2025年藥師審方技能培訓考核試題+答案一、單項選擇題（每題1分，共30分。每題只有一個最佳答案，選對得1分，選錯不得分）1.患者，男，65歲，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD），既往有癲癇病史。醫(yī)師擬予左氧氟沙星0.5givgttqd抗感染。審方藥師應重點關注下列哪項潛在相互作用？A.左氧氟沙星與茶堿聯(lián)用致茶堿血藥濃度升高B.左氧氟沙星與丙戊酸鈉聯(lián)用致丙戊酸血藥濃度降低C.左氧氟沙星與華法林聯(lián)用致INR降低D.左氧氟沙星與地高辛聯(lián)用致地高辛血藥濃度降低答案：B解析：喹諾酮類可誘導丙戊酸葡萄糖醛酸化，使其血藥濃度下降30%～60%，誘發(fā)癲癇發(fā)作風險增加，屬高風險相互作用。2.患者，女，38歲，乳腺癌術后接受CAF方案（環(huán)磷酰胺+多柔比星+5FU）化療，同時口服奧美拉唑20mgqd預防應激性潰瘍。藥師審方時應建議：A.繼續(xù)奧美拉唑，無需調整B.換用雷尼替丁150mgbidC.換用泮托拉唑40mgqdD.停用PPI，改用硫糖鋁1gtid答案：C解析：奧美拉唑可抑制CYP2C19，影響環(huán)磷酰胺活化；泮托拉唑對CYP450影響最小，為腫瘤化療期間首選PPI。3.下列哪種抗菌藥物與華法林聯(lián)用時，通過抑制維生素K循環(huán)而非CYP450途徑增強抗凝作用？A.頭孢哌酮B.克拉霉素C.氟康唑D.利奈唑胺答案：A解析：頭孢哌酮含N甲基硫代四唑側鏈，抑制維生素K環(huán)氧化物還原酶，致凝血因子合成受阻，屬NMTT結構相關出血風險。4.患者，男，55歲，肝硬化ChildPughB級，肌酐清除率25mL/min，處方：美羅培南1givgttq8h。藥師應建議劑量調整為：A.0.5gq8hB.1gq12hC.0.5gq12hD.1gq24h答案：C解析：美羅培南主要經(jīng)腎排泄，CrCl<50mL/min需延長給藥間隔；肝硬化無額外代謝影響，按腎功能調整即可。5.患者，女，29歲，孕25周，尿路感染，尿培養(yǎng)示大腸埃希菌ESBL陽性，敏感藥物有美羅培南、磷霉素、呋喃妥因。藥師應推薦：A.美羅培南0.5givgttq8h×7dB.磷胺霉素氨丁三醇3gpo單劑C.呋喃妥因100mgpoq12h×5dD.頭孢曲松1givgttq24h×7d答案：B解析：磷霉素單次給藥即可達尿高濃度，F(xiàn)DAB類，妊娠期安全；呋喃妥因禁用于孕晚期（致新生兒溶血）；美羅培南雖安全，但口服不便且過度治療。6.患者，男，70歲，長期服用華法林，INR穩(wěn)定2.2，因房顫加用達比加群110mgbid。藥師審方應：A.同意聯(lián)用，加強INR監(jiān)測B.建議停用華法林，單用達比加群C.華法林減量25%，繼續(xù)聯(lián)用D.換用利伐沙班10mgqd答案：B解析：華法林與達比加群聯(lián)用顯著增加出血風險，指南推薦切換時直接停用華法林，待INR<2.0即啟動DOAC。7.下列關于丙戊酸與碳青霉烯類相互作用的描述，正確的是：A.碳青霉烯類抑制丙戊酸吸收B.碳青霉烯類促進丙戊酸腎小管重吸收C.碳青霉烯類抑制乙?；钢卤焖岽x減慢D.碳青霉烯類促進葡萄糖醛酸化致丙戊酸血藥濃度驟降答案：D解析：亞胺培南、美羅培南等增強UGT活性，使丙戊酸血藥濃度在24h內(nèi)下降60%～80%，屬禁忌聯(lián)用。8.患者，男，60歲，痛風急性發(fā)作，肌酐清除率15mL/min，醫(yī)師予秋水仙堿0.5mgpoq2h直至緩解。藥師應：A.同意方案，加強腹瀉監(jiān)測B.建議改為0.5mgq12h，總量不超3mgC.建議改用布洛芬300mgtidD.建議改用潑尼松30mgqd答案：B解析：CrCl<30mL/min時秋水仙堿半衰期延長，指南推薦0.5mgq12h，總量≤3mg，避免蓄積性肌病。9.患者，女，45歲，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，長期服用潑尼松10mgqd，此次因肺炎予左氧氟沙星0.5gqd。藥師應提醒醫(yī)師：A.左氧氟沙星可誘發(fā)糖皮質激素性肌病B.左氧氟沙星可增加肌腱斷裂風險，尤其合用糖皮質激素C.左氧氟沙星可降低潑尼松血藥濃度D.左氧氟沙星可致低鉀，加重激素性低鉀答案：B解析：喹諾酮+糖皮質激素為肌腱斷裂高危組合，尤其老年、長期激素者，需告知患者避免劇烈運動。10.患者，男，50歲，高血壓合并痛風，血尿酸560μmol/L，醫(yī)師處方氫氯噻嗪25mgqd+別嘌醇100mgqd。藥師應建議：A.氫氯噻嗪可減弱別嘌醇降尿酸作用，需加量至300mgB.氫氯噻嗪可增強別嘌醇降尿酸作用，無需調整C.停用氫氯噻嗪，改用吲達帕胺D.加用碳酸氫鈉堿化尿液答案：A解析：噻嗪類利尿劑減少尿酸排泄，可拮抗別嘌醇效應，需將別嘌醇劑量增至常規(guī)300mg/d并監(jiān)測ALT。11.患者，男，75歲，房顫，CHA?DS?VASc=4，HASBLED=3，已用華法林，INR2.5，此次因社區(qū)獲得性肺炎予阿奇霉素0.5gqd。藥師應：A.停用華法林，改用利伐沙班B.華法林減量10%，5d后復查INRC.無需調整，阿奇霉素對INR影響極小D.建議改用頭孢呋辛答案：B解析：大環(huán)內(nèi)酯類抑制CYP3A4，增強華法林作用，INR可升高0.5～1.0，需預防性減量并復查。12.患者，女，32歲，孕8周，甲狀腺功能減退，處方左甲狀腺素100μgqd+硫酸亞鐵0.3gtid。藥師應指導：A.兩藥同服，減少胃腸道刺激B.鐵劑改為睡前服，與甲狀腺素間隔4hC.鐵劑改為餐后即服，甲狀腺素空腹D.停用鐵劑，改用靜脈鐵答案：B解析：鐵離子吸附甲狀腺素形成螯合物，生物利用度下降30%，需間隔≥4h。13.患者，男，65歲，帕金森病，服用左旋多巴/芐絲肼250mgtid，因幻覺加用喹硫平25mgqn。藥師應關注：A.喹硫平可加重錐體外系反應B.喹硫平可阻斷D2受體，減弱左旋多巴療效C.喹硫平可誘發(fā)惡性綜合征D.喹硫平可致QT延長答案：B解析：喹硫平對D2受體親和力低，但大劑量仍可拮抗左旋多巴效應，需從小劑量滴定并觀察運動癥狀。14.患者，男，58歲，糖尿病腎病IV期，eGFR25mL/min，處方二甲雙胍1gbid+格列美脲4mgqd。藥師應：A.繼續(xù)原方案，加強乳酸監(jiān)測B.停用二甲雙胍，格列美脲減量至1mgqdC.二甲雙胍減量至0.5gbidD.加用恩格列凈10mgqd答案：B解析：eGFR<30停用二甲雙胍；格列美脲經(jīng)腎排泄，需減量75%防低血糖。15.患者，女，28歲，哺乳期，急性乳腺炎，處方頭孢唑林1givgttq8h。藥師應告知：A.需暫停哺乳，防止過敏B.可繼續(xù)哺乳，頭孢唑林分泌至乳汁微量C.改用阿奇霉素D.改用左氧氟沙星答案：B解析：頭孢唑林屬于L1級（最安全），乳汁/血漿比0.02，可哺乳；喹諾酮類L3，避免。16.患者，男，80歲，阿爾茨海默病，長期服用多奈哌齊10mgqn，因夜尿多加用奧昔布寧5mgqn。藥師應關注：A.奧昔布寧可加重認知障礙B.奧昔布寧可誘發(fā)青光眼C.奧昔布寧可降低多奈哌齊血藥濃度D.奧昔布寧可致高鉀答案：A解析：奧昔布寧為抗膽堿藥，可穿透血腦屏障，與膽堿酯酶抑制劑產(chǎn)生拮抗，加重認知下降。17.患者，男，45歲，乙肝肝硬化，HBVDNA2×10?IU/mL，處方恩替卡韋0.5mgqd+拉米夫定100mgqd。藥師應：A.同意聯(lián)用，增強療效B.建議停用拉米夫定，單用恩替卡韋C.改用替諾福韋+拉米夫定D.加用干擾素答案：B解析：恩替卡韋與拉米夫定存在交叉耐藥，聯(lián)用不增加獲益且增加耐藥風險，指南推薦單藥強效低耐藥。18.患者，女，35歲，腎移植術后1年，CsA血藥濃度250ng/mL，因真菌感染予伏立康唑400mgbid。藥師應：A.停用CsAB.CsA減量50%并監(jiān)測濃度C.伏立康唑減量至200mgbidD.改用氟康唑答案：B解析：伏立康唑抑制CYP3A4，CsA血藥濃度可升3～5倍，需先減量50%，3d后測濃度再調。19.患者，男，50歲，高脂血癥，長期服用阿托伐他汀20mgqn，因結核予利福平0.6gqd。藥師應：A.阿托伐他汀劑量加倍B.改用瑞舒伐他汀5mgqnC.改用普伐他汀40mgqnD.停用他汀，待抗結核結束再啟用答案：C解析：利福平為強效CYP3A4誘導劑，阿托伐他汀血藥濃度降80%；普伐他汀不主要經(jīng)3A4代謝，受影響最小。20.患者，男，65歲，慢性心衰，LVEF30%，服用地高辛0.25mgqd、呋塞米40mgbid、螺內(nèi)酯25mgqd，血鉀5.2mmol/L。藥師應：A.停用螺內(nèi)酯B.停用呋塞米C.地高辛減量至0.125mgqdD.加用聚磺苯乙烯答案：A解析：血鉀>5.0mmol/L應停保鉀利尿劑螺內(nèi)酯，防止高鉀致心律失常；地高辛劑量與血鉀關系不大。21.患者，女，48歲，抑郁癥，服用帕羅西汀20mgqd，因頭痛加用舒馬曲坦100mgpo。藥師應：A.同意聯(lián)用，無相互作用B.建議改用布洛芬C.警惕5HT綜合征D.帕羅西汀減量至10mg答案：C解析：SSRI+曲坦類可致5HT綜合征，需告知患者肌陣攣、出汗、震顫等預警癥狀。22.患者，男，55歲，PCI術后，服用氯吡格雷75mgqd+阿司匹林100mgqd，因痛風需長期止痛。藥師應推薦：A.萘普生250mgbidB.塞來昔布200mgqdC.布洛芬600mgtidD.吲哚美辛50mgtid答案：B解析：選擇性COX2抑制劑對血小板影響小，與DAPT聯(lián)用胃腸道出血風險低于非選擇性NSAIDs。23.患者，男，60歲，糖尿病，服用西格列汀100mgqd，eGFR45mL/min，藥師應：A.繼續(xù)100mgB.減量至50mgC.減量至25mgD.停用答案：B解析：eGFR30～50時西格列汀劑量減半；<30時減至25mg。24.患者，女，26歲，口服避孕藥（炔雌醇30μg/左炔諾孕酮150μg），因痤瘡加用多西環(huán)素100mgbid。藥師應告知：A.多西環(huán)素降低避孕藥療效，需加用屏障法B.多西環(huán)素不影響避孕藥C.避孕藥可致多西環(huán)素血藥濃度升高D.多西環(huán)素致光敏，需防曬答案：B解析：四環(huán)素類不誘導CYP3A4，不降低避孕藥療效；利福平、灰黃霉素等才需警惕。25.患者，男，70歲，慢性便秘，長期服用聚乙二醇粉劑，因低鉀予氯化鉀緩釋片1gbid。藥師應指導：A.同服聚乙二醇，減少鉀刺激B.鉀片研碎后服，提高吸收C.兩藥間隔至少2h，防聚乙二醇吸附鉀D.改用靜脈補鉀答案：C解析：聚乙二醇可吸附陽離子，降低鉀吸收，需錯時服用。26.患者，男，40歲，HIV，方案為TDF/FTC+多替拉韋，因結核加用利福平，藥師應：A.多替拉韋劑量加倍至100mgbidB.停用多替拉韋，改用拉替拉韋C.利福平改用利福布汀D.停用TDF答案：A解析：利福平誘導UGT1A1和CYP3A4，多替拉韋需加倍至50mgbid；若已用100mgqd則改為100mgbid。27.患者，女，33歲，哺乳期，乳腺炎，醫(yī)師予克林霉素600mgivgttq8h。藥師應：A.暫停哺乳B.可繼續(xù)哺乳，觀察嬰兒腹瀉C.改用萬古霉素D.改用頭孢曲松答案：B解析：克林霉素L2級，乳汁/血漿比0.5，可哺乳；若嬰兒出現(xiàn)血便需停。28.患者，男，65歲，房顫，服用利伐沙班20mgqd，CrCl35mL/min，藥師應：A.減量至15mgqdB.減量至10mgqdC.繼續(xù)20mgD.改用華法林答案：A解析：利伐沙班在CrCl30～50時減量至15mgqd；<30慎用。29.患者，女，50歲，類風濕關節(jié)炎，服用甲氨蝶呤15mgqw，因誤服每日15mg×7d，出現(xiàn)口腔潰瘍、WBC1.5×10?/L，藥師應：A.立即予亞葉酸鈣30mgivq6h直至血象恢復B.繼續(xù)觀察C.予GCSFD.輸血答案：A解析：甲氨蝶呤過量需亞葉酸鈣解救，30mgivq6h為標準方案，并監(jiān)測血象、肝腎功能。30.患者，男，75歲，前列腺增生，服用坦索羅辛0.4mgqn，因白內(nèi)障術前需停用，藥師應告知：A.術前需停7d，防術中虹膜松弛綜合征B.術前停1d即可C.無需停用D.改用非那雄胺答案：A解析：α1A受體拮抗劑可致術中虹膜松弛，需停7d；非那雄胺無此風險。二、配伍選擇題（每題1分，共20分。每組試題共用五個備選答案，每題一個最佳答案，答案可重復）【3135】藥物相互作用機制A.抑制CYP2C19B.誘導PgpC.抑制UGT1A1D.抑制OATP1B1E.抑制MAOB31.氯吡格雷與奧美拉唑聯(lián)用致抗血小板療效下降32.利福平與地高辛聯(lián)用致地高辛血藥濃度下降33.丙戊酸與拉莫三嗪聯(lián)用致拉莫三嗪血藥濃度升高2倍34.環(huán)孢素與波生坦聯(lián)用致環(huán)孢素血藥濃度升高35.雷沙吉蘭與SSRI聯(lián)用致5HT綜合征風險增加答案：31A32B33C34D35E解析：奧美拉唑抑制CYP2C19，減少氯吡格雷活性代謝物；利福平誘導Pgp，增加地高辛外排；丙戊酸抑制UGT1A1，減少拉莫三嗪代謝；波生坦抑制OATP1B1，減少環(huán)孢素肝攝??；雷沙吉蘭為MAOB抑制劑，與SSRI協(xié)同升高5HT。【3640】劑量調整策略A.減量25%B.減量50%C.減量75%D.延長間隔50%E.無需調整36.美托洛爾在CrCl20mL/min時37.達格列凈在CrCl35mL/min時38.利福平在輕度肝損（ChildPughA）39.阿哌沙班在體重120kg且CrCl90mL/min40.多西環(huán)素在CrCl15mL/min答案：36E37B38E39A40E解析：美托洛爾肝代謝為主，腎損無需調；達格列凈eGFR30～60減量至5mg；利福平肝損無需調；阿哌沙班體重>120kg血藥濃度降30%，可減量25%；多西環(huán)素腎外排泄，腎損無需調?！?145】妊娠分級A.X級B.D級C.C級D.B級E.A級41.華法林42.甲氨蝶呤43.頭孢曲松44.阿奇霉素45.胰島素答案：41B42A43D44D45E解析：華法林D級（胎兒鼻發(fā)育不良）；甲氨蝶呤X級；頭孢曲松B級；阿奇霉素B級；胰島素A級。【4650】不良反應A.QT延長B.乳酸酸中毒C.視神經(jīng)炎D.肌腱斷裂E.低鈉血癥46.莫西沙星47.乙胺丁醇48.二甲雙胍49.噻托溴銨50.卡馬西平答案：46A47C48B49（無對應，原題去）50E（注：49題剔除，僅4650對應）解析：莫西沙星可致QT延長；乙胺丁醇致視神經(jīng)炎；二甲雙胍罕見乳酸酸中毒；卡馬西平致SIADH型低鈉血癥。三、綜合分析題（共50分）【案例1】（20分）患者，男，68歲，體重65kg，診斷為社區(qū)獲得性肺炎（CURB65=3），既往COPD、慢性腎功能不全（基線Scr180μmol/L），規(guī)律吸入沙美特羅/氟替卡松50/500μgbid。入院醫(yī)囑：1.哌拉西林/他唑巴坦4.5givgttq8h2.左氧氟沙星0.5givgttqd3.甲強龍40mgivq12h4.氨溴索30mgivbid5.奧美拉唑40mgivqd問題：51.請計算該患者肌酐清除率（CockcroftGault公式，4分）52.指出兩處明顯不適宜醫(yī)囑并說明理由（每處4分，共8分）53.提出優(yōu)化抗感染方案（4分）54.說明甲強龍使用的藥學監(jiān)護要點（4分）答案與解析：51.CrCl=(14068)×65/(0.814×180)=29.5mL/min52.①左氧氟沙星：CrCl<30應減量至0.5gq48h，原方案qd易蓄積致抽搐；②哌拉西林/他唑巴坦：4.5gq8h用于CrCl2040時應減至3.375gq8h，原劑量過高可致抽搐、低鉀。53.優(yōu)化：停用左氧氟沙星（腎功能差+癲癇史），改用頭孢曲松2gqd+哌拉西林/他唑巴坦3.375gq8h，療程7d。54.甲強龍≥20mg/d可致高血糖、低鉀、繼發(fā)感染，需監(jiān)測血糖q6h、血鉀qd、尿量、體溫，必要時胰島素泵入；療程≤5d，停藥無需遞減?！景咐?】（15分）患者，女，55歲，乳腺癌術后，行ACT方案，第1周期。醫(yī)囑：多柔比星60mg/m2ivd1+環(huán)磷酰胺600mg/m2ivd1，21d/cycle。輔助用藥：1.昂丹司瓊8mgivd12.地塞米松12mgpod143.奧美拉唑20mgpoqd×7d4.聚乙二醇化非格司亭6mgscd2問題：55.指出化療劑量計算所需體表面積數(shù)據(jù)缺失，應如何補全（3分）56.分析奧美拉唑在此處的潛在風險（