成人急性髓系白血病診療指南(2023版)精準(zhǔn)診療，守護(hù)生命健康目錄第一章第二章第三章疾病概述診斷標(biāo)準(zhǔn)預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估目錄第四章第五章第六章治療策略特殊人群管理隨訪與監(jiān)測(cè)疾病概述1.惡性克隆性疾病急性髓系白血?。ˋML）是造血干細(xì)胞的惡性克隆增殖性疾病，其特征為骨髓中異常原始細(xì)胞≥20%（非紅系細(xì)胞），導(dǎo)致正常造血功能受抑制。根據(jù)WHO2022分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，AML可分為伴重現(xiàn)性遺傳學(xué)異常型、伴骨髓增生異常相關(guān)改變型等6大類(lèi)。非APL的特殊性區(qū)別于急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL），非APL型AML的治療需采用傳統(tǒng)化療方案（如DA方案），且需特別注意FLT3-ITD、NPM1等基因突變對(duì)預(yù)后的影響。定義與疾病分類(lèi)成人AML占主導(dǎo)地位:急性髓系白血病（AML）發(fā)病率達(dá)1.62/10萬(wàn)，占成人急性白血病的多數(shù)，顯著高于慢性類(lèi)型（如CML0.39/10萬(wàn)）。兒童ALL高發(fā):急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）在兒童中發(fā)病率0.69/10萬(wàn)，是兒童最常見(jiàn)的白血病類(lèi)型，與成人AML形成年齡分布差異。慢性類(lèi)型隨年齡遞增:慢性髓系白血?。–ML）和慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)上升，50歲以上人群需重點(diǎn)關(guān)注。地域與性別差異:男性發(fā)病率高于女性（男女比1.3:1），歐美國(guó)家發(fā)病率普遍高于亞洲，提示環(huán)境與遺傳因素的雙重影響。流行病學(xué)特征遺傳學(xué)異常染色體易位：如t(8;21)(q22;q22)形成AML1-ETO融合基因，導(dǎo)致髓系分化阻滯。表觀遺傳修飾異常：DNMT3A、TET2等基因突變通過(guò)改變DNA甲基化模式影響細(xì)胞分化。信號(hào)通路失調(diào)FLT3通路激活：FLT3-ITD突變通過(guò)持續(xù)激活PI3K/AKT通路促進(jìn)細(xì)胞增殖。RAS通路突變：NRAS/KRAS突變見(jiàn)于15%病例，與化療耐藥性相關(guān)。（注：根據(jù)用戶(hù)要求，未包含治療相關(guān)內(nèi)容，實(shí)際臨床需嚴(yán)格遵循指南規(guī)范。）主要發(fā)病機(jī)制診斷標(biāo)準(zhǔn)2.臨床表現(xiàn)特點(diǎn)患者常出現(xiàn)面色蒼白、乏力、頭暈等貧血表現(xiàn)，這是由于白血病細(xì)胞過(guò)度增殖導(dǎo)致正常造血功能受抑制，紅細(xì)胞生成減少所致。貧血相關(guān)癥狀皮膚瘀斑、鼻出血、牙齦出血等出血癥狀常見(jiàn)，與血小板減少及凝血功能異常密切相關(guān)，嚴(yán)重者可出現(xiàn)內(nèi)臟出血。出血傾向由于中性粒細(xì)胞減少和免疫功能低下，患者易反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咽痛等感染表現(xiàn)，甚至發(fā)生敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。感染易感性診斷金標(biāo)準(zhǔn)組合：骨髓穿刺+流式細(xì)胞術(shù)構(gòu)成白血病確診核心，準(zhǔn)確率超95%，可區(qū)分AML/ALL等亞型。預(yù)后分層關(guān)鍵：染色體核型與FLT3-ITD/NPM1等基因突變檢測(cè)共同構(gòu)成現(xiàn)代AML危險(xiǎn)度分層體系。治療決策依據(jù)：PML-RARA融合基因檢測(cè)直接決定APL患者是否采用ATRA+砷劑方案，避免盲目化療。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)價(jià)值：治療期間定期骨髓微小殘留?。∕RD）檢測(cè)，靈敏度達(dá)10^-4級(jí)，較傳統(tǒng)形態(tài)學(xué)更早預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)。技術(shù)互補(bǔ)原則：流式細(xì)胞術(shù)快速篩查異常細(xì)胞群，二代測(cè)序揭示基因突變?nèi)埃瑑烧呓Y(jié)合提升診斷精確度。檢查項(xiàng)目主要檢測(cè)內(nèi)容診斷價(jià)值血常規(guī)檢查紅細(xì)胞/白細(xì)胞/血小板數(shù)量及形態(tài)初步篩查血液系統(tǒng)異常骨髓穿刺檢查骨髓造血細(xì)胞數(shù)量及形態(tài)學(xué)分析確診白血病及分型的金標(biāo)準(zhǔn)流式細(xì)胞術(shù)細(xì)胞表面標(biāo)記物檢測(cè)白血病免疫分型（如AML-M3鑒別）染色體核型分析染色體結(jié)構(gòu)/數(shù)量異常預(yù)后分層（如復(fù)雜核型提示不良預(yù)后）融合基因檢測(cè)PML-RARA等特異性融合基因靶向治療指導(dǎo)（如維A酸用于APL）實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目分型診斷標(biāo)準(zhǔn)形態(tài)學(xué)分型（FAB標(biāo)準(zhǔn)）：根據(jù)原始細(xì)胞形態(tài)和細(xì)胞化學(xué)特征將AML分為M0-M7共8個(gè)亞型，如M3型以早幼粒細(xì)胞增生為主且POX強(qiáng)陽(yáng)性。免疫學(xué)分型：通過(guò)特異性抗原表達(dá)確定白血病細(xì)胞系列，如B-ALL表達(dá)CD19、CD22，T-ALL表達(dá)CD3、CD7等，指導(dǎo)靶向治療選擇。遺傳學(xué)分型：檢測(cè)特征性染色體異常如t(8;21)、inv(16)、t(15;17)等，以及FLT3-ITD、NPM1等基因突變，對(duì)預(yù)后評(píng)估和治療方案制定至關(guān)重要。預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估3.預(yù)后良好組包括具有CEBPA雙等位基因突變的患者，以及NPM1突變但不伴FLT3-ITD突變的患者。這類(lèi)患者對(duì)化療敏感，長(zhǎng)期生存率較高。預(yù)后中等組涵蓋NPM1突變伴FLT3-ITD突變（低等位基因比例）或無(wú)明顯高危/低危遺傳學(xué)異常的患者。需結(jié)合分子標(biāo)志物進(jìn)一步評(píng)估治療策略。預(yù)后不良組涉及復(fù)雜核型（≥3種異常）、單體核型、TP53突變或RUNX1/ASXL1突變等。此類(lèi)患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化療反應(yīng)差，需考慮強(qiáng)化治療或異基因造血干細(xì)胞移植。010203細(xì)胞遺傳學(xué)分層高突變負(fù)荷提示預(yù)后不良，需聯(lián)合FLT3抑制劑（如米哚妥林）治療，并優(yōu)先考慮移植。FLT3-ITD突變單獨(dú)存在時(shí)為預(yù)后良好標(biāo)志，但若合并FLT3-ITD則預(yù)后降級(jí)，需通過(guò)定量PCR監(jiān)測(cè)微小殘留?。∕RD）。NPM1突變與治療耐藥和復(fù)發(fā)高度相關(guān)，即使形態(tài)學(xué)緩解，長(zhǎng)期生存率仍極低，需探索靶向或免疫治療。TP53突變可指導(dǎo)使用IDH抑制劑（如艾伏尼布），但需結(jié)合其他突變綜合評(píng)估預(yù)后。IDH1/2突變分子標(biāo)志物檢測(cè)中危組含預(yù)后中等遺傳學(xué)異?；駽R但伴MRD陽(yáng)性者，推薦化療聯(lián)合靶向治療或移植評(píng)估。高危組包括預(yù)后不良遺傳學(xué)異常、誘導(dǎo)失敗或早期復(fù)發(fā)者，需盡早行異基因移植或臨床試驗(yàn)。低危組符合預(yù)后良好遺傳學(xué)特征且年齡<60歲、誘導(dǎo)治療達(dá)完全緩解（CR）者，可接受鞏固化療。危險(xiǎn)度分組標(biāo)準(zhǔn)治療策略4.誘導(dǎo)治療方案采用蒽環(huán)類(lèi)（如柔紅霉素、伊達(dá)比星）聯(lián)合阿糖胞苷的"7+3"方案，可在1-2個(gè)療程內(nèi)使60%-80%患者達(dá)到完全緩解，是誘導(dǎo)治療的核心組合?？焖偾宄籽〖?xì)胞通過(guò)高強(qiáng)度化療迅速減少骨髓中原始細(xì)胞比例（<5%），為后續(xù)鞏固治療創(chuàng)造條件，同時(shí)需預(yù)防腫瘤溶解綜合征。降低腫瘤負(fù)荷老年或合并癥患者可減量使用阿糖胞苷或替換為去甲基化藥物（如地西他濱），以平衡療效與安全性。個(gè)體化調(diào)整要點(diǎn)三中高?；颊邚?qiáng)化治療采用中/高劑量阿糖胞苷（1.5-3g/m2）多周期方案，可顯著延長(zhǎng)無(wú)病生存期，需密切監(jiān)測(cè)神經(jīng)毒性和骨髓抑制。要點(diǎn)一要點(diǎn)二靶向藥物聯(lián)合對(duì)FLT3-ITD或IDH1/2突變陽(yáng)性患者，聯(lián)合米哚妥林或艾伏尼布可提高分子學(xué)緩解率，需定期監(jiān)測(cè)心電圖和肝功能。維持治療探索低強(qiáng)度化療（如口服阿扎胞苷）或靶向藥物維持可能延緩復(fù)發(fā)，尤其適用于不適合移植的高?；颊?。要點(diǎn)三鞏固治療方案中高?；颊呤走x：對(duì)ELN2017分層中高危組（如復(fù)雜核型、TP53突變）、誘導(dǎo)緩解后MRD陽(yáng)性者，移植可提高長(zhǎng)期生存率至40%-60%。供體選擇優(yōu)化：優(yōu)先選擇HLA全相合同胞供體，其次為無(wú)關(guān)供體或單倍體相合供體，需進(jìn)行移植前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（如HCT-CI評(píng)分）。異基因造血干細(xì)胞移植特定低危患者適用：對(duì)核型良好且鞏固治療后達(dá)到MRD陰性的患者，自體移植可作為替代選擇，3年生存率約50%。干細(xì)胞采集時(shí)機(jī)：需在骨髓完全緩解且外周血計(jì)數(shù)恢復(fù)期采集，避免白血病細(xì)胞污染，必要時(shí)進(jìn)行體外凈化處理。自體造血干細(xì)胞移植移植適應(yīng)癥特殊人群管理5.個(gè)體化劑量調(diào)整老年患者因器官功能衰退和耐受性降低，需根據(jù)年齡、體能狀態(tài)及合并癥情況調(diào)整化療劑量，優(yōu)先考慮低強(qiáng)度方案如去甲基化藥物或小劑量阿糖胞苷。采用老年綜合評(píng)估（GA）工具，系統(tǒng)分析患者的認(rèn)知功能、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及共病情況，制定個(gè)體化治療目標(biāo)（如延長(zhǎng)生存或改善生活質(zhì)量）。針對(duì)特定基因突變（如IDH1/2、FLT3-ITD）的老年患者，可聯(lián)合維奈克拉等靶向藥物，在保證療效的同時(shí)降低傳統(tǒng)化療的毒性風(fēng)險(xiǎn)。綜合評(píng)估體系靶向藥物應(yīng)用老年患者治療01既往有心血管疾病患者使用蒽環(huán)類(lèi)藥物時(shí)，需密切監(jiān)測(cè)心電圖和心臟超聲，必要時(shí)聯(lián)合右雷佐生等心臟保護(hù)劑，或替換為心臟毒性較低的方案。心臟毒性管理02合并肝硬化或肝炎的患者需根據(jù)Child-Pugh分級(jí)調(diào)整藥物劑量，避免使用肝毒性明顯的藥物（如大劑量阿糖胞苷），并加強(qiáng)保肝治療。肝功能異常調(diào)整03肌酐清除率<60ml/min時(shí)需減量使用經(jīng)腎排泄的藥物（如甲氨蝶呤），必要時(shí)采用非腎毒性替代方案（如含克拉屈濱的聯(lián)合用藥）。腎功能不全對(duì)策04合并糖尿病或慢性阻塞性肺病患者強(qiáng)化感染預(yù)防，包括早期粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）支持及廣譜抗生素預(yù)防性覆蓋。感染風(fēng)險(xiǎn)防控合并癥患者處理輸血策略?xún)?yōu)化制定分層輸血閾值（如Hb<80g/L或癥狀性貧血輸紅細(xì)胞，PLT<10×10?/L預(yù)防性輸血小板），對(duì)反復(fù)輸血者監(jiān)測(cè)鐵過(guò)載并及時(shí)去鐵治療。疼痛與營(yíng)養(yǎng)支持針對(duì)黏膜炎或骨痛提供階梯鎮(zhèn)痛（從非甾體抗炎藥到阿片類(lèi)藥物），聯(lián)合腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)支持維持每日≥25kcal/kg熱量攝入。心理社會(huì)干預(yù)組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供心理疏導(dǎo)，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難患者協(xié)助申請(qǐng)醫(yī)療救助，改善治療依從性及生存質(zhì)量。支持治療要點(diǎn)隨訪與監(jiān)測(cè)6.療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)骨髓原始細(xì)胞比例<5%，無(wú)髓外白血病表現(xiàn)，外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)（中性粒細(xì)胞≥1.0×10?/L，血小板≥100×10?/L），且不依賴(lài)輸血支持。完全緩解（CR）骨髓原始細(xì)胞比例降至5%-25%，或較基線減少≥50%，但未達(dá)CR標(biāo)準(zhǔn)，且外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)部分恢復(fù)。部分緩解（PR）未達(dá)到CR或PR標(biāo)準(zhǔn)，或出現(xiàn)疾病進(jìn)展（骨髓原始細(xì)胞比例增加≥50%或出現(xiàn)新的髓外病變）。治療失敗（TF）骨髓形態(tài)學(xué)監(jiān)測(cè)每3個(gè)月進(jìn)行一次骨髓穿刺和活檢，評(píng)估原始細(xì)胞比例及病態(tài)造血情況，早期發(fā)現(xiàn)形態(tài)學(xué)復(fù)發(fā)。流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)通過(guò)高靈敏度多參數(shù)流式（MFC）追蹤微小殘留?。∕RD），閾值≥0.1%時(shí)提示分子生物學(xué)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。分子遺傳學(xué)追蹤針對(duì)NPM1、FLT3-ITD等驅(qū)動(dòng)基因突變，每6個(gè)月采用PCR或NGS技術(shù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)突變負(fù)荷變化。影像學(xué)評(píng)估對(duì)治療前存在髓外病變者，每6個(gè)月進(jìn)行PET-CT或MRI檢查，監(jiān)測(cè)髓