2025病例書寫制度試題及答案一、單選題1.住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用哪種墨水筆書寫？A.純藍(lán)墨水B.碳素墨水C.藍(lán)黑墨水D.以上均可答案：C。解析：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。但一般以藍(lán)黑墨水為主，因?yàn)槠鋾鴮懶Ч捅４嫘暂^好。2.首次病程記錄應(yīng)在患者入院后多長時(shí)間內(nèi)完成？A.6小時(shí)B.8小時(shí)C.12小時(shí)D.24小時(shí)答案：B。解析：首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。3.日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。一般情況下，病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少幾次？A.1次B.2次C.3次D.4次答案：A。解析：病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。4.患者出院后，住院病歷由哪個(gè)部門負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理？A.醫(yī)務(wù)科B.護(hù)理部C.病案室D.后勤保障部答案：C。解析：患者出院后，住院病歷由病案室負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保存與管理，以保證病歷的規(guī)范存儲(chǔ)和方便查閱。5.上級(jí)醫(yī)師查房記錄是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院幾小時(shí)內(nèi)完成？A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.96小時(shí)答案：B。解析：主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。二、多選題1.病歷書寫的基本要求包括以下哪些？A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，這是保證病歷質(zhì)量的基本要求，能夠?yàn)獒t(yī)療、教學(xué)、科研等提供可靠的依據(jù)。2.以下哪些屬于住院病歷的內(nèi)容？A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄D.手術(shù)同意書E.麻醉記錄單答案：ABCDE。解析：住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、護(hù)理記錄等。3.手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)包括以下哪些內(nèi)容？A.一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）B.手術(shù)日期C.術(shù)前診斷D.術(shù)中診斷E.手術(shù)名稱答案：ABCDE。解析：手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)包括一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。4.搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。搶救記錄的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括以下哪些？A.病情變化情況B.搶救時(shí)間及措施C.參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱D.記錄時(shí)間E.患者去向答案：ABCDE。解析：搶救記錄內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱、記錄時(shí)間、患者去向等，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。5.以下關(guān)于病歷修改的說法正確的是？A.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上B.保留原記錄清楚、可辨C.注明修改時(shí)間，修改人簽名D.不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡E.上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任答案：ABCDE。解析：病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。同時(shí)，上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任，以保證病歷質(zhì)量。三、判斷題1.門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（）答案：正確。解析：門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成，以保證病歷信息的及時(shí)性和準(zhǔn)確性。2.因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后24小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（）答案：錯(cuò)誤。解析：因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。3.病歷可以隨意涂改，但需要在涂改處簽名。（）答案：錯(cuò)誤。解析：病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，不得隨意涂改，如出現(xiàn)錯(cuò)字，應(yīng)按規(guī)定用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，注明修改時(shí)間，修改人簽名。4.死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（）答案：正確。解析：死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄，以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提高醫(yī)療質(zhì)量。5.醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書等。（）答案：正確。解析：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。四、簡(jiǎn)答題1.簡(jiǎn)述入院記錄的內(nèi)容。答案：入院記錄的內(nèi)容包括患者一般情況（姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者）、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史、體格檢查、?？魄闆r、輔助檢查、初步診斷、醫(yī)師簽名等?，F(xiàn)病史應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記錄患者本次疾病的發(fā)生、發(fā)展、診療經(jīng)過等情況；既往史記錄患者過去的健康和疾病情況；體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫，內(nèi)容包括生命體征、一般情況、頭、頸、胸、腹等部位的檢查結(jié)果。2.簡(jiǎn)述病歷書寫的時(shí)限要求。答案：（1）門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。（2）入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。（3）首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。（4）日常病程記錄：對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（5）主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。（6）科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，一般每周12次。（7）搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（8）手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成；特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。（9）死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成；死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。3.簡(jiǎn)述手術(shù)同意書的內(nèi)容。答案：手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。術(shù)前診斷明確手術(shù)的對(duì)象和目標(biāo)；手術(shù)名稱準(zhǔn)確描述手術(shù)的具體內(nèi)容；術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)告知患者及家屬手術(shù)可能帶來的不良后果，以便他們做出知情決策；患者簽署意見并簽名表示其對(duì)手術(shù)相關(guān)情況的知曉和同意；經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名則明確了相關(guān)責(zé)任。五、案例分析題患者李某，因“突發(fā)胸痛2小時(shí)”入院。入院后初步診斷為“急性心肌梗死”，給予相關(guān)治療。在治療過程中，患者病情一度惡化，經(jīng)搶救后好轉(zhuǎn)。請(qǐng)根據(jù)上述案例，回答以下問題：1.醫(yī)師在書寫首次病程記錄時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄哪些內(nèi)容？答案：醫(yī)師在書寫首次病程記錄時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)記錄以下內(nèi)容：（1）病例特點(diǎn)：詳細(xì)描述患者“突發(fā)胸痛2小時(shí)”的癥狀特點(diǎn)，如胸痛的部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間等，以及入院時(shí)的生命體征、相關(guān)檢查結(jié)果等，突出與“急性心肌梗死”診斷相關(guān)的信息。（2）擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）：診斷依據(jù)方面，闡述支持“急性心肌梗死”的癥狀表現(xiàn)、心電圖、心肌酶等檢查結(jié)果；鑒別診斷要列出可能與急性心肌梗死混淆的疾病，如不穩(wěn)定型心絞痛、主動(dòng)脈夾層等，并說明鑒別要點(diǎn)。（3）診療計(jì)劃：包括進(jìn)一步的檢查項(xiàng)目，如動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心肌酶、心電圖等；治療措施，如給予的藥物治療（抗血小板、抗凝、調(diào)脂等）、是否需要進(jìn)行再灌注治療（溶栓或介入治療）等。2.在患者病情惡化進(jìn)行搶救時(shí)，搶救記錄應(yīng)如何書寫？答案：搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括：（1）病情變化情況：詳細(xì)記錄患者病情惡化的具體表現(xiàn)，如胸痛加劇、血壓下降、心律失