圍手術期抗菌藥物規(guī)范使用指引圍手術期抗菌藥物的規(guī)范使用是預防手術部位感染（SSI）、降低抗菌藥物耐藥風險、保障手術安全的核心環(huán)節(jié)。合理的預防用藥需兼顧感染防控效果與藥物安全性，既要避免過度使用導致的菌群失調、耐藥性上升，也要杜絕用藥不足引發(fā)的感染并發(fā)癥。本文結合《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》《外科手術部位感染預防與控制技術指南（WS387-2012）》及臨床實踐經驗，從適應癥、藥物選擇、給藥時機到特殊情況處理，系統(tǒng)梳理圍手術期抗菌藥物的規(guī)范使用要點，為臨床實踐提供實用參考。一、預防使用的適應癥界定手術切口分類是判斷是否需要預防用藥的核心依據，需結合手術類型、污染風險及患者基礎情況綜合評估：1.清潔手術（Ⅰ類切口）手術部位為人體無菌部位（如甲狀腺、腹股溝疝修補），通常無需預防用藥。但存在以下高危因素時需考慮：①手術時間長（＞3小時）或操作復雜、涉及重要臟器（如心臟瓣膜置換、顱腦手術）；②植入物手術（如人工關節(jié)置換、心臟起搏器植入）；③患者高齡（＞70歲）、糖尿病、免疫功能低下（如長期使用激素、腫瘤放化療后）；④切口類型為清潔-污染（如胃腸道手術為Ⅱ類，但Ⅰ類切口若有污染可能也需評估）。2.清潔-污染手術（Ⅱ類切口）手術涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等與外界相通的腔道（如胃大部切除、剖宮產），此類手術污染風險中等，應常規(guī)預防用藥。3.污染手術（Ⅲ類切口）手術進入急性炎癥但未化膿區(qū)域、開放性創(chuàng)傷（傷后＜4小時清創(chuàng)或＞4小時污染較重）、胃腸道內容物大量溢出等，需預防用藥，且術后可能需根據感染風險延長治療（但仍以預防為核心，治療性用藥需結合病原學）。4.污穢-感染手術（Ⅳ類切口）已發(fā)生感染的手術（如膿腫切開引流），此時用藥屬于治療性使用，需根據感染病原體選擇藥物，而非預防范疇。二、抗菌藥物的選擇策略藥物選擇需基于手術部位常見致病菌、藥物抗菌譜、安全性及藥代動力學特點，優(yōu)先選擇窄譜、有效、價廉的品種：1.常見手術的藥物選擇心血管、頭頸、骨科清潔手術：主要致病菌為葡萄球菌（金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌），首選頭孢唑林（或頭孢呋辛）；對β-內酰胺類過敏者，可選用克林霉素（革蘭陽性菌覆蓋）或萬古霉素（MRSA高發(fā)機構的植入物手術）。胃腸道、膽道手術：需覆蓋革蘭陰性菌（大腸埃希菌、腸桿菌科）及厭氧菌（擬桿菌屬），首選頭孢曲松（或頭孢哌酮）聯合甲硝唑，或單藥頭孢美唑（頭霉素類，兼顧厭氧菌）。泌尿外科手術：致病菌以大腸埃希菌、腸球菌為主，可選頭孢呋辛或氟喹諾酮類（如左氧氟沙星，需注意耐藥性監(jiān)測）；若為前列腺手術，需覆蓋腸球菌，可加用氨曲南（過敏時）或萬古霉素（腸球菌耐藥時）。2.藥物選擇的禁忌與考量避免選擇廣譜、高耐藥風險藥物（如三代頭孢常規(guī)用于清潔手術），除非有明確高危因素（如MRSA定植）。腎功能不全患者，慎用氨基糖苷類（如慶大霉素），頭孢唑林需根據肌酐清除率調整劑量（肌酐清除率＜50ml/min時減量）；肝功能不全者，避免使用大環(huán)內酯類（如紅霉素，肝毒性）或利福平（肝代謝為主），優(yōu)先選擇經腎排泄的藥物（如頭孢唑林）。妊娠期患者，剖宮產預防用藥推薦頭孢唑林（FDA妊娠分級B），避免使用氟喹諾酮類（影響軟骨發(fā)育）、四環(huán)素類（致畸）。三、給藥時機與劑量優(yōu)化給藥時機是預防SSI的關鍵：1.術前給藥應在手術切皮前0.5-2小時內給藥（剖宮產除外），使手術時血清及組織中藥物濃度達到峰值，覆蓋手術全過程的污染風險。例如，頭孢唑林半衰期約1.5小時，術前1小時給藥可保證切皮時濃度足夠；若手術時間超過3小時，或失血量超過1.5升，需術中追加一劑（同術前劑量），以維持有效濃度。2.剖宮產特殊時機為避免藥物對胎兒的影響，應在胎兒鉗夾臍帶后給藥，此時藥物進入胎兒循環(huán)的量顯著減少，同時仍能覆蓋手術切口的污染風險。3.劑量調整成人常規(guī)劑量（如頭孢唑林1-2g，頭孢呋辛1.5g），肥胖患者（BMI＞30）或大手術需按實際體重調整劑量（如頭孢唑林2g，而非1g）；兒童按體重計算（如頭孢唑林25-50mg/kg，最大劑量不超過成人量）。四、術中及術后用藥管理1.術中管理除追加劑量外，需關注手術污染程度。若術中發(fā)現胃腸道內容物大量溢出、切口污染嚴重，可在術后根據情況延長預防用藥至24-48小時，但需與治療性用藥區(qū)分（治療需結合病原學）。2.術后療程清潔手術：預防用藥不超過24小時（心臟手術可延長至48小時），即使切口為Ⅰ類，也無需“保險性”延長，過度使用會增加耐藥風險。清潔-污染手術：24-48小時，如胃腸道手術，若術中污染輕，24小時足夠；污染較重者可延長至48小時，但需評估感染跡象（如體溫、切口紅腫、引流液性狀）。污染手術：若為預防性，48-72小時；若已存在感染（治療性），需根據病原學及病情調整，如腹腔感染可能需5-7天，但需結合臨床改善情況（如體溫正常、白細胞恢復、引流液清亮）。3.術后停藥指征體溫正常、切口無紅腫滲出、實驗室指標（白細胞、CRP）正常，即可停藥，無需等待“療程天數”。五、特殊人群與特殊手術的用藥考量1.過敏患者青霉素/頭孢類過敏（過敏性休克史）：革蘭陽性菌為主的手術選萬古霉素（需注意紅人綜合征，緩慢靜滴）或克林霉素；革蘭陰性菌為主的選氨曲南（單環(huán)β-內酰胺類，對革蘭陰性菌有效）。輕度過敏（如皮疹）：可謹慎選用頭孢類（需皮試陰性）或換用其他β-內酰胺類（如頭孢美唑與青霉素交叉過敏率低）。2.免疫低下患者（如腫瘤、移植術后）需覆蓋更多致病菌，但圍手術期預防仍以細菌為主，可適當延長預防時間（如48小時），并加強感染監(jiān)測。3.植入物手術（如人工關節(jié)、心臟瓣膜）預防用藥需確保手術全程組織濃度足夠，給藥時機嚴格控制在術前0.5-2小時，術中追加劑量（如手術超3小時），術后24小時內停藥（即使有植入物，長期預防無獲益，反而增加耐藥）。若患者為MRSA定植，可選用萬古霉素預防。六、質量持續(xù)改進與監(jiān)測醫(yī)療機構應建立圍手術期抗菌藥物管理體系：1.監(jiān)測指標SSI發(fā)生率（分手術類型統(tǒng)計）、預防用藥使用率（Ⅰ類切口應≤30%）、用藥時機正確率（切皮前0.5-2小時給藥比例）、術后療程合理率。2.干預措施藥師審核：術前醫(yī)囑審核，糾正藥物選擇錯誤、時機不當（如術后才給藥）、劑量不合理。臨床路徑管理：針對常見手術（如剖宮產、疝修補）制定標準化用藥路徑，明確適應癥、藥物、時機、療程。反饋與培訓：定期公布監(jiān)測數據，對不合理用藥案例進行分析（如過度延長療程、選藥錯誤），開展臨床培