醫(yī)院護(hù)理文書書寫規(guī)范手冊(cè)一、護(hù)理文書書寫的核心價(jià)值護(hù)理文書是醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者病情觀察、護(hù)理措施實(shí)施及效果評(píng)價(jià)的客觀記錄載體，兼具三大核心價(jià)值：法律憑證：醫(yī)療糾紛中界定責(zé)任的關(guān)鍵證據(jù)，需經(jīng)得起司法審查；質(zhì)量追溯：反映護(hù)理工作的規(guī)范性與連續(xù)性，是科室質(zhì)量管理的核心依據(jù)；科研支撐：為護(hù)理學(xué)科發(fā)展、循證護(hù)理實(shí)踐提供真實(shí)數(shù)據(jù)來源。二、常見護(hù)理文書類型及書寫規(guī)范（一）體溫單1.眉欄填寫患者姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)等基礎(chǔ)信息需與病歷首頁完全一致，字跡清晰可辨。如需修改，用雙橫線劃去原內(nèi)容，旁注修改內(nèi)容、簽名及時(shí)間（保持原記錄可辨認(rèn)）。2.體溫記錄腋溫用“×”、口溫“●”、肛溫“○”表示，相鄰體溫用藍(lán)線（正常/非高熱）或紅線（高熱/特殊變化）連接；體溫＞40℃或＜35℃時(shí)，在對(duì)應(yīng)縱格標(biāo)注具體數(shù)值（無需連線）；患者拒測、外出時(shí)，用“○”圈出對(duì)應(yīng)時(shí)間，備注原因（如“患者外出CT檢查”）。3.脈搏與心率脈搏用“●”、心率（心律失常時(shí)）用“○”表示，相鄰脈搏用紅線連接；脈搏短絀時(shí)，同時(shí)繪制心率（○）和脈搏（●），兩曲線間用紅筆填充；脈搏/心率數(shù)值異常（如＞180次/分）時(shí)，在體溫單空白處標(biāo)注具體數(shù)值（避免圖表擁擠誤讀）。4.呼吸與大便呼吸以阿拉伯?dāng)?shù)字記錄，24小時(shí)匯總后填寫；無法測量時(shí)，注明“無法測量（氣管插管）”等原因；大便次數(shù)：“0”為無大便，“*”為失禁，“/”為人工肛門；性狀異常時(shí)（如稀水便、血便），在“大便”欄下方括號(hào)標(biāo)注（如“（稀水便×3）”）。5.出入量與體重24小時(shí)總?cè)肓浚ㄝ斠?、飲水、鼻飼等）、總出量（尿液、引流液等）填于?duì)應(yīng)欄，單位為ml；每周測體重1-2次，臥床患者注明“臥床”，單位為kg。（二）醫(yī)囑單1.長期醫(yī)囑核對(duì)無誤后，在“執(zhí)行時(shí)間”欄填首次執(zhí)行時(shí)間（精確到分鐘），簽全名；醫(yī)囑停止時(shí)，填停止時(shí)間并簽名；藥物醫(yī)囑需注明劑型、劑量、規(guī)范用法（如“頭孢呋辛酯片0.25gpobid”），禁用自創(chuàng)縮寫（如“qd”需寫“每日1次”）。2.臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后填實(shí)際執(zhí)行時(shí)間（與醫(yī)囑下達(dá)時(shí)間差異大時(shí)，需在護(hù)理記錄說明原因，如“患者外出返回后執(zhí)行”），簽全名；未執(zhí)行的臨時(shí)醫(yī)囑，用紅筆注“未執(zhí)行（患者拒絕）”，由醫(yī)生確認(rèn)簽名。3.醫(yī)囑查對(duì)每班查對(duì)醫(yī)囑，護(hù)士長每周大查對(duì)；發(fā)現(xiàn)疑問立即與醫(yī)生溝通，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，嚴(yán)禁盲目執(zhí)行。（三）護(hù)理記錄單（含一般/危重患者記錄）1.記錄邏輯：**PIO/SOAP格式**SOAP：主觀資料（Subjective）→客觀資料（Objective）→評(píng)估（Assessment）→計(jì)劃（Plan），如“患者訴‘傷口疼’（S）→傷口滲血約5ml（O）→評(píng)估為傷口裂開可能（A）→通知醫(yī)生、予無菌紗布覆蓋（P）”。2.病情觀察記錄生命體征：與體溫單、監(jiān)護(hù)儀數(shù)據(jù)一致，特殊情況記錄觀察頻率（如“每30分鐘測血壓一次”）；癥狀體征：詳細(xì)描述（如“患者訴心慌，伴胸悶，持續(xù)約5分鐘”“雙肺可聞及散在濕啰音”），禁用模糊表述（如“患者情況不好”）。3.護(hù)理措施記錄操作類：記錄操作名稱、時(shí)間、患者反應(yīng)（如“10:00導(dǎo)尿，引出淡黃色尿液300ml，患者無不適”）；特殊操作（輸血、深靜脈置管）需記錄操作前評(píng)估、中觀察、后效果（如“輸血15分鐘內(nèi)，患者無寒戰(zhàn)、皮疹”）；宣教類：記錄宣教內(nèi)容、患者/家屬理解程度（如“講解胰島素注射方法，患者回示可正確演示消毒、進(jìn)針”），禁用“已宣教”等籠統(tǒng)表述。4.特殊情況記錄轉(zhuǎn)科/手術(shù)/外出：記錄離開時(shí)間、交接內(nèi)容（如“14:30轉(zhuǎn)至手術(shù)室，交接：生命體征平穩(wěn)，攜帶CT片”）；返回后記錄狀態(tài)（如“16:00返回，神志清，訴傷口痛（VAS4分）”）；不良事件（跌倒、管道滑脫等）：記錄經(jīng)過（如“08:10患者自行下床滑倒，左髖部著地”）、處理（如“通知醫(yī)生，床旁X線檢查”）、后續(xù)觀察（如“每小時(shí)觀察左髖部腫脹”）。三、書寫基本要求（一）準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)準(zhǔn)確：生命體征、出入量、藥物劑量等嚴(yán)禁估算（如“520ml”而非“約500ml”）；日期、時(shí)間精確（如“09:30”而非“上午”）；術(shù)語規(guī)范：用醫(yī)學(xué)術(shù)語（如“腹瀉”而非“拉肚子”），診斷名稱與病歷首頁一致（如“急性心肌梗死”而非“心?！保?。（二）及時(shí)性即時(shí)記錄：護(hù)理操作、病情變化立即記錄（搶救記錄6小時(shí)內(nèi)完成，一般記錄班內(nèi)完成）；特殊情況（夜間搶救）需班次交接時(shí)說明，確保連續(xù)性；禁止補(bǔ)記/追記：嚴(yán)禁回憶性記錄（如“今日患者一直腹痛”），需體現(xiàn)時(shí)間節(jié)點(diǎn)（如“08:00腹痛，09:00緩解”）；確需延遲記錄，需注明原因（如“因搶救，10:00補(bǔ)記09:00血糖”）。（三）完整性內(nèi)容完整：記錄需含“原因-措施-結(jié)果”（如“患者頭暈（因）→臥床、吸氧（措）→15分鐘后緩解（果）”）；文書各部分（眉欄、表格、備注）不得留白（如“大便”欄無大便填“0”）；簽名清晰：護(hù)士簽全名（如“張某某”），實(shí)習(xí)/進(jìn)修護(hù)士需帶教老師指導(dǎo)簽名（如“李XX（帶教：王XX）”），簽名時(shí)間與操作/觀察時(shí)間一致。（四）客觀性實(shí)事求是：記錄客觀表現(xiàn)（如“皮膚黃染，鞏膜黃染”），患者主觀感受用引號(hào)標(biāo)注（如“患者訴‘傷口疼得厲害’”）；避免推斷：未確診癥狀不得妄下結(jié)論（如“轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛”而非“考慮闌尾炎”），護(hù)理效果用客觀指標(biāo)評(píng)價(jià)（如“血氧飽和度98%”而非“呼吸好多了”）。四、常見問題及改進(jìn)措施（一）常見問題1.字跡潦草：連筆、簡化導(dǎo)致“0”“6”“1”“7”混淆，增加誤讀風(fēng)險(xiǎn)；2.記錄不及時(shí)：術(shù)后未及時(shí)記錄生命體征，輸液結(jié)束未標(biāo)注時(shí)間；3.內(nèi)容矛盾：體溫單“發(fā)熱39℃”，護(hù)理記錄“患者無不適”；醫(yī)囑“禁食”，記錄“進(jìn)食半流食”；4.簽名不規(guī)范：實(shí)習(xí)護(hù)士單獨(dú)簽名、代簽名，責(zé)任不清。（二）改進(jìn)措施1.強(qiáng)化培訓(xùn)：定期開展案例分析（如因記錄不規(guī)范導(dǎo)致的糾紛），新護(hù)士專項(xiàng)考核；2.質(zhì)控管理：科室設(shè)質(zhì)控小組，每班抽查、每周點(diǎn)評(píng)，建立“個(gè)人自查-組長督查-護(hù)士長核查”三級(jí)體系；3.信息化支持：推廣電子文書系統(tǒng)，設(shè)置必填項(xiàng)、邏輯校驗(yàn)（如體溫＞40℃時(shí)提示“確認(rèn)是否高熱驚厥”）、時(shí)間戳，開發(fā)移動(dòng)終端支持