醫(yī)院危重病人護(hù)理管理手冊(cè)一、引言危重病人護(hù)理是醫(yī)療工作中極具挑戰(zhàn)性的環(huán)節(jié)，其護(hù)理質(zhì)量直接關(guān)系到患者的預(yù)后與安全。本手冊(cè)整合循證護(hù)理實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)，為護(hù)理人員提供系統(tǒng)、規(guī)范的危重患者護(hù)理管理指引，助力提升護(hù)理服務(wù)的專(zhuān)業(yè)性、安全性與人文性，為危重患者的救治與康復(fù)筑牢護(hù)理防線。二、護(hù)理管理基礎(chǔ)框架（一）適用范圍本手冊(cè)適用于各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中重癥醫(yī)學(xué)科、急診搶救室、術(shù)后監(jiān)護(hù)病房及其他收治危重患者的臨床科室，指導(dǎo)護(hù)理人員開(kāi)展危重患者的評(píng)估、監(jiān)測(cè)、干預(yù)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作等工作。（二）核心原則以患者為中心：尊重患者個(gè)體差異，結(jié)合病情、心理狀態(tài)及家庭支持情況制定個(gè)性化護(hù)理方案。循證實(shí)踐：基于最新臨床證據(jù)與指南，結(jié)合科室實(shí)際優(yōu)化護(hù)理措施，確保干預(yù)的科學(xué)性。團(tuán)隊(duì)協(xié)作：與醫(yī)療團(tuán)隊(duì)、醫(yī)技科室及家屬建立高效溝通機(jī)制，形成多學(xué)科協(xié)同救治合力。安全優(yōu)先：以預(yù)防并發(fā)癥（如壓瘡、感染、管路滑脫）為核心，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)防控措施。三、全面評(píng)估與動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)（一）入院/轉(zhuǎn)入評(píng)估1.生理評(píng)估：通過(guò)快速查體結(jié)合儀器監(jiān)測(cè)，評(píng)估生命體征（心率、血壓、氧飽和度、體溫）、意識(shí)狀態(tài)（GCS評(píng)分）、循環(huán)功能（肢端溫度、毛細(xì)血管充盈時(shí)間）、呼吸功能（呼吸頻率、節(jié)律、氧合指數(shù)）等核心指標(biāo)。2.系統(tǒng)功能評(píng)估：針對(duì)循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、泌尿等系統(tǒng)，識(shí)別潛在風(fēng)險(xiǎn)（如休克前兆、呼吸衰竭傾向、顱內(nèi)高壓跡象）。3.社會(huì)心理評(píng)估：了解患者心理狀態(tài)（焦慮、恐懼、譫妄風(fēng)險(xiǎn)）、家庭支持能力及醫(yī)療決策意愿（如是否簽署知情同意書(shū)）。（二）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)要點(diǎn)1.生命體征監(jiān)測(cè)：根據(jù)病情設(shè)定監(jiān)測(cè)頻率（如特級(jí)護(hù)理患者每15~30分鐘監(jiān)測(cè)1次），異常波動(dòng)時(shí)立即報(bào)告并記錄。2.專(zhuān)科指標(biāo)監(jiān)測(cè)：循環(huán)系統(tǒng)：中心靜脈壓（CVP）、有創(chuàng)動(dòng)脈壓（ABP）、乳酸水平；呼吸系統(tǒng)：潮氣量、氣道壓力、血?dú)夥治觯簧窠?jīng)系統(tǒng)：瞳孔變化、肢體活動(dòng)度、顱內(nèi)壓（ICP）（如需監(jiān)測(cè)）。3.預(yù)警信號(hào)識(shí)別：如心率驟增/驟降、血壓波動(dòng)超過(guò)基礎(chǔ)值20%、氧飽和度＜90%、尿量＜0.5ml/kg·h等，需立即啟動(dòng)應(yīng)急處理流程。四、護(hù)理管理制度規(guī)范（一）交接班制度1.交接內(nèi)容：患者意識(shí)狀態(tài)、生命體征、當(dāng)前治療（用藥、輸液速度、管路情況）、特殊護(hù)理措施（如約束帶使用、壓瘡護(hù)理）、未完成事項(xiàng)及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警。2.交接形式：采用“床頭交接+書(shū)面記錄”結(jié)合，重點(diǎn)患者需雙人核對(duì)（如使用血管活性藥物、機(jī)械通氣患者），確保信息傳遞無(wú)遺漏。（二）分級(jí)護(hù)理制度1.特級(jí)護(hù)理：適用于病情極危重、需24小時(shí)專(zhuān)人護(hù)理的患者（如心跳驟停復(fù)蘇后、多器官功能衰竭）。護(hù)理要點(diǎn)包括：每15分鐘巡視，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，精準(zhǔn)記錄出入量，預(yù)防并發(fā)癥（如每2小時(shí)翻身、口腔護(hù)理）。2.一級(jí)護(hù)理：適用于病情不穩(wěn)定、需絕對(duì)臥床的患者（如重度顱腦損傷、重度休克）。護(hù)理要點(diǎn)包括：每小時(shí)巡視，協(xié)助生活護(hù)理，觀察用藥反應(yīng)，指導(dǎo)呼吸功能鍛煉。（三）安全管理制度1.防風(fēng)險(xiǎn)措施：管路安全：妥善固定各類(lèi)導(dǎo)管（氣管插管、深靜脈導(dǎo)管、胃管等），標(biāo)注置管時(shí)間與深度，每班檢查通暢性與固定情況；壓瘡預(yù)防：使用減壓床墊，每2小時(shí)翻身，評(píng)估皮膚完整性（Braden評(píng)分）；跌倒/墜床預(yù)防：使用床欄、約束帶（需簽署知情同意），保持環(huán)境光線充足，呼叫器置于患者可及處。2.感染控制：手衛(wèi)生：接觸患者前后、操作前后嚴(yán)格執(zhí)行七步洗手法；無(wú)菌操作：侵入性操作（如吸痰、導(dǎo)尿）嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則，定期更換敷料；環(huán)境管理：每日通風(fēng)2次，物體表面使用含氯消毒劑擦拭，呼吸機(jī)管路每周更換（污染時(shí)立即更換）。五、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作與溝通（一）團(tuán)隊(duì)組成與職責(zé)核心團(tuán)隊(duì)：主管護(hù)士（負(fù)責(zé)整體護(hù)理計(jì)劃）、責(zé)任護(hù)士（執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理與監(jiān)測(cè)）、專(zhuān)科護(hù)士（如重癥專(zhuān)科護(hù)士、傷口造口護(hù)士）、醫(yī)療團(tuán)隊(duì)（醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師）。協(xié)作機(jī)制：每日晨會(huì)共同評(píng)估患者病情，制定當(dāng)日治療護(hù)理重點(diǎn)；床邊交班時(shí)醫(yī)護(hù)共同查看患者，及時(shí)調(diào)整方案（如調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)、優(yōu)化輸液方案）。（二）家屬溝通與支持1.信息告知：以通俗易懂的語(yǔ)言告知病情進(jìn)展、治療方案及潛在風(fēng)險(xiǎn)，避免專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)造成誤解；每日定時(shí)與家屬溝通，解答疑問(wèn)。2.心理支持：理解家屬焦慮情緒，提供心理疏導(dǎo)（如介紹成功案例、講解護(hù)理措施的意義）；指導(dǎo)家屬參與非侵入性護(hù)理（如協(xié)助擦身、讀信），增強(qiáng)其參與感。六、各系統(tǒng)針對(duì)性護(hù)理要點(diǎn)（一）循環(huán)系統(tǒng)護(hù)理休克護(hù)理：快速建立2條以上靜脈通路，遵醫(yī)囑擴(kuò)容/使用血管活性藥物，監(jiān)測(cè)CVP與乳酸水平，觀察肢端溫度、尿量變化。心律失常護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，識(shí)別室顫、室速等惡性心律失常，備好除顫儀與急救藥物（如胺碘酮、利多卡因）。（二）呼吸系統(tǒng)護(hù)理氣道管理：人工氣道護(hù)理：氣管插管患者每4小時(shí)氣囊壓力監(jiān)測(cè)（維持25~30cmH?O），每日口腔護(hù)理2次，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎；呼吸功能鍛煉：病情穩(wěn)定后指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸，逐步過(guò)渡到床邊坐起、站立。機(jī)械通氣護(hù)理：監(jiān)測(cè)潮氣量、氣道壓力，及時(shí)清理氣道分泌物（按需吸痰，吸痰前給予純氧），預(yù)防氣壓傷。（三）神經(jīng)系統(tǒng)護(hù)理意識(shí)與瞳孔觀察：每小時(shí)評(píng)估GCS評(píng)分，觀察瞳孔大小、對(duì)光反射，警惕腦疝先兆（如瞳孔不等大、意識(shí)障礙加重）。顱內(nèi)壓管理：抬高床頭30°，保持頸部中立位，避免嗆咳、躁動(dòng)（必要時(shí)鎮(zhèn)靜），遵醫(yī)囑使用脫水劑（如甘露醇）并觀察尿量。（四）消化系統(tǒng)護(hù)理營(yíng)養(yǎng)支持：盡早啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)（48小時(shí)內(nèi)），選擇合適喂養(yǎng)途徑（鼻胃管、鼻空腸管），監(jiān)測(cè)胃殘余量（＞200ml時(shí)暫停喂養(yǎng)），預(yù)防誤吸。胃腸減壓護(hù)理：保持胃管通暢，記錄引流量與性質(zhì)，觀察有無(wú)消化道出血（如咖啡色胃液）。（五）泌尿系統(tǒng)護(hù)理尿量監(jiān)測(cè)：每小時(shí)記錄尿量，識(shí)別急性腎損傷（尿量＜0.5ml/kg·h持續(xù)6小時(shí)），遵醫(yī)囑調(diào)整補(bǔ)液或使用利尿劑。導(dǎo)尿管護(hù)理：每周更換導(dǎo)尿管，每日清潔尿道口，夾閉尿管訓(xùn)練膀胱功能（病情允許時(shí)）。七、應(yīng)急管理與預(yù)案（一）常見(jiàn)急癥應(yīng)急預(yù)案心跳驟停：立即啟動(dòng)CPR流程，雙人配合（胸外按壓、球囊通氣），同時(shí)呼叫急救團(tuán)隊(duì)，備好除顫儀（室顫時(shí)立即除顫）。呼吸衰竭：評(píng)估氧合指數(shù)，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)（如增加FiO?、PEEP），必要時(shí)行氣管插管/氣管切開(kāi)，配合醫(yī)生進(jìn)行病因治療（如抗感染、解痙）。大出血：快速識(shí)別出血部位（如消化道、顱內(nèi)），建立大口徑靜脈通路，交叉配血，遵醫(yī)囑使用止血藥物、輸血，監(jiān)測(cè)生命體征與血紅蛋白變化。（二）演練與培訓(xùn)定期演練：每季度組織應(yīng)急演練（如模擬心跳驟停、導(dǎo)管脫落），評(píng)估團(tuán)隊(duì)反應(yīng)速度與協(xié)作能力，優(yōu)化流程。培訓(xùn)考核：新入職護(hù)士需通過(guò)急救技能考核（如CPR、吸痰術(shù)），在職護(hù)士每年復(fù)訓(xùn)，確保操作規(guī)范。八、質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（一）質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測(cè)核心指標(biāo)：并發(fā)癥發(fā)生率（壓瘡、導(dǎo)管相關(guān)感染、深靜脈血栓）、搶救成功率、患者滿意度、護(hù)理記錄完整率。數(shù)據(jù)收集：每日由質(zhì)控護(hù)士統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，每月召開(kāi)質(zhì)量分析會(huì)，針對(duì)異常指標(biāo)（如感染率升高）進(jìn)行根因分析。（二）PDCA循環(huán)應(yīng)用計(jì)劃（Plan）：針對(duì)問(wèn)題制定改進(jìn)措施（如優(yōu)化手衛(wèi)生流程、增加壓瘡評(píng)估頻率）。執(zhí)行（Do）：全員培訓(xùn)并落實(shí)新措施，如開(kāi)展“手衛(wèi)生依從性督導(dǎo)”活動(dòng)。檢查（Check）：每周抽查手衛(wèi)生執(zhí)行情況，對(duì)比感染率變化。處理（Act）：固化有效措施（如將手衛(wèi)生督導(dǎo)納入績(jī)效考核），持續(xù)監(jiān)測(cè)效果。（三）護(hù)理記錄規(guī)范客觀準(zhǔn)確：記錄患者癥狀、體征、操作過(guò)程及效果（如“患者心率由120次/分降至90次/分，血壓回升至110/70mmHg”）。時(shí)效性：搶救后6小時(shí)內(nèi)完成記錄，特殊用藥（如血管活性藥物）需記錄使用時(shí)間、劑量調(diào)整及反應(yīng)。九、人文關(guān)懷與心理支持（一）患者心理干預(yù)評(píng)估工具：使用焦慮自評(píng)量表（SAS）、譫妄評(píng)估量表（CAM-ICU）識(shí)別心理問(wèn)題。干預(yù)措施：環(huán)境優(yōu)化：減少聲光刺激，使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)評(píng)估譫妄風(fēng)險(xiǎn)；溝通技巧：采用簡(jiǎn)短、清晰的語(yǔ)言告知治療進(jìn)展（如“現(xiàn)在給您吸痰，會(huì)有點(diǎn)不舒服，很快就好”）；人文關(guān)懷：播放患者喜愛(ài)的音樂(lè)，允許家屬錄制語(yǔ)音鼓勵(lì)，增強(qiáng)患者安全感。（二）家屬支持體系信息透明：制