婦幼保健院產(chǎn)科疾病診療規(guī)范引言婦幼保健院作為母嬰健康服務(wù)的核心樞紐，產(chǎn)科疾病的規(guī)范化診療是保障妊娠結(jié)局、降低母嬰并發(fā)癥的關(guān)鍵基石。本規(guī)范基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，針對產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后各階段常見產(chǎn)科疾病，明確診斷與治療路徑，旨在為臨床醫(yī)師提供實(shí)用、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑\療參考，推動(dòng)產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量的同質(zhì)化提升。第一章產(chǎn)前常見疾病診療1.1妊娠劇吐臨床識別要點(diǎn)妊娠早期（多<10周）出現(xiàn)頻繁嘔吐（每日≥3次）、無法正常進(jìn)食，伴體重較孕前下降≥5%；嚴(yán)重者可出現(xiàn)脫水征（口唇干燥、尿量減少）、電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等），尿酮體陽性；需排除胃腸道器質(zhì)性疾?。ㄈ缥秆?、肝炎）及妊娠相關(guān)疾?。ㄈ缙咸烟ィＶ委熢瓌t輕度者：鼓勵(lì)少食多餐，避免刺激性食物，補(bǔ)充維生素B?（每日10~20mg，分2~3次）；中重度者：住院治療，靜脈補(bǔ)液（葡萄糖+生理鹽水，每日2000~3000ml），補(bǔ)充維生素B?（預(yù)防Wernicke腦病）、電解質(zhì)（根據(jù)檢測結(jié)果調(diào)整）；必要時(shí)予止吐藥物（如甲氧氯普胺5~10mg/次，每日3次；或昂丹司瓊4~8mg/次，每日1~2次）；經(jīng)治療癥狀無改善、出現(xiàn)黃疸或持續(xù)蛋白尿者，需評估終止妊娠時(shí)機(jī)。注意事項(xiàng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測孕婦體重、電解質(zhì)及肝腎功能；關(guān)注胎兒發(fā)育（孕早期超聲確認(rèn)胎心，孕中晚期監(jiān)測生長指標(biāo)）；加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，緩解孕婦焦慮情緒。1.2妊娠期高血壓疾病臨床識別要點(diǎn)妊娠20周后出現(xiàn)血壓升高（收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg，間隔4小時(shí)以上兩次測量）；分型：妊娠期高血壓：僅血壓升高，無蛋白尿及臟器損害；子癇前期：血壓升高伴尿蛋白≥0.3g/24h（或隨機(jī)尿蛋白+），可伴頭痛、視物模糊、肝腎功能異常、血小板減少；子癇：子癇前期基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐（不能用其他原因解釋）。需排除慢性高血壓、慢性腎炎等孕前疾病。治療原則一般處理：休息、左側(cè)臥位，保證充足睡眠；降壓治療：血壓≥140/90mmHg時(shí)啟動(dòng)，常用拉貝洛爾（100~200mg/次，每日2~3次）、硝苯地平（10mg/次，每日3次），目標(biāo)血壓130~155/80~105mmHg（無臟器損害時(shí)）；子癇前期/子癇：住院治療，予硫酸鎂（負(fù)荷量4~6g，維持量1~2g/h）預(yù)防抽搐；適時(shí)終止妊娠（孕周≥34周、重度子癇前期經(jīng)治療無改善等）。注意事項(xiàng)定期監(jiān)測血壓、尿蛋白、肝腎功能、血小板及胎兒生長；避免使用ACEI/ARB類降壓藥；產(chǎn)后需繼續(xù)監(jiān)測血壓及尿蛋白，部分患者可能發(fā)展為慢性高血壓。1.3妊娠期糖尿病臨床識別要點(diǎn)妊娠24~28周行75gOGTT，空腹血糖≥5.1mmol/L，或服糖后1小時(shí)≥10.0mmol/L，或2小時(shí)≥8.5mmol/L；孕前確診糖尿病者為“糖尿病合并妊娠”；部分孕婦無明顯癥狀，需通過篩查確診；高血糖易致羊水過多、巨大兒、胎兒生長受限。治療原則飲食運(yùn)動(dòng)管理：控制總熱量，少食多餐，餐后適量運(yùn)動(dòng)（如散步）；藥物治療：飲食運(yùn)動(dòng)控制不佳（空腹≥5.3mmol/L或餐后2小時(shí)≥6.7mmol/L）時(shí)，予胰島素（如門冬胰島素、地特胰島素），避免口服降糖藥（除外二甲雙胍、格列本脲在特定情況的謹(jǐn)慎使用）；血糖監(jiān)測：空腹、三餐后2小時(shí)及夜間血糖，目標(biāo)值：空腹3.3~5.3mmol/L，餐后1小時(shí)≤7.8mmol/L，餐后2小時(shí)≤6.7mmol/L；胎兒監(jiān)測：孕晚期每周胎心監(jiān)護(hù)，每2~4周超聲評估胎兒生長、羊水及臍動(dòng)脈血流。注意事項(xiàng)產(chǎn)后6~12周行OGTT復(fù)查，明確是否為永久性糖尿??；母乳喂養(yǎng)期間胰島素劑量需調(diào)整（通常減少）；指導(dǎo)孕婦識別低血糖癥狀（心悸、出汗、頭暈），隨身攜帶含糖食物。第二章產(chǎn)時(shí)并發(fā)癥診療2.1難產(chǎn)（以頭位難產(chǎn)為例）臨床識別要點(diǎn)產(chǎn)程進(jìn)展異常：潛伏期延長（初產(chǎn)婦>20小時(shí)，經(jīng)產(chǎn)婦>14小時(shí)）、活躍期停滯（宮口擴(kuò)張≥6cm后停滯≥4小時(shí)，或<6cm停滯≥6小時(shí)）；胎頭下降停滯/延緩；伴宮縮乏力（宮縮間隔>5分鐘，持續(xù)<30秒）或?qū)m縮過強(qiáng)（間隔<2分鐘，持續(xù)>60秒）；結(jié)合骨盆測量、胎兒大小（估計(jì)體重≥4000g為巨大兒）、胎方位（枕后位、枕橫位等）綜合判斷。治療原則一般處理：鼓勵(lì)進(jìn)食、排尿，必要時(shí)補(bǔ)液支持；加強(qiáng)宮縮：宮縮乏力時(shí)予縮宮素（2.5~5U加入500ml液體，8~10滴/分起始，按需調(diào)整），或卡前列素氨丁三醇（0.25mg肌注，必要時(shí)15分鐘重復(fù)，總量≤2mg）；胎位糾正：枕后位/枕橫位可予手轉(zhuǎn)胎頭、側(cè)俯臥位；手術(shù)干預(yù)：經(jīng)處理產(chǎn)程無進(jìn)展、胎兒窘迫或頭盆不稱者，行剖宮產(chǎn)；胎頭位置低者可考慮產(chǎn)鉗/胎吸助產(chǎn)（嚴(yán)格掌握適應(yīng)證）。注意事項(xiàng)產(chǎn)程中密切監(jiān)測胎心（每15~30分鐘聽胎心或持續(xù)電子監(jiān)護(hù)）；嚴(yán)格掌握縮宮素使用指征，避免宮縮過強(qiáng)導(dǎo)致子宮破裂；助產(chǎn)操作需規(guī)范，減少軟產(chǎn)道損傷。2.2子宮破裂臨床識別要點(diǎn)高危人群：既往剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除或子宮畸形史；先兆子宮破裂：宮縮強(qiáng)且頻，子宮下段壓痛，胎心異常，出現(xiàn)病理縮復(fù)環(huán)（子宮上下段交界處明顯凹陷，隨宮縮上升）；子宮破裂：突然劇烈腹痛，宮縮停止，胎心消失，伴陰道/腹腔出血、休克（血壓下降、心率加快、面色蒼白）；腹部可捫及胎體，原子宮輪廓消失。治療原則先兆子宮破裂：立即抑制宮縮（予硫酸鎂或特布他林），盡快剖宮產(chǎn)；子宮破裂：抗休克（快速補(bǔ)液、輸血）同時(shí)行剖腹探查，根據(jù)破裂程度及患者意愿決定手術(shù)方式（子宮修補(bǔ)或切除）；術(shù)后予廣譜抗生素預(yù)防感染。注意事項(xiàng)有剖宮產(chǎn)史者嚴(yán)格評估試產(chǎn)條件（切口類型、愈合情況、孕周等）；產(chǎn)程中避免強(qiáng)行助產(chǎn)（如胎吸、產(chǎn)鉗用于頭盆不稱者）；懷疑子宮破裂時(shí)，立即停用縮宮素等宮縮劑。2.3羊水栓塞臨床識別要點(diǎn)分娩過程中（尤其是破膜后、宮縮強(qiáng)時(shí)）突然出現(xiàn)呼吸困難、嗆咳、發(fā)紺，隨即血壓下降、意識喪失；可伴陰道大量出血（不凝）、血小板減少、DIC表現(xiàn)；肺部CT/超聲提示肺栓塞征象（確診困難，主要靠臨床表現(xiàn)）。治療原則多學(xué)科搶救（產(chǎn)科、麻醉、ICU、血液科等）；呼吸支持：氣管插管，機(jī)械通氣，糾正低氧血癥；循環(huán)支持：予血管活性藥物（去甲腎上腺素、多巴胺）維持血壓，快速補(bǔ)液（晶體+膠體），必要時(shí)輸血（紅細(xì)胞、血小板、新鮮冰凍血漿）；抗過敏：氫化可的松（100~200mg快速靜注，隨后100~300mg維持）或地塞米松；抗DIC：早期肝素（無明顯出血時(shí)），補(bǔ)充凝血因子；產(chǎn)科處理：胎兒未娩出時(shí)立即剖宮產(chǎn)；子宮切除需根據(jù)出血情況及病情決定（如子宮不收縮、大量出血無法控制時(shí)）。注意事項(xiàng)羊水栓塞起病急、進(jìn)展快，需分秒必爭搶救；重視預(yù)防：避免宮縮時(shí)人工破膜、掌握縮宮素劑量、減少產(chǎn)道損傷；搶救后需長期隨訪，關(guān)注神經(jīng)系統(tǒng)及臟器功能恢復(fù)。第三章產(chǎn)后相關(guān)疾病診療3.1產(chǎn)后出血臨床識別要點(diǎn)胎兒娩出后24小時(shí)內(nèi)出血量≥500ml（剖宮產(chǎn)≥1000ml）；病因：子宮收縮乏力（最常見，子宮軟如袋狀）、胎盤因素（殘留、粘連、植入）、軟產(chǎn)道裂傷（會(huì)陰、陰道、宮頸或子宮下段裂傷）、凝血功能障礙（DIC、血小板減少等）；臨床表現(xiàn)：陰道大量出血（鮮紅/暗紅色），伴頭暈、心慌、血壓下降等休克癥狀。治療原則子宮收縮乏力：按摩子宮（腹部-陰道雙手按摩），予縮宮素（10~20U肌注/宮體注射）、卡前列素氨丁三醇（0.25mg肌注/宮體注射）、米索前列醇（400~600μg舌下含服/直腸給藥）；宮腔填塞（紗布/球囊）；子宮動(dòng)脈栓塞/結(jié)扎；胎盤因素：徒手剝離胎盤（滯留時(shí)），胎盤植入者根據(jù)出血及生育需求決定保守治療（甲氨蝶呤）或子宮切除；軟產(chǎn)道裂傷：仔細(xì)檢查裂傷部位，逐層縫合（會(huì)陰裂傷對齊解剖結(jié)構(gòu)，宮頸裂傷用可吸收線縫合）；凝血功能障礙：補(bǔ)充凝血因子（同羊水栓塞），糾正基礎(chǔ)疾?。ㄈ缪“鍦p少予輸血小板）。注意事項(xiàng)產(chǎn)后2小時(shí)為出血高危時(shí)段，密切觀察生命體征、子宮收縮及陰道出血；準(zhǔn)確測量出血量（稱重法+容積法）；休克患者予保暖、吸氧，建立多條靜脈通路；產(chǎn)后隨訪血常規(guī)及凝血功能，警惕晚期產(chǎn)后出血（產(chǎn)后24小時(shí)至6周）。3.2產(chǎn)褥感染臨床識別要點(diǎn)分娩后發(fā)熱（體溫≥38℃，連續(xù)2日，排除乳脹、泌尿系感染），伴下腹痛、惡露異常（有臭味、量多、顏色異常）；感染類型：會(huì)陰/切口感染（局部紅腫、疼痛、膿性分泌物）、子宮內(nèi)膜炎（惡露異常、下腹痛）、盆腔腹膜炎（腹痛加重，伴惡心、嘔吐，腹部壓痛反跳痛）、血栓性靜脈炎（下肢腫脹、疼痛，皮溫升高，伴發(fā)熱）；輔助檢查：血常規(guī)（白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞升高）、C反應(yīng)蛋白升高，分泌物培養(yǎng)明確致病菌。治療原則一般處理：半臥位（利于惡露引流），加強(qiáng)營養(yǎng)，補(bǔ)充水分；抗生素治療：根據(jù)感染類型及藥敏試驗(yàn)選擇，未明確時(shí)予廣譜抗生素（如頭孢類+甲硝唑），足量足療程（10~14日）；局部處理：會(huì)陰切口感染予清創(chuàng)、換藥，紅外線照射；宮腔殘留致感染者，抗感染后清除殘留；血栓性靜脈炎：予抗凝治療（低分子肝素），抬高患肢，局部熱敷。注意事項(xiàng)產(chǎn)褥期注意會(huì)陰部清潔，鼓勵(lì)早下床活動(dòng)（預(yù)防血栓）；發(fā)熱患者暫停母乳喂養(yǎng)（用吸奶器排空乳汁）；監(jiān)測體溫、血常規(guī)及感染指標(biāo)，評估治療效果。3.3產(chǎn)后抑郁臨床識別要點(diǎn)產(chǎn)后2周內(nèi)出現(xiàn)情緒低落、興趣減退、自責(zé)自罪、失眠/嗜睡、注意力不集中，嚴(yán)重者出現(xiàn)自殺或傷害嬰兒的觀念/行為；排除器質(zhì)性疾病（如甲狀腺功能減退）及其他精神疾?。ㄈ缇穹至寻Y）；Edinburgh產(chǎn)后抑郁量表（EPDS）評分≥13分提示可能存在抑郁。治療原則輕度抑郁：心理支持（家庭支持、心理咨詢），鼓勵(lì)參加產(chǎn)后康復(fù)小組，調(diào)整睡眠及飲食；中重度抑郁：予抗抑郁藥物（如舍曲林，起始劑量50mg/d，按需調(diào)整，權(quán)衡母乳喂養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)），聯(lián)合心理治療；嚴(yán)重抑郁伴自殺傾向：住院治療，必要時(shí)電休克治療（暫停母乳喂養(yǎng)）。注意事項(xiàng)產(chǎn)后定期篩查抑郁癥狀（6周、3個(gè)月、6個(gè)月）；家屬關(guān)注產(chǎn)婦情緒，