壓力性損傷的預防與護理匯報人：模板琳琳2025-10-12目錄CATALOGUE壓力性損傷概述壓力性損傷分期系統(tǒng)風險評估與預防策略臨床護理干預措施特殊情境處理質(zhì)量管理與教育培訓01壓力性損傷概述PART壓瘡→壓力性損傷→壓力性潰瘍等術(shù)語迭代命名變化壓力+剪切力+微環(huán)境因素綜合作用病因認識2016年國際NPUAP/EPUAP統(tǒng)一術(shù)語標準NPUAP定義老年臥床患者為主高危人群1-4期+不可分期+深部組織損傷分期系統(tǒng)減壓+評估+營養(yǎng)支持綜合防控預防理念術(shù)語沿革定義與術(shù)語演變組織受壓損傷定義與術(shù)語演變分期標準病理機制與好發(fā)部位持續(xù)壓力超過毛細血管閉合壓（約32mmHg）導致組織灌注不足，引發(fā)細胞缺氧、酸中毒及溶酶體酶釋放，最終引起壞死。01當患者半臥位時，骨骼與皮下組織間產(chǎn)生相對位移，剪切力可扭曲血管并加速微循環(huán)障礙，使損傷風險增加5倍。02常見解剖部位骶尾部（44%）、足跟（19%）、坐骨結(jié)節(jié)（12%）等骨隆突處因缺乏肌肉緩沖且承重集中，占所有病例的75%以上。03脊髓損傷患者好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)和股骨粗隆，而兒科患者則以枕部和足跟為主，與發(fā)育階段活動特點相關(guān)。04潮濕（如失禁）使皮膚角質(zhì)層軟化，摩擦力增加，同時微生物定植風險上升，進一步加速組織損傷進程。05剪切力協(xié)同作用微環(huán)境影響因素特殊人群差異缺血性損傷機制鼻氧管（22%）、呼吸面罩（18%）、頸托（15%）等硬質(zhì)器械邊緣持續(xù)壓迫皮膚，占醫(yī)源性損傷的34%。常見器械類型在器械接觸部位預先粘貼硅膠泡沫敷料可降低57%的損傷風險，但需每72小時更換并評估皮膚狀態(tài)。ICU患者因鎮(zhèn)靜、制動及多器械使用，發(fā)生率高達39.4%，其中氣管插管相關(guān)口周損傷占12.7%。010302醫(yī)療器械相關(guān)性損傷新型可穿戴傳感器能實時監(jiān)測器械下壓力分布，當局部壓力超過閾值時觸發(fā)警報，臨床驗證顯示預警準確率達89%。目前研發(fā)的3D打印定制化器械通過仿生結(jié)構(gòu)分散壓力，臨床試驗中使耳廓損傷發(fā)生率從28%降至6%。0405監(jiān)測技術(shù)進展高風險人群特征材質(zhì)改良方向預防性敷料應用02壓力性損傷分期系統(tǒng)PART1期：非蒼白性紅斑皮膚完整性與顏色變化病理生理機制風險評估工具應用護理干預重點患者教育內(nèi)容局部皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑（指壓不褪色），但表皮無破損，可能伴隨溫度升高、硬度改變或疼痛感，多見于骨突部位如骶尾、足跟。此階段由局部微循環(huán)障礙導致缺血性改變，毛細血管通透性增加，炎性因子釋放引發(fā)紅腫，需警惕進一步惡化。建議使用Braden或Norton量表動態(tài)評估患者活動能力、營養(yǎng)狀態(tài)及剪切力風險，早期干預可逆轉(zhuǎn)損傷進展。每2小時翻身減壓，使用減壓敷料（如泡沫敷料）保護受壓部位，避免按摩紅斑區(qū)以防微血栓形成。指導患者及家屬觀察皮膚變化，強調(diào)保持皮膚清潔干燥的重要性，避免使用刺激性清潔劑。該期需重點保護創(chuàng)面，控制感染風險，加強營養(yǎng)支持表皮層缺損真皮層部分暴露，創(chuàng)面呈粉紅色，無壞死組織，可能伴有完整或破裂的水皰保持創(chuàng)面清潔，使用生理鹽水沖洗，避免摩擦1選用水膠體敷料保護創(chuàng)面，促進上皮再生2感染風險破損皮膚屏障增加感染概率，需觀察滲出液性狀定期評估創(chuàng)面，監(jiān)測體溫和血象1滲液多時做細菌培養(yǎng)2真皮層損傷局部紅腫熱痛，可能出現(xiàn)淺表潰瘍，基底為紅色肉芽減壓處理，每2小時變換體位1局部使用泡沫敷料吸收滲液2營養(yǎng)支持蛋白質(zhì)流失需補充1.2-1.5g/kg/d增加維生素C和鋅攝入1必要時給予腸內(nèi)營養(yǎng)22期：部分皮層缺損治療原則飲食干預護理重點防控措施3-4期：全層皮膚缺失3期累及皮下脂肪但未達筋膜，4期擴展至肌肉、骨骼或肌腱，常伴潛行或竇道，創(chuàng)面可見壞死組織（黃色/黑色）。組織損傷深度差異根據(jù)壞死組織類型采用機械清創(chuàng)（濕-干敷料）、酶解清創(chuàng)（膠原酶軟膏）或外科清創(chuàng)，合并感染時需聯(lián)合抗生素治療。清創(chuàng)技術(shù)選擇需傷口護理?？?、外科及康復團隊共同參與，復雜病例可能需皮瓣移植修復。多學科協(xié)作需求嚴密監(jiān)測敗血癥、骨髓炎等風險，定期檢測炎癥指標（CRP、WBC）及影像學評估。并發(fā)癥防控遵循TIME框架（Tissue-Infection-Moisture-Edge），控制感染后使用藻酸鹽敷料或負壓療法促進肉芽生長。創(chuàng)面床準備原則深部組織損傷/不可分期早期識別特征局部皮膚呈紫色/栗色，或出現(xiàn)血性水皰，提示深部軟組織缺血壞死，但表層覆蓋的焦痂或壞死組織掩蓋真實深度。影像學輔助診斷超聲或MRI可評估皮下?lián)p傷范圍，幫助區(qū)分深部組織損傷與不可分期壓力性潰瘍。保守治療界限穩(wěn)定型焦痂（干燥、無波動感）可暫不清創(chuàng)，但需每日評估是否出現(xiàn)感染征象（紅腫、滲液增多）。緊急處理流程若出現(xiàn)全身感染癥狀（發(fā)熱、寒戰(zhàn)），需立即行手術(shù)清創(chuàng)并靜脈廣譜抗生素治療。預后影響因素合并糖尿病、外周血管疾病者愈合延遲，需強化血糖控制及血流灌注改善措施（如血管介入治療）。03風險評估與預防策略PART風險動態(tài)分層：總分≤9分患者需每小時翻身，13-14分患者可延長至4小時翻身，體現(xiàn)分級護理原則。潮濕管理核心：持續(xù)潮濕（1分）患者應使用吸收墊+透氣敷料，偶爾潮濕（3分）患者每日2次皮膚檢查即可。營養(yǎng)干預閾值：營養(yǎng)評分≤2分時需腸內(nèi)營養(yǎng)支持，蛋白質(zhì)攝入需達1.5g/kg/day以維持皮膚完整性。移動能力拐點：移動力1分患者必須使用翻身枕，3分患者可訓練自主翻身，降低護理強度。摩擦剪切防控：坐輪椅患者剪切力評分自動-1分，需30°傾斜坐姿并加裝減壓坐墊。感知代償策略：感知1分患者需建立翻身時鐘制度，3分患者可通過疼痛反饋調(diào)整護理頻率。評估維度評分標準（1-4分）風險等級說明預防護理措施感知能力1-完全受限≤9分：極高危每2小時翻身，使用壓力緩解床墊潮濕度1-持續(xù)潮濕10-12分：高危及時清潔并保持皮膚干燥活動能力1-臥床13-14分：中危每日被動關(guān)節(jié)活動+體位訓練移動能力1-完全無法移動15-18分：低危協(xié)助坐起/站立訓練營養(yǎng)狀況1-非常差≥19分：無風險高蛋白營養(yǎng)補充+維生素監(jiān)測摩擦剪切力1-存在問題單項≤2分需專項干預使用硅膠敷料減少皮膚摩擦Braden量表應用頻率每2小時變換體位一次，長期坐輪椅者需每15分鐘減壓30秒。01工具使用減壓墊、翻身枕等輔助工具，保持關(guān)節(jié)功能位擺放。03技巧采用30°側(cè)臥位交替法，避免90°側(cè)臥導致骨突處受壓。02記錄建立翻身卡，記錄時間、體位及皮膚狀況。04培訓指導家屬掌握軸線翻身技術(shù)，避免拖拽摩擦損傷皮膚。06評估根據(jù)Braden評分動態(tài)調(diào)整翻身頻率，高?；颊咝杩s短間隔。05體位管理規(guī)范體位變換頻率與技巧交替壓力氣墊床通過周期性充放氣改變支撐點壓力分布，適用于高風險患者，需定期檢查氣囊功能是否正常。靜態(tài)空氣懸浮床采用低氣流持續(xù)支撐技術(shù)，減少局部壓力集中，適合嚴重水腫或術(shù)后患者使用。醫(yī)用硅膠泡沫敷料直接貼敷于骨突部位，通過材料形變吸收壓力，需每3-7天更換并評估皮膚狀況。多層減壓坐墊系統(tǒng)組合使用凝膠層、記憶棉和透氣面料，適用于輪椅使用者，可降低坐骨結(jié)節(jié)區(qū)域80%壓力。足跟保護裝置專用足跟懸空墊或羊皮墊，避免足跟與床面直接接觸，配合踝關(guān)節(jié)活動度維持訓練效果更佳。動態(tài)減壓監(jiān)測系統(tǒng)智能床墊配備壓力傳感器，實時顯示壓力分布圖并預警高風險區(qū)域，指導精準調(diào)整體位。減壓裝置選擇（氣墊床/泡沫敷料）01040205030604臨床護理干預措施PART010204030506評估備物暴露評估創(chuàng)面分期及感染情況，準備無菌生理鹽水、清創(chuàng)器械等用物。檢驗記錄改進定方法開始選溶液評估準備充分暴露壓力性損傷創(chuàng)面，移除壞死組織及周圍污垢。創(chuàng)面暴露根據(jù)創(chuàng)面分期（如Ⅰ-Ⅳ期）選擇機械清創(chuàng)、自溶性清創(chuàng)或酶解清創(chuàng)等方式。清創(chuàng)方案明確主責護士進行清創(chuàng)操作，輔助人員負責傳遞器械及觀察生命體征。分工協(xié)作遵循無菌原則分層清除壞死組織，避免損傷健康肉芽組織。實施清創(chuàng)通過創(chuàng)面顏色、滲出液性狀及細菌培養(yǎng)結(jié)果評價清創(chuàng)效果。效果評價清創(chuàng)準備效果監(jiān)測創(chuàng)面清潔與清創(chuàng)原則水膠體敷料適用場景更換頻率調(diào)整皮膚敏感性測試感染風險判斷藻酸鹽敷料特性敷料選擇標準（水膠體/藻酸鹽）適用于淺表性壓力性損傷或低至中度滲出創(chuàng)面，其封閉性環(huán)境可促進自溶性清創(chuàng)并保持濕潤愈合。高吸收性藻酸鹽適合大量滲出的創(chuàng)面，能形成凝膠狀物質(zhì)維持濕性平衡，同時具有止血和促進肉芽生長的作用。若創(chuàng)面存在感染跡象（如紅腫、膿性分泌物），需搭配抗菌敷料或銀離子敷料，避免單獨使用水膠體敷料。根據(jù)滲出量動態(tài)調(diào)整敷料更換頻率，水膠體敷料通常可保留3-5天，藻酸鹽敷料需每日或隔日更換。首次使用前需評估患者是否對敷料粘合劑過敏，尤其對于老年或皮膚脆弱患者。蛋白質(zhì)補充需求水分平衡管理腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先原則個體化營養(yǎng)評估熱量攝入計算維生素與礦物質(zhì)協(xié)同作用每日攝入1.2-1.5g/kg優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)（如乳清蛋白、魚肉），促進膠原合成和創(chuàng)面修復。重點補充維生素C（500mg/日）、鋅（15mg/日）及精氨酸，增強免疫力和血管生成能力。根據(jù)患者活動度及創(chuàng)面嚴重程度提供30-35kcal/kg/日熱量，避免負氮平衡影響愈合。每日飲水1500-2000ml，維持組織灌注，同時監(jiān)測電解質(zhì)防止水腫或脫水。若口服攝入不足，優(yōu)先選擇鼻飼或胃造瘺等腸內(nèi)營養(yǎng)途徑，確保營養(yǎng)吸收效率。定期檢測血清前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白等指標，動態(tài)調(diào)整營養(yǎng)方案以滿足愈合各階段需求。營養(yǎng)支持方案05特殊情境處理PART評估損傷程度黏膜壓力性損傷通常發(fā)生在口腔、鼻腔或會陰等部位，需通過臨床檢查明確損傷范圍及深度，區(qū)分是否伴隨潰瘍或壞死組織。保持局部濕潤使用無菌生理鹽水或?qū)Ｓ灭つけ駝┒ㄆ谇鍧崜p傷區(qū)域，避免干燥導致進一步損傷，同時防止繼發(fā)感染。減輕機械刺激調(diào)整導管、牙墊等醫(yī)療器械的位置或材質(zhì)，減少對黏膜的持續(xù)壓迫，必要時采用軟質(zhì)硅膠襯墊保護敏感區(qū)域。營養(yǎng)支持干預針對口腔黏膜損傷患者，提供高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，必要時補充鋅、維生素C等促進黏膜修復的營養(yǎng)素。疼痛管理策略根據(jù)疼痛評分選用局部麻醉凝膠或系統(tǒng)性鎮(zhèn)痛藥物，尤其對于吞咽困難或會陰部損傷患者需優(yōu)先緩解不適感。黏膜壓力性損傷護理0102030405合并感染的處理流程病原學檢測確認創(chuàng)面清創(chuàng)與引流針對性抗感染治療采集創(chuàng)面分泌物或組織樣本進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，明確感染病原體類型（如金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌等）。根據(jù)藥敏結(jié)果選擇敏感抗生素，淺表感染可局部使用銀離子敷料，深部或全身感染需靜脈給藥并監(jiān)測肝腎功能。對壞死組織進行銳器或酶學清創(chuàng)，合并膿腫時需切開引流，每日評估創(chuàng)面滲出液性狀及量。隔離防護措施全身支持治療對耐多藥菌株感染患者實施接觸隔離，醫(yī)護人員操作前后嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生，污染敷料按醫(yī)療廢物規(guī)范處置。監(jiān)測患者體溫、白細胞計數(shù)等感染指標，必要時輸注白蛋白或免疫球蛋白以改善機體防御能力。感染控制教育指導患者及家屬識別感染征象（如紅腫熱痛加?。?，強調(diào)定期換藥和遵醫(yī)囑完成抗生素療程的重要性。評估癥狀心理環(huán)境持續(xù)改進每2小時翻身減壓，使用減壓墊減少局部壓力體位管理根據(jù)疼痛等級給予藥物與非藥物聯(lián)合干預疼痛控制指導家屬參與基礎護理，緩解患者焦慮情緒家屬支持保持室溫22-26℃，濕度50%-60%減少皮膚刺激溫濕度調(diào)節(jié)動態(tài)評估多學科協(xié)作優(yōu)化護理方案通過綜合護理措施，顯著提升患者舒適度終末期患者舒適護理06質(zhì)量管理與教育培訓PART壓力性損傷發(fā)生率營養(yǎng)支持達標率護理措施依從性皮膚評估完整性翻身執(zhí)行率護理質(zhì)量監(jiān)控指標通過定期統(tǒng)計院內(nèi)壓力性損傷新發(fā)病例數(shù)，評估護理措施的有效性，重點關(guān)注高風險人群如長期臥床患者或重癥患者。監(jiān)測護理人員是否按時為患者翻身，記錄翻身間隔時間及執(zhí)行情況，確保每2小時翻身一次的標準得到落實。檢查護理記錄中皮膚評估的頻率和內(nèi)容，要求至少每日進行一次全面皮膚評估，并詳細記錄異常情況。評估患者營養(yǎng)攝入是否滿足需求，包括蛋白質(zhì)、熱量及微量元素的補充，以降低因營養(yǎng)不良導致的皮膚脆弱風險。核查護理計劃中預防措施的落實情況，如減壓墊使用、體位調(diào)整、保濕護理等，確保各項措施按規(guī)范執(zhí)行。多學科協(xié)作模式由營養(yǎng)師制定個性化飲食方案，護理團隊監(jiān)督執(zhí)行，共同改善患者營養(yǎng)狀態(tài)，增強皮膚抵抗力。01對已發(fā)生壓力性損傷的患者，由專科護士聯(lián)合醫(yī)生制定清創(chuàng)、敷料選擇及感染控制方案，提升愈合效率。02康復科參與體位管理康復治療師指導護理人員采用功能性體位擺放技術(shù)，減少骨突部位受壓，同時維持患者關(guān)節(jié)活動度。03通過電子病歷系統(tǒng)整合多科室評估結(jié)果，實時更新患者皮膚狀態(tài)及護理計劃，確保團隊協(xié)作無縫銜接。04向家屬普及減壓護理技巧，如協(xié)助翻身、觀察皮膚變化等，形成院內(nèi)院外連續(xù)性護理支持