醫(yī)療告知義務的履行程度判定演講人01醫(yī)療告知義務的履行程度判定02引言：醫(yī)療告知義務——醫(yī)患信任的基石與法律之錨03醫(yī)療告知義務的內(nèi)涵與法律框架：界定“告知”的邊界與責任04醫(yī)療告知義務履行程度判定的核心維度：構(gòu)建“四維評價體系”05影響醫(yī)療告知義務履行程度的關(guān)鍵因素：多維視角的深度剖析06總結(jié)：醫(yī)療告知義務履行程度判定的價值重構(gòu)與未來展望目錄01醫(yī)療告知義務的履行程度判定02引言：醫(yī)療告知義務——醫(yī)患信任的基石與法律之錨引言：醫(yī)療告知義務——醫(yī)患信任的基石與法律之錨在臨床一線工作十余年，我曾親歷過這樣一個案例：一位老年患者因“腹痛待查”入院，初步診斷為急性闌尾炎，醫(yī)生在告知擬行腹腔鏡手術(shù)時，僅提及“手術(shù)創(chuàng)傷小、恢復快”，卻未詳細說明中轉(zhuǎn)開腹的可能性、術(shù)后感染風險及麻醉禁忌。術(shù)后患者出現(xiàn)切口感染，需二次清創(chuàng)，家屬以“術(shù)前未充分告知風險”為由提起訴訟。盡管最終鑒定認為醫(yī)療行為無過錯，但醫(yī)患信任已然破裂，患者后續(xù)治療依從性顯著下降。這一案例讓我深刻認識到：醫(yī)療告知義務絕非簡單的“簽字畫押”，而是貫穿診療全程的溝通藝術(shù)與法律實踐，其履行程度直接關(guān)系到患者自主決定權(quán)的實現(xiàn)、醫(yī)療行為的合法性，以及醫(yī)患關(guān)系的和諧穩(wěn)定。醫(yī)療告知義務的履行程度判定，本質(zhì)上是對“告知是否充分、有效、合法”的價值判斷。它既要符合法律對醫(yī)療行為規(guī)范性的剛性要求，也要體現(xiàn)醫(yī)學人文關(guān)懷的溫度；既要保障患者“知”的權(quán)利，也要兼顧醫(yī)療實踐的復雜性與專業(yè)性。本文將從醫(yī)療告知義務的內(nèi)涵與法律基礎出發(fā)，系統(tǒng)剖析履行程度判定的核心維度、影響因素及實踐路徑，以期為醫(yī)療行業(yè)從業(yè)者提供清晰的操作指引，為醫(yī)患糾紛的公正處理提供理論支撐。03醫(yī)療告知義務的內(nèi)涵與法律框架：界定“告知”的邊界與責任醫(yī)療告知義務的內(nèi)涵解析醫(yī)療告知義務，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員在診療活動中，依法向患者及其近親屬如實、全面、清晰地說明病情、醫(yī)療措施、替代醫(yī)療方案、醫(yī)療風險、預后等情況，并取得其明確同意的法定義務。其核心內(nèi)涵包括三個層面：2.告知范圍的全面性：不僅包括對患者病情的說明，還需涵蓋診療方案的科學依據(jù)、潛在風險、預期效果、替代方案（包括不采取相應措施的風險），以及費用、隱私保護等關(guān)聯(lián)信息。1.信息傳遞的真實性：告知內(nèi)容必須基于醫(yī)學事實，不得隱瞞、偽造或誤導。例如，對于腫瘤患者的病情分期，不得為避免患者焦慮而刻意降期，但可根據(jù)患者心理承受能力調(diào)整溝通方式。3.告知過程的互動性：告知并非單向的信息灌輸，而是醫(yī)務人員與患者之間的雙向溝通。需確保患者有機會提問、表達疑慮，并對其理解程度進行確認，避免“形式告知”。醫(yī)療告知義務的法律依據(jù)與演進我國法律對醫(yī)療告知義務的規(guī)定經(jīng)歷了從“原則性確立”到“細化規(guī)范”的演進過程，為判定履行程度提供了明確標尺：1.《中華人民共和國民法典》第1219條：這是醫(yī)療告知義務的“核心條款”，明確規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者具體說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意”。該條款首次將“替代醫(yī)療方案”納入告知范圍，強化了對患者自主選擇權(quán)的保護。2.《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》第32條：進一步強調(diào)“公民接受醫(yī)療衛(wèi)生服務，對病情、診療方案、醫(yī)療風險、醫(yī)療費用等事項依法享有知情同意的權(quán)利”，將醫(yī)療告知義務上升為患者的基本權(quán)利。醫(yī)療告知義務的法律依據(jù)與演進3.《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第17條：細化了告知的具體要求，規(guī)定“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”。從法律演進可見，醫(yī)療告知義務的履行標準已從“是否告知”轉(zhuǎn)向“是否充分、有效告知”，判定時需結(jié)合法律條文與立法精神，避免機械適用。04醫(yī)療告知義務履行程度判定的核心維度：構(gòu)建“四維評價體系”醫(yī)療告知義務履行程度判定的核心維度：構(gòu)建“四維評價體系”醫(yī)療告知義務的履行程度并非非黑即白的二元判斷，而是需結(jié)合具體診療情境，從“內(nèi)容、方式、過程、主體”四個維度進行綜合評價。這一體系既體現(xiàn)了法律對告知行為的剛性要求，也融入了醫(yī)學實踐的專業(yè)性與人文性。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”告知內(nèi)容是判定履行程度的基礎，需同時滿足“法定全面性”與“個體針對性”雙重標準。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”法定告知要素的“剛性覆蓋”根據(jù)《民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等規(guī)定，法定告知要素至少包括以下五類：-病情信息：包括疾病名稱、診斷依據(jù)、分期、分型、當前病情嚴重程度等。例如，對高血壓患者，需明確“是否為繼發(fā)性高血壓”“靶器官損害情況”等關(guān)鍵信息。-醫(yī)療措施：擬采取的診療方案（藥物、手術(shù)、物理治療等）的原理、操作流程、預期效果。如冠狀動脈支架植入術(shù)需說明“支架類型、術(shù)中可能出現(xiàn)的血管損傷風險”。-替代醫(yī)療方案：包括可替代的診療方案（如藥物治療vs手術(shù)治療）、不同方案的優(yōu)缺點、成功率、風險及費用差異。例如，對早期肺癌患者，需告知“手術(shù)切除”“立體定向放療”“定期隨訪觀察”等替代方案的利弊。-醫(yī)療風險：診療過程中可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、后遺癥、概率及應對措施。需區(qū)分“一般風險”（如手術(shù)切口感染，發(fā)生率約3%-5%）與“特殊風險”（如麻醉意外，發(fā)生率約0.1%-0.2%），避免籠統(tǒng)表述“可能有風險”。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”法定告知要素的“剛性覆蓋”-其他法定事項：如患者隱私保護義務、醫(yī)保報銷政策、臨床試驗相關(guān)信息（如適用）、醫(yī)療損害的救濟途徑等。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”個體化告知需求的“精準適配”法定告知是“底線要求”，實際判定中還需考慮患者的個體差異，實現(xiàn)“量體裁衣”式告知：-認知能力差異：對文化程度較低的患者，需避免使用“心肌缺血”“病理性Q波”等專業(yè)術(shù)語，轉(zhuǎn)而用“心臟血管堵了”“心電圖有異常改變”等通俗表達；對具備醫(yī)學知識的患者，可適當深入說明病理機制、循證醫(yī)學依據(jù)等。-心理狀態(tài)差異：對焦慮型患者，需先安撫情緒，再逐步告知信息，避免信息過載；對悲觀型患者，可適當強調(diào)積極預后，增強治療信心，但不得隱瞞核心風險。-特殊人群需求：未成年人需告知其法定代理人；孕產(chǎn)婦需告知對胎兒/新生兒的影響；老年患者需關(guān)注多病共存下的治療方案相互作用。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”個體化告知需求的“精準適配”（二）告知方式的適宜性與可理解性：從“信息傳遞”到“意義建構(gòu)”告知方式直接影響患者對信息的接收效果，是判定“有效告知”的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。適宜的告知方式需符合“可感知、可理解、可記憶”原則。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”告知形式的“多元選擇”根據(jù)診療場景的緊急性、復雜性及患者需求，可選擇以下告知形式：-口頭告知：適用于常規(guī)診療、病情穩(wěn)定等場景，具有即時互動性。例如，門診醫(yī)生向高血壓患者調(diào)整用藥方案時，需口頭說明“新藥物的降壓效果、可能的頭暈副作用及應對方法”。-書面告知：適用于手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等高風險場景，需簽署《知情同意書》。書面告知需內(nèi)容詳實、條款清晰，避免“使用過程中可能出現(xiàn)并發(fā)癥，患者簽字后視為同意”等模糊表述。-可視化輔助告知：通過模型、圖譜、視頻、動畫等方式，直觀展示解剖結(jié)構(gòu)、手術(shù)流程、風險后果。例如，對骨科患者使用脊柱模型講解椎間盤突出的位置及手術(shù)減壓范圍，可顯著提升理解度。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”告知形式的“多元選擇”-多學科聯(lián)合告知：對復雜疾?。ㄈ缒[瘤、多器官衰竭），需組織外科、內(nèi)科、麻醉科、營養(yǎng)科等多學科專家共同告知，確保信息全面、專業(yè)。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”可理解性的“效果驗證”告知方式的適宜性最終取決于患者是否真正理解，需通過“反饋確認”機制驗證：-“teach-back”法：要求患者復述關(guān)鍵信息，如“您能告訴我，明天手術(shù)前需要注意什么嗎？”若患者表述準確，可認為告知有效；若存在偏差，需重新解釋。-“提問-解答”環(huán)節(jié)：主動詢問患者是否有疑問，如“關(guān)于這個治療方案，您有什么想了解的嗎？”，并耐心解答，避免“您沒有問題就簽字吧”等終結(jié)性表述。-書面材料的“通俗化改造”：知情同意書應避免冗長法律條文，采用加粗、圖示、標注等方式突出關(guān)鍵信息，必要時配備方言版或盲文版。（三）告知過程的互動性與確認機制：從“單向告知”到“共同決策”現(xiàn)代醫(yī)療理念強調(diào)“共享決策”（SharedDecision-Making，SDM），告知過程不應是醫(yī)生主導的“告知-簽字”流程，而應是醫(yī)患平等參與的溝通互動。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”互動性的“核心要素”-傾聽與共情：醫(yī)生需主動傾聽患者的訴求與擔憂，如“您最擔心的是手術(shù)對以后生活的影響，對嗎？”，并通過點頭、眼神交流等方式傳遞共情信號。-信息反饋與調(diào)整：根據(jù)患者的反應動態(tài)調(diào)整告知內(nèi)容。例如，當患者聽到“手術(shù)風險”后表現(xiàn)出緊張，可先解釋“大部分風險可通過醫(yī)療手段控制，發(fā)生率僅為X%”，再補充“我們會采取X措施預防”。-價值觀的融入：了解患者的治療偏好（如“更看重生活質(zhì)量還是生存期”“能否接受長期帶管生存”），將患者價值觀融入方案選擇。例如，對早期癌癥患者，若患者更注重器官功能preservation，可優(yōu)先推薦保器官手術(shù)而非根治性切除。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”確認機制的“法律閉環(huán)”為確保告知過程的合法性，需建立“書面+口頭+見證”的三重確認機制：-書面確認：簽署《知情同意書》時，需確?；颊?家屬在意識清醒、自愿狀態(tài)下簽字，并由醫(yī)務人員注明“已向患者充分告知，患者已理解并同意”。-口頭記錄：在病程記錄中詳細記錄告知時間、地點、參與人員、告知內(nèi)容、患者疑問及解答情況，例如“2024年5月1日15:00，與患者及家屬溝通腹腔鏡手術(shù)風險，患者提問‘術(shù)后能否正常進食’，答‘術(shù)后6小時可進流食，逐步過渡’，患者表示理解”。-第三方見證：對意識不清、溝通障礙或存在爭議的情況，可邀請患者單位、居委會人員或第三方醫(yī)務人員在場見證，并簽字確認。（四）告知主體的資質(zhì)與溝通能力：從“法定義務人”到“專業(yè)溝通者”醫(yī)務人員是告知義務的直接履行者，其資質(zhì)與溝通能力直接影響履行質(zhì)量。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”主體資格的“法定要求”根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》，履行告知義務的主體需具備以下資質(zhì)：-執(zhí)業(yè)資格：必須是注冊于本機構(gòu)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師或經(jīng)過授權(quán)的護理人員（如術(shù)前訪視護士）。實習醫(yī)務人員需在帶教老師指導下告知，并由帶教老師簽字確認。-專業(yè)能力：需熟悉所告知疾病的診療規(guī)范、最新進展及風險數(shù)據(jù)，避免因?qū)I(yè)知識不足導致告知內(nèi)容不準確。例如，對新型抗凝藥物的使用，需明確“出血風險、監(jiān)測指標及拮抗劑使用方法”。告知內(nèi)容的全面性與針對性：從“法定要素”到“個體需求”溝通能力的“專業(yè)素養(yǎng)”告知不僅是法律要求，更是溝通藝術(shù)的體現(xiàn)，醫(yī)務人員需具備以下溝通能力：-語言表達能力：能用簡潔、準確的語言傳遞專業(yè)信息，避免使用“可能大概”“也許”等模糊表述。-非語言溝通能力：通過肢體語言（如微笑、手勢）、語調(diào)變化等傳遞善意與尊重，避免冷漠、不耐煩的神態(tài)。-沖突化解能力：當患者對告知內(nèi)容提出質(zhì)疑或拒絕時，需保持冷靜，解釋醫(yī)學依據(jù)，避免與患者發(fā)生爭執(zhí)。例如，患者拒絕手術(shù)時，應說明“不手術(shù)可能導致的病情進展，并探討其他替代方案”。05影響醫(yī)療告知義務履行程度的關(guān)鍵因素：多維視角的深度剖析影響醫(yī)療告知義務履行程度的關(guān)鍵因素：多維視角的深度剖析醫(yī)療告知義務的履行程度并非孤立存在，而是受到主觀、客觀、制度等多重因素交織影響。準確識別這些因素，是判定履行程度的前提，也是改進告知實踐的關(guān)鍵。主觀因素：醫(yī)務人員與患者的“雙向影響”醫(yī)務人員因素-告知意識薄弱：部分醫(yī)務人員認為“告知是走過場”“患者不懂專業(yè)，說了也白說”，導致告知流于形式。例如，僅讓患者簽署空白知情同意書或預先打印好的同意書，未根據(jù)個體情況調(diào)整內(nèi)容。-溝通技能欠缺：部分醫(yī)務人員專業(yè)知識扎實，但缺乏溝通技巧，無法將復雜信息轉(zhuǎn)化為患者易懂的語言，或因工作繁忙簡化告知流程。-法律風險認知偏差：部分醫(yī)務人員過度強調(diào)“自我保護”，在告知時夸大風險，導致患者因恐懼而放棄必要治療；或刻意規(guī)避風險，隱瞞不良反應，埋下糾紛隱患。010203主觀因素：醫(yī)務人員與患者的“雙向影響”患者因素-認知能力限制：老年患者、文化程度低患者或存在認知功能障礙的患者，難以理解專業(yè)信息，即使醫(yī)務人員充分告知，也可能因理解偏差導致“無效告知”。01-心理狀態(tài)干擾：焦慮、抑郁、恐懼等負性情緒會降低患者的注意力與信息處理能力，導致對告知內(nèi)容接收不完整。例如，剛得知患癌的患者可能只關(guān)注“是否治愈”，而忽略治療風險。02-知情意愿差異：部分患者對病情“知情”意愿不強，要求“醫(yī)生直接說怎么辦”；或因害怕面對不良預后，主動要求“不詳細告知”，此時醫(yī)務人員需在尊重意愿與法定義務間尋求平衡（如可告知近親屬，同時尊重患者“不參與決策”的選擇）。03客觀因素：醫(yī)療場景與資源約束的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”醫(yī)療場景的特殊性-緊急救治場景：在搶救生命危急患者（如嚴重創(chuàng)傷、心梗）時，為爭取時間，難以履行完整告知義務，此時可依據(jù)《民法典》第122條“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”進行免責，但事后需及時補告知。-醫(yī)療技術(shù)局限性：部分疾病（如罕見病、疑難雜癥）存在醫(yī)學不確定性，難以準確預測風險與預后，告知時需說明“不確定性”，避免絕對化承諾?？陀^因素：醫(yī)療場景與資源約束的“現(xiàn)實挑戰(zhàn)”醫(yī)療資源與時間壓力-醫(yī)務人員負荷過重：我國三級醫(yī)院醫(yī)務人員普遍面臨“超負荷工作”，日均門診量、手術(shù)量巨大，導致分配給單患者的時間有限，難以充分溝通。-溝通設施與人員配備不足：部分醫(yī)療機構(gòu)缺乏專門的溝通室、可視化輔助工具，未配備專職的醫(yī)務社工或溝通專員，導致告知效率與質(zhì)量受限。制度因素：醫(yī)療機構(gòu)管理的“體系支撐”告知制度規(guī)范不健全部分醫(yī)療機構(gòu)未建立系統(tǒng)化的告知制度，如未明確不同診療場景的告知流程、未制定標準化的知情同意書模板、未規(guī)定告知記錄的規(guī)范要求，導致告知行為隨意性大。制度因素：醫(yī)療機構(gòu)管理的“體系支撐”培訓與考核機制缺失-崗前培訓不足：新入職醫(yī)務人員未接受系統(tǒng)的溝通技能與法律知識培訓，對告知義務的理解停留在“簽字層面”。-在崗考核缺位：未將告知質(zhì)量納入醫(yī)務人員績效考核，缺乏對告知過程的監(jiān)督與評價機制，難以形成“主動提升告知質(zhì)量”的激勵。制度因素：醫(yī)療機構(gòu)管理的“體系支撐”多學科協(xié)作（MDT）機制不完善在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容對復雜疾病，若缺乏MDT聯(lián)合告知，易出現(xiàn)不同科室醫(yī)生告知內(nèi)容不一致（如外科強調(diào)手術(shù)必要性，內(nèi)科強調(diào)保守治療優(yōu)勢），導致患者困惑與不信任。醫(yī)療告知義務履行程度的判定，既需遵循法律與醫(yī)學的一般標準，也需結(jié)合具體案件的事實情境，通過“證據(jù)審查—標準適用—個案平衡”的路徑實現(xiàn)實質(zhì)公正。五、醫(yī)療告知義務履行程度判定的實踐路徑：從“理論標準”到“個案裁判”證據(jù)審查：還原“告知過程”的客觀事實在醫(yī)療糾紛案件中，判定履行程度首先需通過證據(jù)還原告知的真實情況，核心證據(jù)包括：證據(jù)審查：還原“告知過程”的客觀事實書面證據(jù)-知情同意書：審查其內(nèi)容是否包含法定要素（如風險、替代方案）、患者/家屬簽字是否真實、簽署時間與診療行為是否匹配。若知情同意書存在空白、代簽或內(nèi)容涂改，需高度懷疑告知不充分。01-病程記錄、護理記錄：記錄中是否詳細描述告知時間、地點、內(nèi)容、患者反應及解答情況。例如，記錄中僅寫“已告知手術(shù)風險，患者簽字同意”，未提及具體風險及患者疑問，則難以證明告知充分。02-醫(yī)學文書：診斷證明、檢查報告等是否與告知內(nèi)容一致，如告知“胃癌”但診斷證明為“胃潰瘍”，可能構(gòu)成告知虛假。03證據(jù)審查：還原“告知過程”的客觀事實證人證言-患者/家屬陳述：了解其對告知內(nèi)容的實際理解程度，如“醫(yī)生只說手術(shù)有風險，沒說具體是什么風險”“當時很緊張，沒聽清就簽字了”。1-醫(yī)務人員陳述：與書面記錄相互印證，說明告知的具體細節(jié)，如“我告知了患者術(shù)后可能出血，發(fā)生率約1%，并解釋了觀察指標”。2-第三方見證人證言：如護士、社工在場，其證言可作為補強證據(jù)，證實告知過程的客觀性。3證據(jù)審查：還原“告知過程”的客觀事實視聽資料-錄音錄像：若醫(yī)患溝通過程有錄音錄像（如部分醫(yī)院的診室監(jiān)控），可直接反映告知方式、互動情況及患者理解程度。例如，錄像顯示醫(yī)生語速過快、患者多次提問被打斷，可判定告知方式不適宜。標準適用：選擇“理性人”與“個體”的雙重標尺判定告知是否充分，需結(jié)合“一般標準”與“個體標準”，避免“一刀切”。標準適用：選擇“理性人”與“個體”的雙重標尺理性患者標準（ObjectiveStandard）以一個處于相同情境的“理性患者”為視角，判斷其是否會因未告知該信息而影響診療決定。該標準適用于一般醫(yī)療場景，強調(diào)“信息的實質(zhì)性影響”。例如，在膽囊切除術(shù)中，未告知“可能膽管損傷（發(fā)生率0.3%）”，但理性患者認為該風險極低且可預防，不影響其決定手術(shù)，則可不認定告知不足；但若未告知“可能需留置引流管（發(fā)生率5%）”且影響術(shù)后生活質(zhì)量，則可能構(gòu)成告知不充分。標準適用：選擇“理性人”與“個體”的雙重標尺個體患者標準（SubjectiveStandard）以具體患者的實際認知、意愿為視角，判斷其是否因未告知該信息而受到損害。該標準適用于特殊患者（如未成年人、精神障礙患者）或患者已明確告知其特殊關(guān)注點的情況。例如，患者為職業(yè)歌手，術(shù)前已明確告知“保護嗓音的重要性”，但醫(yī)生未告知“氣管插管可能導致聲音嘶啞”，即使該風險發(fā)生率低，也構(gòu)成告知不充分。司法實踐中，法院通常以“理性患者標準”為原則，以“個體患者標準”為例外，但需結(jié)合患者具體情況靈活適用。個案平衡：在“法律剛性”與“實踐彈性”間尋求公正醫(yī)療告知義務的判定需兼顧法律統(tǒng)一性與個案特殊性，通過利益平衡實現(xiàn)實質(zhì)正義：個案平衡：在“法律剛性”與“實踐彈性”間尋求公正緊急情況的“比例原則”在緊急救治無法取得患者同意時，需審查“緊急性”是否真實（如是否為搶救生命、避免嚴重損害）、“替代方案是否可行”（如是否嘗試聯(lián)系近親屬）、“事后補告知是否及時”。例如，患者因車禍昏迷送醫(yī)，需立即開顱手術(shù)，醫(yī)生在無法聯(lián)系近親屬的情況下經(jīng)負責人批準手術(shù)，