血量大、出現(xiàn)腦疝跡象，需立即聯(lián)系神經外科，評估是否需要手術治療。全身出血：

（1）皮膚黏膜出血：局部壓迫止血，必要時使用止血藥物；

（2）消化道出血：禁食、補液，給予質子泵抑制劑（如奧美拉唑）抑酸，必要時內鏡下止血。過敏反應：

（1）輕度過敏（皮疹、瘙癢）：給予抗組胺藥物（如氯雷他定）治療；

（2）嚴重過敏（過敏性休克）：立即停止輸注，給予腎上腺素、糖皮質激素等藥物急救，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。血管再閉塞：

（1）術后密切觀察神經功能變化，若出現(xiàn)癥狀復發(fā)，復查DSA或CTA明確再閉塞部位；

（2）根據情況調整治療方案，如再次溶栓、介入取栓或抗血小板、抗凝治療。六、出院指導與長期管理6.1出院指導用藥指導：告知患者出院后需遵醫(yī)囑規(guī)律服用抗血小板藥物（如阿司匹林、氯吡格雷）、他汀類藥物（如瑞舒伐他汀、阿托伐他?。?，講解藥物作用、用法用量及不良反應，不可擅自停藥或調整劑量。生活方式干預：指導患者戒煙限酒，低鹽低脂飲食，適當進行康復鍛煉（如肢體功能訓練、語言訓練），避免過度勞累與情緒激動?；A疾病管理：控制高血壓、糖尿病、冠心病等基礎疾病，定期監(jiān)測血壓、血糖，遵醫(yī)囑用藥。復診與急救指導：告知患者出院后1個月、3個月、6個月需定期復診，復查頭顱CT/MRI、血常規(guī)、凝血功能等；若出現(xiàn)肢體無力、言語不清等癥狀復發(fā)，需立即撥打急救電話，就近就醫(yī)。6.2長期管理建立患者隨訪檔案，定期跟蹤患者神經功能恢復情況、用藥依從性及基礎疾病控制情況。加強患者及家屬健康宣教，提高卒中預防意識，減少復