（2025版）腹部手術(shù)圍手術(shù)期疼痛管理指南解讀圍術(shù)期疼痛管理的專(zhuān)業(yè)指引目錄第一章第二章第三章指南概述術(shù)前疼痛管理策略術(shù)中疼痛控制技術(shù)目錄第四章第五章第六章術(shù)后疼痛管理方案特殊人群與情境處理實(shí)施與總結(jié)指南概述1.臨床需求升級(jí)基于國(guó)內(nèi)40%腹部手術(shù)患者仍面臨中重度急性疼痛的現(xiàn)狀，2025版指南針對(duì)內(nèi)臟痛和炎性痛這兩大難點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)突破。舊版指南在κ受體激動(dòng)劑應(yīng)用、多模式鎮(zhèn)痛組合等方面存在循證空白，新版整合了12項(xiàng)RCT研究和3項(xiàng)Meta分析證據(jù)。加速康復(fù)外科（ERAS）理念深化隨著微創(chuàng)手術(shù)普及，傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案與快速康復(fù)目標(biāo)出現(xiàn)脫節(jié)。本次修訂強(qiáng)化了術(shù)前預(yù)鎮(zhèn)痛、術(shù)中區(qū)域阻滯技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化操作流程等15個(gè)關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)的銜接，旨在縮短平均住院日1.5天。修訂背景與目的核心原則與適用范圍三階梯鎮(zhèn)痛框架重構(gòu)：將傳統(tǒng)"按需給藥"模式升級(jí)為"預(yù)防-控制-維持"動(dòng)態(tài)管理體系。特別強(qiáng)調(diào)術(shù)前2小時(shí)口服加巴噴丁、術(shù)中腹橫肌平面阻滯（TAP）聯(lián)合κ受體激動(dòng)劑、術(shù)后48小時(shí)持續(xù)監(jiān)測(cè)內(nèi)臟痛評(píng)分的三維干預(yù)策略。多學(xué)科協(xié)作機(jī)制：明確外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、疼痛專(zhuān)科護(hù)士的協(xié)作分工，建立從術(shù)前評(píng)估到出院后隨訪(fǎng)的閉環(huán)管理路徑。適用范圍涵蓋開(kāi)放/腹腔鏡胃腸肝膽手術(shù)，但減重代謝手術(shù)需單獨(dú)參照補(bǔ)充條款。特殊人群定制化方案：針對(duì)老年患者（>65歲）提出腎功能調(diào)整的鎮(zhèn)痛藥物劑量表，對(duì)肥胖患者（BMI≥30）增加脂溶性藥物濃度監(jiān)測(cè)頻次，兒童患者則禁用部分NMDA受體拮抗劑。關(guān)鍵更新亮點(diǎn)首次引入改良內(nèi)臟痛評(píng)分量表（mVAS），包含牽涉痛區(qū)域繪圖、自主神經(jīng)反應(yīng)記錄等創(chuàng)新維度。該工具在3家三甲醫(yī)院驗(yàn)證顯示，診斷敏感性提升至92%。內(nèi)臟痛量化評(píng)估工具基于CLASSIC試驗(yàn)結(jié)果，明確推薦帕瑞昔布鈉（術(shù)前）+羅哌卡因（術(shù)中）+地佐辛（術(shù)后）的三聯(lián)方案，可使鎮(zhèn)痛有效率從68%提升至89%，且不增加腸麻痹風(fēng)險(xiǎn)。藥物聯(lián)用新證據(jù)術(shù)前疼痛管理策略2.器官功能評(píng)估：重點(diǎn)檢查肝腎功能，對(duì)于肝功能異?；颊咝枵{(diào)整經(jīng)肝臟代謝的藥物劑量；腎功能不全患者需避免使用非甾體抗炎藥(NSAIDs)以防急性腎損傷。疼痛評(píng)估工具選擇：推薦使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)和數(shù)字評(píng)分量表(NRS)作為核心工具，VAS采用0-100分制，NRS采用0-10分制，兩者均需評(píng)估患者對(duì)數(shù)字概念的理解能力。對(duì)于語(yǔ)言障礙患者，可采用面部表情疼痛量表(FPS)進(jìn)行替代評(píng)估。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)因素篩查：需系統(tǒng)評(píng)估患者年齡、手術(shù)類(lèi)型、術(shù)前疼痛史、焦慮抑郁狀態(tài)等預(yù)測(cè)因素。特別關(guān)注慢性疼痛患者和阿片類(lèi)藥物耐受者，這些因素會(huì)顯著影響術(shù)后疼痛程度和鎮(zhèn)痛需求?；颊呷嬖u(píng)估方法術(shù)前疼痛認(rèn)知教育通過(guò)圖文手冊(cè)或視頻向患者解釋疼痛機(jī)制、鎮(zhèn)痛方法和預(yù)期效果，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)疼痛控制對(duì)術(shù)后康復(fù)的重要性。教育內(nèi)容應(yīng)包括疼痛評(píng)估方法、藥物使用規(guī)范和不良反應(yīng)識(shí)別。心理疏導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用對(duì)存在手術(shù)焦慮的患者，可采用認(rèn)知行為療法(CBT)進(jìn)行干預(yù)。研究表明，術(shù)前放松訓(xùn)練(如深呼吸、漸進(jìn)性肌肉放松)能降低術(shù)后30%的鎮(zhèn)痛藥物需求量。家屬參與式管理指導(dǎo)家屬掌握非藥物鎮(zhèn)痛技巧，包括體位調(diào)整、冷敷應(yīng)用和心理支持方法。建立家屬-醫(yī)護(hù)溝通渠道，確保疼痛管理的連續(xù)性。虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)輔助對(duì)于高焦慮患者，術(shù)前可使用VR技術(shù)進(jìn)行手術(shù)場(chǎng)景脫敏訓(xùn)練，最新臨床數(shù)據(jù)顯示可降低術(shù)后24小時(shí)疼痛評(píng)分15-20%。教育與心理干預(yù)措施預(yù)防性鎮(zhèn)痛方案推薦術(shù)前2小時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚15mg/kg聯(lián)合塞來(lái)昔布200mg（無(wú)禁忌癥者），可降低中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于重大手術(shù)，可加用加巴噴丁300mg預(yù)防神經(jīng)病理性疼痛。多模式鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)用藥根據(jù)手術(shù)部位推薦腹橫肌平面阻滯(TAP)或椎旁阻滯，使用0.375%羅哌卡因20ml可實(shí)現(xiàn)18-24小時(shí)鎮(zhèn)痛。超聲引導(dǎo)下操作可將并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低至0.5%以下。區(qū)域阻滯技術(shù)選擇對(duì)于阿片耐受患者，術(shù)前需維持基線(xiàn)用藥劑量，避免戒斷癥狀。建議使用緩釋羥考酮或透皮芬太尼貼劑，保持血藥濃度穩(wěn)定。阿片類(lèi)藥物預(yù)處理術(shù)中疼痛控制技術(shù)3.多模式平衡麻醉推薦采用全麻聯(lián)合區(qū)域阻滯（如硬膜外/椎旁阻滯），通過(guò)減少阿片類(lèi)藥物用量降低呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)阻斷傷害性刺激傳導(dǎo)通路。證據(jù)顯示該策略可使術(shù)后48小時(shí)疼痛評(píng)分降低30%-50%。個(gè)體化麻醉深度調(diào)控基于BIS或Narcotrend指數(shù)維持40-60的適宜麻醉深度，避免過(guò)淺麻醉導(dǎo)致的術(shù)中知曉或過(guò)深麻醉引發(fā)的循環(huán)波動(dòng)，尤其適用于老年及合并心肺疾病患者。κ受體激動(dòng)劑應(yīng)用針對(duì)內(nèi)臟痛高發(fā)手術(shù)（如肝膽/胃腸手術(shù)），推薦術(shù)中使用地佐辛等κ受體激動(dòng)劑，通過(guò)選擇性作用于內(nèi)臟神經(jīng)系統(tǒng)κ受體，顯著降低牽拉痛發(fā)生率（證據(jù)等級(jí)1A）。麻醉方式優(yōu)選策略傷害性刺激反應(yīng)監(jiān)測(cè)要求持續(xù)監(jiān)測(cè)手術(shù)刺激強(qiáng)度與麻醉深度的匹配性，當(dāng)出現(xiàn)血壓升高＞20%基礎(chǔ)值、心率＞100次/分或體動(dòng)反應(yīng)時(shí)，提示傷害性防御反射激活，需立即調(diào)整麻醉方案。組織灌注指標(biāo)維持術(shù)中乳酸＜2mmol/L、SvO2＞65%的灌注標(biāo)準(zhǔn)，避免內(nèi)臟缺血導(dǎo)致的痛覺(jué)敏化。研究顯示灌注不足會(huì)使術(shù)后疼痛強(qiáng)度增加2.3倍（95%CI1.7-3.1）。炎性因子預(yù)警對(duì)于＞3小時(shí)的手術(shù)，每60分鐘監(jiān)測(cè)IL-6、TNF-α水平，當(dāng)IL-6＞100pg/ml時(shí)啟動(dòng)甲強(qiáng)龍0.5mg/kg靜脈注射，可降低炎性痛發(fā)生率38%（P＜0.01）。神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在涉及神經(jīng)叢操作的手術(shù)（如胰腺/腹膜后手術(shù)）中，采用術(shù)中肌電圖監(jiān)測(cè)神經(jīng)應(yīng)激狀態(tài)，當(dāng)出現(xiàn)異常放電時(shí)立即調(diào)整牽拉力度或位置。01020304實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)在手術(shù)切皮前60分鐘靜脈給予帕瑞昔布40mg+加巴噴丁600mg，通過(guò)抑制前列腺素合成和鈣通道調(diào)控，使術(shù)后24小時(shí)阿片用量減少45%（GRADE推薦強(qiáng)度A）。維持核心體溫36.5-37℃可顯著降低冷刺激誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏，推薦使用充氣加溫毯聯(lián)合液體加溫裝置，使寒戰(zhàn)相關(guān)疼痛發(fā)生率從28%降至9%。在麻醉蘇醒期播放60-80bpm的舒緩音樂(lè)，通過(guò)調(diào)節(jié)邊緣系統(tǒng)活動(dòng)可使患者疼痛評(píng)分降低1.3分（VAS量表），尤其對(duì)焦慮傾向患者效果更顯著（NNT=4）。超前鎮(zhèn)痛方案溫度管理干預(yù)音樂(lè)療法整合藥物與非藥物干預(yù)術(shù)后疼痛管理方案4.推薦使用0-10分標(biāo)尺評(píng)估疼痛強(qiáng)度，≥4分需干預(yù)，每4小時(shí)評(píng)估1次直至穩(wěn)定，尤其關(guān)注靜息/運(yùn)動(dòng)時(shí)差異。視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)對(duì)認(rèn)知障礙患者采用面部表情量表(FPS-R)，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)每2小時(shí)評(píng)估，配合動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腸鳴音恢復(fù)情況。數(shù)字評(píng)定量表(NRS)采用改良腹部疼痛評(píng)分(MAPS)，重點(diǎn)記錄脹痛、牽涉痛特征，聯(lián)合血清IL-6檢測(cè)評(píng)估炎性痛程度。內(nèi)臟痛專(zhuān)項(xiàng)評(píng)估建議接入醫(yī)院HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)自動(dòng)提醒，建立疼痛評(píng)估-干預(yù)-再評(píng)估的閉環(huán)管理流程。電子化記錄系統(tǒng)評(píng)估工具與頻率規(guī)范推薦超聲引導(dǎo)腹橫肌平面阻滯(TAP)聯(lián)合切口浸潤(rùn)，使用0.375%羅哌卡因+地塞米松延長(zhǎng)阻滯時(shí)間至48小時(shí)。區(qū)域阻滯技術(shù)術(shù)前24小時(shí)開(kāi)始使用帕瑞昔布40mgbid，術(shù)后切換為塞來(lái)昔布200mgqd持續(xù)5天。非甾體抗炎藥(NSAIDs)中重度疼痛首選氫嗎啡酮PCA泵，設(shè)置背景劑量+自控量，配合納洛酮鼻噴劑預(yù)防瘙癢。阿片類(lèi)藥物階梯使用對(duì)內(nèi)臟痛患者使用地佐辛(0.1mg/kgq8h)，通過(guò)選擇性激活κ受體抑制內(nèi)臟神經(jīng)傳導(dǎo)。κ受體激動(dòng)劑應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛組合應(yīng)用并發(fā)癥預(yù)防策略呼吸抑制監(jiān)測(cè)配備連續(xù)脈氧監(jiān)測(cè)儀，設(shè)定呼吸頻率<10次/分自動(dòng)報(bào)警，備好納洛酮急救預(yù)案。腸功能恢復(fù)干預(yù)術(shù)后6小時(shí)開(kāi)始咀嚼口香糖刺激迷走神經(jīng)，聯(lián)合多潘立酮10mgtid促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)。慢性疼痛預(yù)防術(shù)中靜脈輸注利多卡因1.5mg/kg/h，術(shù)后繼續(xù)72小時(shí)，降低中樞敏化風(fēng)險(xiǎn)。個(gè)性化撤藥方案根據(jù)基因檢測(cè)CYP2D6代謝型調(diào)整阿片類(lèi)藥物減量速度，預(yù)防戒斷綜合征。特殊人群與情境處理5.老年及合并癥患者考量老年患者肝腎功能減退，需減少阿片類(lèi)藥物劑量（如嗎啡減量30%-50%），優(yōu)先選用代謝途徑簡(jiǎn)單的藥物如羥考酮，并監(jiān)測(cè)蓄積毒性。藥代動(dòng)力學(xué)調(diào)整合并心血管疾病或糖尿病者需聯(lián)合心內(nèi)科、內(nèi)分泌科制定個(gè)體化方案，避免NSAIDs加重心衰或腎功能損害，推薦對(duì)乙酰氨基酚聯(lián)合區(qū)域阻滯。多學(xué)科協(xié)作評(píng)估避免使用苯二氮?類(lèi)藥物預(yù)防譫妄，改用右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛，同時(shí)加強(qiáng)術(shù)后疼痛評(píng)估工具適配（如PAINAD量表用于癡呆患者）。認(rèn)知功能保護(hù)術(shù)前阿片耐受處理長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)藥物患者需維持基線(xiàn)劑量并額外追加爆發(fā)痛劑量（按原劑量25%-50%計(jì)算），避免戒斷反應(yīng)和痛覺(jué)過(guò)敏。輔助藥物階梯升級(jí)加用加巴噴丁或普瑞巴林控制神經(jīng)病理性疼痛，聯(lián)合氯胺酮低劑量輸注（0.1-0.3mg/kg/h）抑制中樞敏化。心理干預(yù)整合術(shù)前認(rèn)知行為療法（CBT）減輕疼痛災(zāi)難化傾向，術(shù)后每日疼痛日記追蹤，必要時(shí)介入精神科會(huì)診。區(qū)域阻滯強(qiáng)化推薦持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛或腹橫肌平面阻滯（TAP）覆蓋切口痛，聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛（PCIA）靶向內(nèi)臟痛。慢性疼痛背景應(yīng)對(duì)快速風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系采用改良生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重度評(píng)分（mPOSSUM）預(yù)測(cè)疼痛高危因素，如腸梗阻或腹膜炎患者需提前規(guī)劃多模式鎮(zhèn)痛。在創(chuàng)傷性急診手術(shù)中平衡容量復(fù)蘇與鎮(zhèn)痛需求，避免液體過(guò)負(fù)荷加重腸水腫，優(yōu)先選擇α-2激動(dòng)劑（如可樂(lè)定）減少阿片用量。針對(duì)化膿性闌尾炎等感染灶，術(shù)后聯(lián)合強(qiáng)效NSAIDs（如帕瑞昔布）抑制前列腺素介導(dǎo)的炎性痛，并監(jiān)測(cè)腎功能變化。限制性液體策略感染性疼痛控制急診手術(shù)特殊管理實(shí)施與總結(jié)6.關(guān)鍵推薦點(diǎn)摘要多模式鎮(zhèn)痛核心地位：強(qiáng)調(diào)聯(lián)合使用區(qū)域阻滯（如腹橫肌平面阻滯）、κ受體激動(dòng)劑（如地佐辛）和NSAIDs（如氟比洛芬酯），實(shí)現(xiàn)軀體痛、內(nèi)臟痛和炎性痛的立體控制，將VAS評(píng)分控制在3分以下。術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)化：要求對(duì)所有患者采用NRS量表進(jìn)行疼痛敏感度分層，高風(fēng)險(xiǎn)患者（評(píng)分≥7分）需制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，包括超前鎮(zhèn)痛和心理干預(yù)。微創(chuàng)術(shù)式與鎮(zhèn)痛技術(shù)協(xié)同：推薦腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合切口浸潤(rùn)麻醉，在減少組織損傷的同時(shí)，通過(guò)羅哌卡因持續(xù)輸注實(shí)現(xiàn)72小時(shí)有效鎮(zhèn)痛，降低阿片類(lèi)藥物用量30%-50%。為復(fù)雜手術(shù)患者配備便攜式電子疼痛日記，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療平臺(tái)實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程監(jiān)測(cè)，確保家庭鎮(zhèn)痛方案的有效性和安全性。出院鎮(zhèn)痛延續(xù)管理由外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、疼痛專(zhuān)科護(hù)士組成ERAS小組，制定從術(shù)前評(píng)估到出院隨訪(fǎng)的標(biāo)準(zhǔn)化流程，確保鎮(zhèn)痛措施無(wú)縫銜接。建立多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)可視化教育工具（如3D動(dòng)畫(huà)），詳細(xì)解釋疼痛機(jī)制、藥物副作用及自我報(bào)告方法，提高患者依從性至85%以上。患者教育標(biāo)準(zhǔn)化臨床路徑優(yōu)化建議010203建立疼痛管理質(zhì)控指標(biāo)：包括24小時(shí)