中醫(yī)急診病歷書寫規(guī)范指南一、引言：中醫(yī)急診病歷的價值與特殊性急診醫(yī)學以“急、危、重”為核心特點，中醫(yī)急診既需把握急癥的時效性救治，又需依托辨證論治的理論體系指導臨床。中醫(yī)急診病歷作為診療過程的核心載體，不僅是中醫(yī)辨證、立法、處方的依據，更是醫(yī)療質量追溯、科研數(shù)據積累及法律責任認定的關鍵憑證。規(guī)范書寫急診病歷，需兼顧中西醫(yī)診療思維的融合——既要體現(xiàn)中醫(yī)四診合參、辨證精準的特色，又需完整記錄西醫(yī)急救措施、客觀檢查及病情演變，為急危重癥的中西醫(yī)協(xié)同救治提供堅實支撐。二、病歷書寫的基本要求（一）時效性：“急”字為先，記錄同步病情急診病歷需即時記錄，搶救記錄應在搶救結束后6小時內補記，并在記錄中注明“搶救完成時間”及“補記時間”。對于突發(fā)意識障礙、呼吸心跳驟停等極危重癥，需以時間軸形式記錄關鍵節(jié)點（如“14:30患者突發(fā)抽搐，予針刺人中、合谷，14:32抽搐停止”），確保病情演變與診療措施的時間對應性。非搶救性急診病歷（如急性胃脘痛、外感發(fā)熱），接診后需在30分鐘內完成首次記錄，后續(xù)根據病情變化動態(tài)補充。（二）完整性：中西醫(yī)要素的系統(tǒng)整合中醫(yī)急診病歷需涵蓋中醫(yī)四診信息、辨證結論、治法方藥與西醫(yī)診斷、急救措施、客觀檢查兩大維度：中醫(yī)維度：需完整記錄癥狀（如“發(fā)熱，體溫39.5℃，伴惡寒、無汗、頭痛如裹”）、體征（如“咽部充血，扁桃體Ⅱ度腫大”）、舌象（“舌質紅，苔薄黃”）、脈象（“脈浮數(shù)”），避免“舌脈未查”“辨證從略”等模糊表述。西醫(yī)維度：需明確急診診斷（如“急性上呼吸道感染”“急性腦梗死”）、輔助檢查（如“血常規(guī)示白細胞計數(shù)升高”）、急救操作（如“心電監(jiān)護、建立靜脈通路”）及藥物使用（如“予安宮牛黃丸鼻飼，同時靜滴醒腦靜注射液”）。（三）準確性：術語規(guī)范，辨證精準1.癥狀描述：需采用中醫(yī)術語或規(guī)范的西醫(yī)表述，避免口語化。例如“胃痛”需細化為“胃脘脹痛，攻撐連脅，噯氣則舒”（中醫(yī)）或“上腹部持續(xù)性鈍痛，伴反酸、噯氣”（西醫(yī)）；“神昏”需區(qū)分“淺昏迷（呼之不應，刺痛有反應）”“深昏迷（對刺激無反應）”。2.辨證結論：需遵循中醫(yī)辨證體系（八綱、臟腑、六經、衛(wèi)氣營血等），證型命名規(guī)范（如“中風—中臟腑—痰熱腑實證”“胸痹—心脈瘀阻證”），避免“上火”“濕氣重”等非規(guī)范表述。辨證需有四診依據支撐，如“高熱、口渴、便秘、舌紅苔黃燥、脈洪數(shù)”為“陽明氣分熱盛證”的核心依據。3.方藥記錄：需寫明方劑名稱（或自擬方）、藥物組成、劑量（常用量表述，如“生石膏30g（先煎）、知母15g”）、煎服法（如“水煎400ml，分兩次溫服，間隔4小時”），急診用藥可注明“鼻飼”“保留灌腸”等特殊途徑。（四）規(guī)范性：格式嚴謹，簽名可溯病歷需使用藍黑或黑色墨水書寫（電子病歷需確?？勺匪菪裕薷臅r需“雙線劃改”并注明修改時間、修改人簽名，禁止刮擦、涂改。每頁病歷需有接診醫(yī)師簽名，搶救記錄需有參與搶救的醫(yī)師、護士簽名。中醫(yī)急診病歷的“中醫(yī)診斷”欄需明確病名（如“厥證”“喘證”）與證型，“西醫(yī)診斷”欄需符合ICD-10編碼規(guī)范。三、中醫(yī)急診病歷的核心要素解析（一）主訴：簡潔提煉，直指急癥本質主訴需以癥狀+時間為核心，突出“急、痛、?！钡奶攸c，字數(shù)控制在20字以內。例如：外感急癥：“發(fā)熱、咽痛2小時，寒戰(zhàn)10分鐘”心腦血管急癥：“突發(fā)胸痛30分鐘，伴汗出肢冷”急腹癥：“胃脘劇痛1小時，嘔吐酸水2次”避免冗長的病史描述，如“昨天受涼后今天早上開始發(fā)燒，現(xiàn)在越來越難受”應簡化為“發(fā)熱、惡寒4小時，加重伴頭痛1小時”。（二）現(xiàn)病史：時間軸清晰，病機線索完整現(xiàn)病史需按“誘因→起病→發(fā)展→診療→當前狀態(tài)”的邏輯展開，重點記錄與急癥相關的癥狀演變、體征變化及中西醫(yī)干預效果：誘因：如“進食油膩后”（膽絞痛）、“情緒激動后”（胸痹）、“淋雨受涼后”（感冒）。癥狀演變：需體現(xiàn)癥狀的“輕重、緩急、兼夾”，如“腹痛初為隱痛，2小時后轉為絞痛，向右肩背放射，伴惡心嘔吐”。診療經過：記錄院外或急診前期的處理（如“自服藿香正氣水無效”“予硝酸甘油含服，胸痛稍緩”），為后續(xù)治療提供參考。（三）中醫(yī)四診信息：辨證的“基石”1.癥狀采集：需區(qū)分“主癥”與“兼癥”，主癥需量化或特征化。例如：發(fā)熱：“體溫39.2℃，持續(xù)2小時，伴壯熱、口渴、無汗”（陽明熱盛）；“低熱，午后明顯，伴盜汗、顴紅”（陰虛發(fā)熱）。疼痛：“頭痛如劈，連及項背，遇風加重”（風寒頭痛）；“脅肋脹痛，走竄不定，隨情緒波動”（肝郁氣滯）。2.舌象觀察：需記錄舌質（紅、淡、紫、暗）、舌苔（厚、薄、黃、白、燥、潤）、舌形（胖大、齒痕、裂紋），例如“舌質紫暗，有瘀斑，苔薄白，舌體胖大邊有齒痕”（氣虛血瘀兼濕）。3.脈象辨識：需描述脈的“位、數(shù)、形、勢”，如“脈浮數(shù)”（表熱）、“脈沉細無力”（里虛）、“脈弦滑”（痰濁）。急診患者若無法切脈（如休克、煩躁），需注明“未及脈（患者躁動/肢冷）”，避免主觀臆斷。（四）中醫(yī)辨證：理法方藥的“橋梁”辨證需遵循“病—證—型”的層級邏輯，例如：病名：中風（依據“突然昏仆、半身不遂”）辨證層面：中臟腑（依據“神昏、二便失禁”）證型：痰熱腑實證（依據“腹脹便秘、苔黃燥、脈弦滑”）辨證結論需與四診信息高度契合，避免“套證”。例如，同是“發(fā)熱、口渴”，若伴“汗出、脈洪大”為“陽明氣分熱盛”，若伴“斑疹、神昏”則為“營分證”，需通過舌脈、兼癥區(qū)分。（五）治法與方藥：針對性與可操作性1.治法：需對應證型，體現(xiàn)“急則治標”或“標本兼治”的思路。例如：痰熱腑實之中風：“通腑泄熱，化痰醒神”氣陰兩虛之厥脫：“益氣養(yǎng)陰，固脫救逆”2.方藥：需明確方劑來源（經方、時方或自擬），藥物組成需嚴謹，劑量需符合急診特點（如急救時生石膏可用至30-60g，附子需先煎）。例如：方劑：大承氣湯加減組成：生大黃15g（后下）、芒硝10g（沖）、枳實12g、厚樸15g、瓜蔞30g、膽南星10g煎服法：水煎200ml，鼻飼，得下則止后服（六）西醫(yī)診斷與處理：中西醫(yī)協(xié)同的體現(xiàn)西醫(yī)診斷需結合急診特征，如“急性冠脈綜合征（ST段抬高型心肌梗死）”“急性腦梗死（超急性期）”。處理措施需記錄：監(jiān)測措施：“心電監(jiān)護、血氧飽和度監(jiān)測”急救操作：“氣管插管、機械通氣”“心肺復蘇”藥物治療：“阿司匹林300mg嚼服”“尿激酶溶栓”（需注明劑量、途徑、時間）中醫(yī)特色急救：“針刺內關、人中”“參附注射液靜滴”四、特殊情況的病歷書寫要點（一）搶救記錄：時間精準，措施詳盡搶救記錄需以分鐘為時間單位，記錄“病情變化→搶救措施→效果評估”的閉環(huán)：病情變化：“15:00患者突發(fā)意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸停止”搶救措施：“予胸外按壓（100次/分）、球囊面罩通氣，靜推腎上腺素1mg（15:01），電除顫1次（15:03）”效果評估：“15:05恢復自主心律，心率110次/分，仍昏迷，雙側瞳孔散大”搶救結束后需總結“搶救持續(xù)時間”“最終轉歸”（如“搶救成功，轉入ICU”“搶救無效，宣布死亡”）。（二）轉科/轉診記錄：信息完整，交接清晰轉科（如從急診轉ICU）或轉診（如轉上級醫(yī)院）時，需記錄：病情摘要：“患者因‘急性胰腺炎（重癥）’入院，經中西醫(yī)結合治療（清胰湯鼻飼、生長抑素靜滴）后，腹痛緩解，但淀粉酶仍高，出現(xiàn)呼吸窘迫”診療經過：“已予氣管插管、機械通氣，中醫(yī)辨證為‘腑實熱結，毒瘀互阻’，擬續(xù)用大承氣湯合桃紅四物湯加減”轉科/轉診原因：“需進一步行血液凈化治療”交接內容：“攜帶病歷、搶救記錄、當前生命體征、未完成的檢查/治療計劃”（三）死亡病例討論記錄：經驗總結，辨證反思死亡病例需在一周內完成討論，記錄：討論時間、參與人員（急診醫(yī)師、中醫(yī)專家、護士等）病情回顧：“患者因‘厥脫（感染性休克）’入院，中醫(yī)辨證為‘熱毒內陷，氣陰耗竭’，予參麥注射液、安宮牛黃丸等治療，終因多器官衰竭死亡”中醫(yī)反思：“辨證是否準確？如‘熱毒’是否兼夾‘濕濁’？治法是否應加強‘化濕解毒’？方藥劑量是否不足？”改進建議：“今后遇此類患者，需更早介入‘芳香化濕’法，調整安宮牛黃丸為紫雪丹（針對熱盛動風）”五、質量控制與常見問題改進（一）審核與質控：多層級把關1.即時自查：接診醫(yī)師需在完成記錄后，核對“四診信息是否完整”“辨證與癥狀是否對應”“方藥劑量與煎服法是否合理”。2.上級審核：主治醫(yī)師需在24小時內審核急診病歷，重點糾正“辨證模糊”（如“濕熱證”未明確病位）、“西醫(yī)處理缺失”（如漏記心電監(jiān)護）等問題，審核后簽名。3.科室質控：每月抽取急診病歷進行點評，統(tǒng)計“舌脈未記錄”“搶救記錄不及時”等問題，反饋至個人并制定改進措施。（二）常見問題與改進策略常見問題典型表現(xiàn)改進策略-------------------------------------------------------------------------------------------------四診信息缺失僅記錄“發(fā)熱、頭痛”，無舌脈、體征培訓醫(yī)師“急診四診簡化流程”：3分鐘內完成望舌、切脈、重點體征檢查辨證不規(guī)范證型寫“上火”“體虛”制定《中醫(yī)急診常見證型手冊》，要求證型需含“病位+病機”（如“脾胃濕熱證”）西醫(yī)處理記錄不全僅寫“予西藥治療”設計急診病歷模板，明確“西醫(yī)處理”欄需填“藥名、劑量、途徑、時間”時效性不足搶救后8小時才補記建立“搶救記錄提醒機制”，系統(tǒng)自動彈窗提示6小時內完成補記六、結語：規(guī)范書寫，守護急診中醫(yī)的“生命線”中醫(yī)急診病歷是中西醫(yī)協(xié)