醫(yī)院病歷資料歸檔管理細則一、總則為規(guī)范病歷資料歸檔管理，保障醫(yī)療信息安全與完整性，提升醫(yī)療數(shù)據(jù)利用效率，為醫(yī)療質量持續(xù)改進、科研教學及法律糾紛處置提供可靠依據(jù)，依據(jù)《中華人民共和國檔案法》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》《病歷書寫基本規(guī)范》等法律法規(guī)，結合本院醫(yī)療管理實際，制定本細則。本細則適用于本院門（急）診、住院病歷及相關醫(yī)療文書的歸檔管理工作，涵蓋紙質病歷、電子病歷及配套影像、檢驗等資料。管理遵循“真實準確、分類規(guī)范、安全保密、便捷利用”原則，實行“誰產(chǎn)生、誰負責，集中管理、全程質控”的管理機制。二、歸檔范圍（一）門診病歷資料1.門（急）診病歷手冊（含初診、復診記錄）；2.門診檢驗報告單、影像檢查報告單（如X線、CT、MRI報告）；3.門診治療記錄（如注射、理療、手術操作記錄）、特殊檢查（治療）知情同意書；4.門診慢性病管理檔案、健康體檢報告。（二）住院病歷資料1.病案首頁：含患者基本信息、入院出院情況、診療摘要、費用信息等；2.醫(yī)囑單：長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑的完整記錄（含電子醫(yī)囑執(zhí)行軌跡）；3.病程記錄：首次病程記錄、日常病程記錄、疑難/危重/死亡病例討論記錄、交接班記錄、會診記錄等；4.檢查檢驗資料：住院期間的檢驗報告、病理報告、影像膠片及報告單（需與紙質報告同步歸檔）；5.護理文書：體溫單、護理記錄單、手術護理記錄、醫(yī)囑執(zhí)行單；6.知情同意文書：手術同意書、輸血同意書、特殊檢查/治療同意書、病危（重）通知書等；7.出院相關資料：出院記錄、出院證、出院帶藥醫(yī)囑、康復指導記錄。（三）其他關聯(lián)資料1.醫(yī)療事故/糾紛處理相關文書（調查記錄、鑒定材料、調解協(xié)議等）；2.科研項目涉及的病歷摘錄、倫理審查相關記錄；3.進修、實習醫(yī)師參與診療的帶教記錄及審核意見。三、病歷整理要求（一）紙質病歷整理1.格式規(guī)范：病歷用紙為A4規(guī)格，書寫使用藍黑或碳素墨水，字跡清晰可辨；修改處需注明修改時間、修改人簽名，保持原記錄可識別。2.排序裝訂：住院病歷按“病案首頁→醫(yī)囑單→病程記錄→檢查檢驗報告→護理文書→知情同意書→出院資料”順序排序（門診病歷按就診時間倒序整理）；裝訂需牢固、平整，無缺頁、倒頁，金屬裝訂物需做防銹處理。3.編號與標識：每份病歷賦予唯一歸檔編號（含年份、科室代碼、流水號），封面標注患者姓名、性別、年齡、住院號、歸檔日期，特殊病歷（如死亡、糾紛病歷）需加貼醒目標簽。（二）電子病歷管理1.元數(shù)據(jù)完整：電子病歷系統(tǒng)需留存操作日志（含創(chuàng)建、修改、刪除時間及操作人員），確保數(shù)據(jù)修改可追溯；影像、檢驗等數(shù)字化資料需與紙質報告建立唯一關聯(lián)標識。2.存儲與備份：電子病歷數(shù)據(jù)采用“本地服務器+異地容災備份”模式存儲，備份頻率不低于每日一次，備份介質需定期校驗（每半年一次），確保數(shù)據(jù)可恢復。3.格式轉換：長期保存的電子病歷需轉換為PDF/A等長期有效的文件格式，避免因軟件升級導致數(shù)據(jù)無法讀取。四、歸檔流程（一）資料收集1.門診病歷：由門診護士站/掛號處負責收集，患者就診結束后24小時內(nèi)完成整理，每周集中移交至病案管理科；2.住院病歷：由管床醫(yī)師、責任護士共同整理，患者出院后48小時內(nèi)（死亡病歷72小時內(nèi)）完成初步整理，經(jīng)上級醫(yī)師審核后移交至科室質控員。（二）質量審核1.科室質控員對病歷完整性、規(guī)范性進行初審（重點核查簽名、時間、記錄邏輯、知情同意書簽署情況），發(fā)現(xiàn)問題立即退回整改，整改期限不超過3個工作日；2.病案管理科接收病歷后，進行二次審核，審核通過的病歷進入歸檔程序，不合格病歷退回科室重新整理，直至符合要求。（三）移交與登記1.科室將審核通過的病歷（含紙質、電子）移交至病案管理科，雙方填寫《病歷移交登記表》，記錄病歷數(shù)量、編號、移交時間、移交人、接收人，簽字確認；2.電子病歷通過醫(yī)院信息系統(tǒng)完成線上移交，系統(tǒng)自動生成移交記錄，與紙質移交表形成雙備份。（四）歸檔入庫1.病案管理科對移交的病歷進行分類編號（按年份、科室、疾病分類），錄入病案管理系統(tǒng)，建立索引目錄；2.紙質病歷存放于專用病案庫房，電子病歷存儲于服務器，實現(xiàn)“一病一碼、一數(shù)一源”的管理。五、保管與利用（一）保管期限1.門（急）診病歷：自患者最后一次就診之日起保存不少于15年；2.住院病歷：自患者出院之日起保存不少于30年；3.涉及醫(yī)療糾紛、科研項目的病歷，保管期限延長至糾紛處理完畢或科研項目結題后5年。（二）查閱與借閱1.院內(nèi)查閱：醫(yī)護人員因診療、教學、科研需要查閱病歷，需填寫《病歷查閱申請表》，經(jīng)科室主任批準后，在病案管理科指定區(qū)域查閱，不得帶離；2.院外借閱：患者本人或代理人需憑有效身份證件、委托書（代理人）申請查閱，司法機關、醫(yī)保部門等需憑公函及經(jīng)辦人證件查閱，復制病歷需加蓋病案管理科公章；3.科研利用：科研項目使用病歷數(shù)據(jù)需通過倫理審查，采用匿名化處理（去除患者姓名、身份證號、住址等隱私信息），經(jīng)科研管理部門審批后方可提取。（三）利用限制1.死亡病歷、糾紛病歷的查閱需經(jīng)醫(yī)務科審批；2.電子病歷查閱需通過身份認證（賬號+密碼/人臉識別），系統(tǒng)自動記錄查閱軌跡；3.病歷復制件僅用于指定用途，不得擅自擴散或用于商業(yè)目的。六、安全管理（一）實體安全1.病案庫房需符合“七防”要求（防火、防潮、防蟲、防鼠、防盜、防塵、防光），配備溫濕度監(jiān)控設備（溫度14-24℃，濕度45%-60%），定期檢查消防設施、防蟲藥品；2.紙質病歷存放于防磁、防摔的專用病案柜，每年進行一次清點核對，確保賬物相符。（二）信息安全1.電子病歷系統(tǒng)設置分級權限（醫(yī)師、護士、管理員權限不同），操作日志永久保存，定期進行安全漏洞掃描；2.病歷數(shù)據(jù)傳輸采用加密協(xié)議（如SSL/TLS），存儲數(shù)據(jù)加密（如AES-256），備份介質異地存放（距離本院≥50公里）；3.嚴禁在非授權設備（如私人電腦、公共網(wǎng)絡）上存儲、傳輸病歷數(shù)據(jù)，移動存儲設備需經(jīng)殺毒處理后方可接入系統(tǒng)。（三）應急預案1.制定《病歷資料安全應急預案》，針對火災、水災、系統(tǒng)故障、數(shù)據(jù)泄露等突發(fā)事件，明確應急處置流程（如紙質病歷搶救、電子數(shù)據(jù)恢復）；2.每