醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用條件演講人01醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用條件02引言：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的概念與立法根基03醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的法定要件：構(gòu)成要件的嚴(yán)格限定04司法實(shí)踐中適用條件的具體展開(kāi)：從法條到個(gè)案的轉(zhuǎn)化05舉證責(zé)任倒置適用的限制與平衡：避免規(guī)則異化06結(jié)論：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用要義與未來(lái)展望目錄01醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用條件02引言：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的概念與立法根基引言：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的概念與立法根基在醫(yī)療糾紛解決機(jī)制中，舉證責(zé)任分配始終是平衡醫(yī)患雙方權(quán)益、實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平的核心環(huán)節(jié)。醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置，作為《中華人民共和國(guó)民法典》（以下簡(jiǎn)稱《民法典》）確立的特殊舉證規(guī)則，其本質(zhì)是基于醫(yī)療行為的專業(yè)性、信息不對(duì)稱性及患者舉證能力局限性，將本應(yīng)由患者承擔(dān)的“醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)及醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間具有因果關(guān)系”的舉證責(zé)任，依法轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的制度設(shè)計(jì)。這一規(guī)則并非對(duì)一般舉證責(zé)任分配原則的顛覆，而是對(duì)“誰(shuí)主張，誰(shuí)舉證”原則在特定領(lǐng)域的必要補(bǔ)充與矯正，其立法目的在于破解患者在醫(yī)療糾紛中的“舉證困境”，維護(hù)醫(yī)療秩序與患者合法權(quán)益的動(dòng)態(tài)平衡。作為長(zhǎng)期深耕醫(yī)療法律實(shí)務(wù)的工作者，我深刻體會(huì)到：舉證責(zé)任倒置規(guī)則的適用，絕非簡(jiǎn)單的“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，而是對(duì)醫(yī)療行為特殊性的法律回應(yīng)。從2002年《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》首次確立醫(yī)療損害舉證責(zé)任倒置，引言：醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的概念與立法根基到2021年《民法典》第1218條將其上升為法律條文，這一規(guī)則的演進(jìn)始終貫穿著“以患者為中心”與“促進(jìn)醫(yī)學(xué)發(fā)展”的雙重價(jià)值考量。本文將從法定要件、司法實(shí)踐展開(kāi)、適用限制及未來(lái)完善四個(gè)維度，系統(tǒng)梳理醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用條件，以期為法律從業(yè)者、醫(yī)療實(shí)務(wù)工作者及患者提供清晰指引。03醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的法定要件：構(gòu)成要件的嚴(yán)格限定醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的法定要件：構(gòu)成要件的嚴(yán)格限定根據(jù)《民法典》第1218條“患者在診療活動(dòng)中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任”的規(guī)定，結(jié)合《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)療損害司法解釋》）的相關(guān)內(nèi)容，醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置的適用需同時(shí)滿足以下法定要件，缺一不可。主體要件：適格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者主體舉證責(zé)任倒置的適用主體具有明確指向性，需嚴(yán)格區(qū)分“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”與“患者”的法定內(nèi)涵，避免主體不適格導(dǎo)致的規(guī)則誤用。主體要件：適格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)：依法成立的診療主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為承擔(dān)舉證責(zé)任的主體，必須具備法定資質(zhì)。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，且診療活動(dòng)需在核準(zhǔn)登記的范圍內(nèi)開(kāi)展。實(shí)踐中，常見(jiàn)的不適格主體包括：未取得執(zhí)業(yè)許可證的“黑診所”、超出診療范圍開(kāi)展活動(dòng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如內(nèi)科診所開(kāi)展外科手術(shù)）、非醫(yī)師執(zhí)業(yè)的人員獨(dú)立實(shí)施的診療行為等。需注意的是，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)（如社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）在符合資質(zhì)的前提下，其診療行為的合法性受法律保護(hù)，不能因其“級(jí)別較低”而排除舉證責(zé)任倒置的適用。主體要件：適格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者主體患者：受損害的診療相對(duì)方患者作為主張損害賠償?shù)囊环?，需證明其在診療活動(dòng)中受到人身?yè)p害。此處“患者”不僅包括掛號(hào)就診的本人，還包括因緊急搶救、無(wú)民事行為能力人就醫(yī)等情形由他人代為接受診療的主體。例如，昏迷患者被送醫(yī)搶救，其近親屬可作為損害賠償請(qǐng)求權(quán)人；胎兒在母親診療過(guò)程中受到損害，出生后可依法主張權(quán)利。但需明確，“患者”的身份需以“接受診療活動(dòng)”為前提，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的非診療服務(wù)（如食堂就餐發(fā)生食物中毒）導(dǎo)致?lián)p害，則不適用醫(yī)療損害責(zé)任舉證責(zé)任倒置，而應(yīng)適用一般侵權(quán)責(zé)任規(guī)則。行為要件：醫(yī)療行為的違法性與過(guò)錯(cuò)推定的基礎(chǔ)舉證責(zé)任倒置的核心在于“過(guò)錯(cuò)及因果關(guān)系的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”，而這一轉(zhuǎn)移的前提是存在“醫(yī)療行為”且該行為具有違法性（即違反診療規(guī)范）。行為要件：醫(yī)療行為的違法性與過(guò)錯(cuò)推定的基礎(chǔ)醫(yī)療行為的界定：專業(yè)性與關(guān)聯(lián)性的統(tǒng)一醫(yī)療行為是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、技術(shù)、藥物、器械等，針對(duì)疾病診斷、治療、護(hù)理、康復(fù)等目的，對(duì)患者實(shí)施的具有侵襲性、風(fēng)險(xiǎn)性的行為。其核心特征包括：以診療疾病為目的、基于醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)、具有一定的人身風(fēng)險(xiǎn)性。實(shí)踐中，需區(qū)分“醫(yī)療行為”與“非醫(yī)療行為”：如醫(yī)院在電梯內(nèi)未盡安全保障義務(wù)導(dǎo)致患者摔傷，屬于一般侵權(quán)，而非醫(yī)療損害；而手術(shù)、用藥、檢查、護(hù)理等直接作用于患者身體的行為，均屬于醫(yī)療行為。行為要件：醫(yī)療行為的違法性與過(guò)錯(cuò)推定的基礎(chǔ)違法性的認(rèn)定：違反診療規(guī)范的核心標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療行為的違法性，主要表現(xiàn)為違反法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。這里的“診療規(guī)范”是一個(gè)廣義概念，既包括國(guó)家衛(wèi)健委等部門制定的診療指南、臨床路徑、技術(shù)操作規(guī)范（如《外科學(xué)手術(shù)規(guī)范》），也包括行業(yè)公認(rèn)的診療慣例（如無(wú)菌操作原則）、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部制定的規(guī)章制度（如三級(jí)醫(yī)師查房制度），甚至包括醫(yī)學(xué)教科書(shū)中的基礎(chǔ)理論。例如，醫(yī)生未做皮試直接使用青霉素導(dǎo)致患者過(guò)敏，違反了《藥物臨床應(yīng)用管理辦法》中的用藥規(guī)范，具有違法性；手術(shù)中未嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作導(dǎo)致患者術(shù)后感染，違反了《醫(yī)院感染管理規(guī)范》，同樣具有違法性。值得注意的是，違法性的判斷需結(jié)合“當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”?！睹穹ǖ洹返?227條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不得違反診療規(guī)范實(shí)施不必要的檢查?！钡爱?dāng)時(shí)的醫(yī)療水平”并非指頂尖醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平，而是指“同一地區(qū)、同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)”在相同條件下應(yīng)達(dá)到的診療標(biāo)準(zhǔn)。例如，基層醫(yī)院面對(duì)急腹癥患者，無(wú)法開(kāi)展CT檢查，但必須進(jìn)行必要的鑒別診斷（如血常規(guī)、腹部B超），若因未履行基本鑒別診斷義務(wù)導(dǎo)致誤診，仍構(gòu)成違法。損害要件：患者人身權(quán)益的客觀損害損害結(jié)果是侵權(quán)責(zé)任成立的構(gòu)成要件之一，在醫(yī)療損害責(zé)任中，損害需具備“客觀性”與“人身性”，且需與醫(yī)療行為具有初步的關(guān)聯(lián)性。損害要件：患者人身權(quán)益的客觀損害損害類型的法定范圍根據(jù)《民法典》第1179條，醫(yī)療損害的賠償范圍包括醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)等為治療和康復(fù)支出的合理費(fèi)用，以及因誤工減少的收入。造成殘疾的，還應(yīng)當(dāng)賠償殘疾生活輔助具費(fèi)和殘疾賠償金；造成死亡的，還應(yīng)當(dāng)賠償喪葬費(fèi)和死亡賠償金。需明確的是，醫(yī)療損害僅指“人身?yè)p害”，不包括純粹的精神損害（如醫(yī)院丟失病歷導(dǎo)致患者“恐懼”但未造成身體傷害）或財(cái)產(chǎn)損失（如醫(yī)療設(shè)備損壞）。損害要件：患者人身權(quán)益的客觀損害損害與醫(yī)療行為的初步關(guān)聯(lián)性雖然最終因果關(guān)系的舉證責(zé)任在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但患者仍需證明“損害發(fā)生在診療過(guò)程中”這一基礎(chǔ)事實(shí)。例如，患者需提供病歷、診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)等證據(jù)，證明其損害結(jié)果發(fā)生在接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療之后。若患者在診療前已存在該損害（如入院時(shí)即有骨折），或損害與診療行為無(wú)關(guān)（如患者自身疾病自然轉(zhuǎn)歸導(dǎo)致的惡化），則不適用舉證責(zé)任倒置。這種“初步關(guān)聯(lián)性”的要求，旨在防止患者濫用訴權(quán)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)陷入不必要的訴訟。因果關(guān)系要件：醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果鏈條因果關(guān)系是醫(yī)療損害責(zé)任認(rèn)定的難點(diǎn)，舉證責(zé)任倒置規(guī)則并非免除患者的全部舉證責(zé)任，而是將“醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不具有因果關(guān)系”的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因果關(guān)系要件：醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果鏈條因果關(guān)系的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)：相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)的適用在醫(yī)療損害責(zé)任中，因果關(guān)系的判斷采用“相當(dāng)因果關(guān)系說(shuō)”，即醫(yī)療行為是損害發(fā)生的“不可或缺的條件”，且該行為增加了損害發(fā)生的客觀可能性。具體而言，需判斷兩個(gè)層面：一是“條件關(guān)系”，即“若無(wú)此醫(yī)療行為，通常不會(huì)發(fā)生此損害結(jié)果”；二是“相當(dāng)性”，即該醫(yī)療行為實(shí)質(zhì)上增加了損害結(jié)果發(fā)生的可能性。例如，醫(yī)生誤將左腿當(dāng)作右腿進(jìn)行手術(shù)，若無(wú)該手術(shù)錯(cuò)誤，患者左腿不會(huì)受傷，構(gòu)成條件關(guān)系；且手術(shù)錯(cuò)誤必然導(dǎo)致患者“不必要的手術(shù)損害”，符合相當(dāng)性。因果關(guān)系要件：醫(yī)療行為與損害結(jié)果的因果鏈條舉證責(zé)任倒置在因果關(guān)系中的具體體現(xiàn)患者只需證明“醫(yī)療行為”與“損害結(jié)果”之間存在“事實(shí)上的關(guān)聯(lián)”（如手術(shù)后出現(xiàn)感染、用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)），而醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明“該醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系”或“損害結(jié)果屬于醫(yī)療意外、患者自身疾病等因素導(dǎo)致”。例如，患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)能證明肺栓塞屬于術(shù)后罕見(jiàn)并發(fā)癥且已履行告知義務(wù)、采取預(yù)防措施，則可免除賠償責(zé)任；反之，若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未進(jìn)行必要的下肢靜脈血栓預(yù)防措施，則需承擔(dān)舉證不能的法律后果。04司法實(shí)踐中適用條件的具體展開(kāi)：從法條到個(gè)案的轉(zhuǎn)化司法實(shí)踐中適用條件的具體展開(kāi)：從法條到個(gè)案的轉(zhuǎn)化法定要件是適用舉證責(zé)任倒置的基礎(chǔ)框架，但司法實(shí)踐中，案件的復(fù)雜性要求對(duì)適用條件進(jìn)行更細(xì)致的解讀。以下結(jié)合典型案例與司法實(shí)踐，對(duì)適用條件的具體展開(kāi)進(jìn)行分析。診療行為規(guī)范的違反：過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心依據(jù)在醫(yī)療損害責(zé)任中，“過(guò)錯(cuò)”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任的最終要件，而違反診療規(guī)范是推定過(guò)錯(cuò)的主要事實(shí)依據(jù)?！夺t(yī)療損害司法解釋》第16條規(guī)定：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)?！钡枳⒁?，違反診療規(guī)范并非絕對(duì)等同于過(guò)錯(cuò)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可提供相反證據(jù)證明“即使未違反規(guī)范，仍無(wú)法預(yù)見(jiàn)或避免損害結(jié)果”。診療行為規(guī)范的違反：過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心依據(jù)違反告知義務(wù)的特殊性告知義務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的核心義務(wù)之一，包括病情告知、治療措施告知、風(fēng)險(xiǎn)告知、替代方案告知等。根據(jù)《民法典》第1219條，醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向患者說(shuō)明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者具體說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其明確同意；不能或者不宜向患者說(shuō)明的，應(yīng)當(dāng)向患者的近親屬說(shuō)明，并取得其明確同意。醫(yī)務(wù)人員未盡到前款義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。實(shí)踐中，告知義務(wù)的“違反”通常表現(xiàn)為：未告知風(fēng)險(xiǎn)（如手術(shù)可能大出血）、未告知替代方案（如保守治療與手術(shù)治療的優(yōu)劣）、告知內(nèi)容不明確（如用“可能有一定風(fēng)險(xiǎn)”代替具體風(fēng)險(xiǎn)概率）、未取得患者或近親屬的書(shū)面同意等。例如，在“李某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，醫(yī)院為患者實(shí)施膽囊切除術(shù)時(shí)，未告知患者可能需膽總管探查，術(shù)后患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石，法院認(rèn)定醫(yī)院未盡告知義務(wù)，判決承擔(dān)賠償責(zé)任。診療行為規(guī)范的違反：過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心依據(jù)違反告知義務(wù)的特殊性需明確的是，告知義務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)是“患者的知情同意權(quán)是否得到保障”，而非“是否取得書(shū)面同意”。即使簽署了知情同意書(shū)，若告知內(nèi)容存在重大遺漏或欺詐，仍構(gòu)成告知義務(wù)違反。診療行為規(guī)范的違反：過(guò)錯(cuò)認(rèn)定的核心依據(jù)醫(yī)療注意義務(wù)的“地域差異”與“個(gè)體差異”醫(yī)療注意義務(wù)是指醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)盡到的與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的謹(jǐn)慎、注意義務(wù)。其判斷需考慮三個(gè)維度：一是“醫(yī)療水平的地域差異”，即偏遠(yuǎn)地區(qū)的基層醫(yī)院的注意義務(wù)低于三甲醫(yī)院；二是“醫(yī)療技術(shù)的?？撇町悺保饪漆t(yī)生的注意義務(wù)高于內(nèi)科醫(yī)生；三是“患者的個(gè)體差異”，如兒童、老年人、孕婦等特殊群體的診療需更高的注意義務(wù)。例如，在“王某訴某縣醫(yī)院醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案”中，縣醫(yī)院在接診胸痛患者時(shí)，未進(jìn)行心電圖檢查，僅診斷為“胃炎”，患者轉(zhuǎn)院后確診為心肌梗死死亡。法院認(rèn)為，縣醫(yī)院作為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，雖不具備復(fù)雜檢查條件，但胸痛是心肌梗死的典型癥狀，醫(yī)生應(yīng)盡到基本的鑒別診斷義務(wù)，其行為違反了當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平下的注意義務(wù)，判決承擔(dān)賠償責(zé)任。特殊醫(yī)療場(chǎng)景下的舉證責(zé)任分配：類型化的規(guī)則適用不同類型的醫(yī)療行為，其風(fēng)險(xiǎn)程度與舉證難度存在差異，司法實(shí)踐中需根據(jù)場(chǎng)景類型化適用舉證責(zé)任倒置規(guī)則。特殊醫(yī)療場(chǎng)景下的舉證責(zé)任分配：類型化的規(guī)則適用緊急救治行為的“免責(zé)要件”《民法典》第122條規(guī)定：“因搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)，可以立即實(shí)施相應(yīng)的醫(yī)療措施?！本o急救治行為雖可能違反告知義務(wù)，但法律賦予其“合法性豁免”，其免責(zé)要件包括：一是“搶救生命垂危的患者”這一緊急狀態(tài)；二是“不能取得患者或近親屬意見(jiàn)”（如患者昏迷、近親屬無(wú)法聯(lián)系或拒絕意見(jiàn)）；三是“經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)”。例如，在“張某某訴某醫(yī)院緊急救治案”中，患者因車禍大出血昏迷，醫(yī)院未聯(lián)系到其近親屬，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后直接手術(shù)，術(shù)后患者出現(xiàn)并發(fā)癥，法院認(rèn)定醫(yī)院行為符合緊急救治要件，不承擔(dān)賠償責(zé)任。特殊醫(yī)療場(chǎng)景下的舉證責(zé)任分配：類型化的規(guī)則適用實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療的“雙重同意”與“風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療是指采用尚未在臨床推廣的新的藥物、技術(shù)或方法進(jìn)行的診療活動(dòng)。根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療需滿足以下條件：一是具有明確的科學(xué)研究目的；二是經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)；三是取得患者本人或其近親屬的書(shū)面同意。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)未履行上述義務(wù)，導(dǎo)致患者損害，應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。例如，在“趙某訴某醫(yī)院干細(xì)胞治療案”中，醫(yī)院在未通過(guò)倫理委員會(huì)審批、未告知風(fēng)險(xiǎn)的情況下，為患者進(jìn)行干細(xì)胞移植治療，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重排異反應(yīng)，法院判決醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。特殊醫(yī)療場(chǎng)景下的舉證責(zé)任分配：類型化的規(guī)則適用多因一果的“責(zé)任比例劃分”醫(yī)療損害中，損害結(jié)果常由多種因素共同導(dǎo)致，如患者自身疾病、醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、第三方過(guò)錯(cuò)等。此時(shí)，舉證責(zé)任倒置規(guī)則仍適用，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)舉證證明“其他因素對(duì)損害結(jié)果的原因力”來(lái)減輕責(zé)任。例如，患者因高血壓腦出血入院，醫(yī)院在手術(shù)中因操作不當(dāng)損傷血管，導(dǎo)致患者癱瘓。法院在認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)的同時(shí)，需考慮患者自身高血壓是損害結(jié)果的基礎(chǔ)原因，最終判決醫(yī)院承擔(dān)70%的賠償責(zé)任，患者自行承擔(dān)30%。病歷資料：舉證責(zé)任中的“核心證據(jù)”病歷資料是記錄診療過(guò)程的原始文件，是認(rèn)定醫(yī)療行為、損害結(jié)果及因果關(guān)系的關(guān)鍵證據(jù)。在舉證責(zé)任倒置規(guī)則下，病歷資料的“真實(shí)性、完整性、規(guī)范性”直接關(guān)系到舉證責(zé)任的分配。病歷資料：舉證責(zé)任中的“核心證據(jù)”病歷書(shū)寫(xiě)與保管的法定要求根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，病歷需由醫(yī)務(wù)人員客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整書(shū)寫(xiě)，并按規(guī)定保管。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)偽造、篡改、銷毀病歷，將承擔(dān)“舉證不能”的不利后果?！夺t(yī)療損害司法解釋》第94條規(guī)定：“隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。”例如，在“陳某訴某醫(yī)院病歷丟失案”中，醫(yī)院丟失了患者手術(shù)中的麻醉記錄，法院因無(wú)法判斷手術(shù)過(guò)程是否存在過(guò)錯(cuò)，推定醫(yī)院承擔(dān)全部賠償責(zé)任。病歷資料：舉證責(zé)任中的“核心證據(jù)”患者對(duì)病歷的“知情權(quán)”與“質(zhì)證權(quán)”患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄等病歷資料。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕提供或提供不完整，患者可申請(qǐng)法院調(diào)取，并可就病歷瑕疵申請(qǐng)司法鑒定。例如，在“劉某訴某醫(yī)院病歷涂改案”中，患者發(fā)現(xiàn)病歷中的“手術(shù)記錄”存在多處涂改，經(jīng)司法鑒定確認(rèn)涂改部分影響對(duì)醫(yī)療行為的判斷，法院認(rèn)定醫(yī)院存在過(guò)錯(cuò)。05舉證責(zé)任倒置適用的限制與平衡：避免規(guī)則異化舉證責(zé)任倒置適用的限制與平衡：避免規(guī)則異化舉證責(zé)任倒置規(guī)則的價(jià)值在于平衡醫(yī)患雙方利益，但若適用不當(dāng)，可能導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)“防御性醫(yī)療”增加，反而損害患者長(zhǎng)遠(yuǎn)利益。因此，需通過(guò)制度設(shè)計(jì)對(duì)規(guī)則適用進(jìn)行限制與平衡。患者初步舉證責(zé)任的“門檻設(shè)置”雖然舉證責(zé)任倒置將過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但患者仍需完成“初步舉證”，即提供以下證據(jù)：一是接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療的證明（如掛號(hào)單、住院記錄）；二是受到人身?yè)p害的證明（如診斷證明、醫(yī)療費(fèi)票據(jù)）；三是損害與診療行為存在初步關(guān)聯(lián)性的證據(jù)（如術(shù)后并發(fā)癥的醫(yī)囑記錄）。若患者無(wú)法提供初步證據(jù)，法院可裁定駁回起訴。例如，在“周某訴某醫(yī)院醫(yī)療損害案”中，患者僅口頭稱“手術(shù)后更疼”，但未提供任何病歷或檢查報(bào)告，法院因缺乏初步證據(jù)，未啟動(dòng)舉證責(zé)任倒置程序。醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由的“法定范圍”醫(yī)療機(jī)構(gòu)可通過(guò)舉證證明存在法定免責(zé)事由，免除或減輕賠償責(zé)任。根據(jù)《民法典》，醫(yī)療損害的免責(zé)事由包括：1.患者或者其近親屬不配合醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行符合診療規(guī)范的診療例如，患者拒做必要的檢查、擅自出院、不遵醫(yī)囑用藥等。但需注意，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明“診療行為符合規(guī)范”且“不配合行為與損害結(jié)果具有因果關(guān)系”。例如，醫(yī)生建議糖尿病患者控制飲食，患者仍大量進(jìn)食甜食導(dǎo)致酮癥酸中毒，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不承擔(dān)責(zé)任；但若醫(yī)生未告知飲食禁忌，患者因不知情導(dǎo)致?lián)p害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍需承擔(dān)責(zé)任。2.醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)如前文緊急救治部分所述，醫(yī)療機(jī)構(gòu)需證明“緊急狀態(tài)的存在”“搶救措施的合理性”及“履行了批準(zhǔn)程序”。醫(yī)療機(jī)構(gòu)免責(zé)事由的“法定范圍”限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療醫(yī)療技術(shù)具有局限性，對(duì)于罕見(jiàn)病、疑難雜癥，即使當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平無(wú)法治愈，只要醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡到合理診療義務(wù)，不承擔(dān)賠償責(zé)任。例如，某罕見(jiàn)病患者就診時(shí)，全球?qū)υ摬〉恼J(rèn)識(shí)尚不充分，醫(yī)院已會(huì)診并嘗試多種治療方案，最終患者死亡，法院認(rèn)定醫(yī)院不承擔(dān)責(zé)任?！胺?/p>