內(nèi)科學(xué)總論膜性腎小球病診療課件演講人01前言02病例介紹03護理評估04護理診斷05護理目標(biāo)與措施06并發(fā)癥的觀察及護理07健康教育——“出院不是終點，是新的開始”08總結(jié)目錄01前言前言我在腎內(nèi)科工作了12年，見過太多被蛋白尿、水腫困擾的患者。其中，膜性腎小球病（MembranousGlomerulopathy,MG）是讓我印象最深的病種之一——它起病隱匿，早期可能只有尿中泡沫增多，卻可能在數(shù)年內(nèi)悄悄侵蝕腎功能；它好發(fā)于40歲以上的中年人群，正是家庭和社會的“頂梁柱”；更棘手的是，部分患者對治療反應(yīng)不佳，蛋白尿反復(fù)，最終走向腎衰竭。膜性腎病是原發(fā)性腎小球疾病中最常見的病理類型之一，占成人腎病綜合征的20%-30%。近年來，隨著抗磷脂酶A2受體（PLA2R）抗體檢測的普及，我們對它的認(rèn)識從“原發(fā)性”“繼發(fā)性”的二分法，深入到了免疫發(fā)病機制的層面——約70%-80%的原發(fā)性膜性腎病患者存在PLA2R抗體，這些抗體與腎小球足細(xì)胞表面的抗原結(jié)合，激活補體，最終導(dǎo)致基底膜增厚、足突融合。前言但今天我想和大家分享的，不是單純的病理機制，而是臨床護理中的“人”。記得有位52歲的張師傅，第一次來住院時，褲腳卷到膝蓋，腳踝腫得像發(fā)面饅頭，他搓著雙手說：“大夫，我這腿腫了3個月，以為是站久了，沒想到尿里全是蛋白……”那一刻我意識到，膜性腎病的護理不僅要關(guān)注蛋白尿、血漿白蛋白這些指標(biāo)，更要關(guān)注患者對疾病的認(rèn)知、對治療的依從性，以及被水腫、乏力、經(jīng)濟壓力壓垮的心理狀態(tài)。接下來，我將結(jié)合一例典型病例，從護理評估到健康教育，和大家梳理膜性腎病護理的全流程——這不僅是技術(shù)的傳遞，更是對“整體護理”理念的踐行。02病例介紹病例介紹2023年3月，我們科收治了48歲的李女士。她是社區(qū)工作人員，平時體格健壯，連感冒都很少有。主訴是“雙下肢水腫2月余，加重伴乏力1周”。詳細(xì)詢問病史：2個月前她發(fā)現(xiàn)晨起眼瞼輕度水腫，下午雙踝腫，休息后能緩解，未在意；1周前因社區(qū)加班勞累，水腫蔓延至大腿，晨起眼瞼腫也不退，且出現(xiàn)腹脹、活動后氣短。自發(fā)病以來，食欲減退，尿量減少（約800ml/日），無肉眼血尿、腰痛或發(fā)熱。查體：血壓145/90mmHg（平時血壓正常），慢性病容，眼瞼及雙下肢凹陷性水腫（脛前按壓后凹陷3秒恢復(fù)），腹部膨隆，移動性濁音陽性（提示腹水）。心肺聽診：雙肺底可聞及細(xì)濕啰音（考慮胸腔積液），心率92次/分，律齊。輔助檢查是關(guān)鍵：病例介紹尿常規(guī)：蛋白（++++），潛血（-），尿蛋白定量4.8g/24h（腎病綜合征標(biāo)準(zhǔn)＞3.5g）；血生化：白蛋白23g/L（正常35-50g/L），總膽固醇8.2mmol/L（正常＜5.2），血肌酐89μmol/L（正常）；免疫學(xué)檢查：PLA2R抗體陽性（滴度120RU/ml）；腎活檢病理：光鏡下腎小球基底膜彌漫性增厚，銀染色見“釘突”形成；免疫熒光IgG和C3沿毛細(xì)血管壁顆粒狀沉積；電鏡下上皮下電子致密物沉積——符合Ⅰ-Ⅱ期原發(fā)性膜性腎病。病例介紹李女士的情況很典型：腎病綜合征（大量蛋白尿、低白蛋白血癥、水腫、高脂血癥），結(jié)合PLA2R抗體陽性和腎活檢，確診原發(fā)性膜性腎病。她的治療方案包括：低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、呋塞米利尿、雷米普利降尿蛋白、甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺免疫抑制，以及抗凝（低分子肝素預(yù)防血栓）。但治療只是一方面，護理才是貫穿住院全程的“隱形支柱”——如何幫她控制水腫？如何預(yù)防激素帶來的感染？如何讓她理解需要堅持6-12個月的免疫治療？這些問題，都需要從護理評估開始抽絲剝繭。03護理評估護理評估面對李女士，我做了系統(tǒng)的護理評估，這不僅是為了“完成任務(wù)”，更是為了真正理解她的需求。健康史評估既往史：無高血壓、糖尿病、肝炎等慢性?。粺o藥物過敏史（僅偶爾服用布洛芬）；個人史：長期社區(qū)工作，久坐與走動交替，飲食不規(guī)律（常吃外賣）；家族史：父母體健，無腎病家族史；治療史：發(fā)病后未自行用藥，否認(rèn)偏方或保健品使用。身體狀況評估水腫：從眼瞼、雙下肢到腹水、胸腔積液，提示低白蛋白血癥已導(dǎo)致全身膠體滲透壓顯著下降；1生命體征：血壓升高（145/90mmHg）與容量負(fù)荷過重相關(guān)；心率偏快（92次/分）可能是代償性心輸出量增加；2并發(fā)癥跡象：雙肺底濕啰音需警惕肺部感染或心衰；腹脹、食欲減退與腹水壓迫胃腸道有關(guān)；3營養(yǎng)狀況：體重1個月內(nèi)增加5kg（水腫導(dǎo)致），但近期食欲差，存在潛在營養(yǎng)不良風(fēng)險；4排尿情況：尿量減少（800ml/日），需監(jiān)測24小時尿量及尿比重，警惕腎前性腎功能損傷。5心理社會評估李女士是家中“主心骨”，丈夫是貨車司機，兒子在讀大學(xué)。她反復(fù)說：“我這病是不是治不好了？家里開銷全靠我，要是不能上班……”焦慮評分（GAD-7）7分（輕度焦慮），主要擔(dān)憂疾病預(yù)后、經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和工作能力?！白o士，我這腿腫得穿不上以前的褲子，昨天照鏡子，臉都圓了（激素還沒開始用，是水腫），這可怎么辦？”她的話里帶著哽咽——身體形象改變和對未來的不確定，是她最直接的心理負(fù)擔(dān)。04護理診斷護理診斷01020304依據(jù)：雙下肢及眼瞼水腫、腹水、胸腔積液，24小時尿量＜1000ml，體重增加。1.體液過多與低白蛋白血癥致血漿膠體滲透壓下降、鈉水潴留有關(guān)依據(jù)：血漿白蛋白23g/L，主訴“沒胃口，吃不下”，近期體重（水腫前）可能下降（需結(jié)合病前體重判斷）。2.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量與大量蛋白丟失、食欲減退有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容基于評估，我列出了5個主要的護理診斷，每個都緊扣李女士的實際問題：依據(jù)：低白蛋白血癥導(dǎo)致免疫力下降，激素會進一步抑制免疫，李女士雙肺底濕啰音提示潛在感染風(fēng)險。3.有感染的危險與低白蛋白血癥、免疫抑制劑治療（即將使用激素）有關(guān)焦慮與疾病預(yù)后不確定、經(jīng)濟壓力有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能不能治好”“會不會尿毒癥”，GAD-7評分7分，睡眠差（夜間因腹脹、水腫不適易醒）。5.潛在并發(fā)癥：血栓栓塞、急性腎損傷、激素/免疫抑制劑相關(guān)不良反應(yīng)依據(jù)：膜性腎病患者血液高凝（低白蛋白血癥導(dǎo)致抗凝因子丟失、血小板活化），李女士尿量減少需警惕腎前性損傷；激素可能導(dǎo)致血糖升高、骨質(zhì)疏松，環(huán)磷酰胺可能引起骨髓抑制、出血性膀胱炎。05護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)與措施護理目標(biāo)要具體、可衡量。針對李女士，我們的短期目標(biāo)（1周內(nèi)）是：水腫減輕（體重下降2-3kg）、尿量恢復(fù)至1500ml/日以上、焦慮緩解（GAD-7評分＜5）；長期目標(biāo)（住院期間）是：掌握飲食及用藥知識、無感染及血栓等并發(fā)癥發(fā)生。體液過多——“消腫”是首要任務(wù)限鹽限水：嚴(yán)格限制鈉鹽（＜3g/日），避免腌制品、醬油；入量=前一日尿量+500ml（如前日尿量800ml，當(dāng)日入量1300ml）。我特意用帶刻度的杯子給李女士量水，教她“小口喝，別等渴了再灌”；體位與活動：水腫嚴(yán)重時臥床休息，抬高下肢（墊軟枕），半臥位減輕胸腔積液引起的呼吸困難；水腫緩解后可床邊活動（預(yù)防血栓），避免久坐久站；利尿護理：遵醫(yī)囑用呋塞米（20mgbid），監(jiān)測尿量、電解質(zhì)（尤其血鉀，呋塞米可能導(dǎo)致低鉀），每日晨起空腹測體重（穿同樣衣物），記錄腹圍（平臍水平）；病情觀察：每4小時聽雙肺呼吸音（濕啰音是否減少），觀察有無胸悶、憋氣加重（警惕心衰或肺栓塞）。營養(yǎng)失調(diào)——“吃對”比“吃多”更重要03增進食欲：少量多餐（每日5-6餐），選擇清淡易消化食物（如蒸蛋、肉末粥），避免油膩；必要時與營養(yǎng)師合作，制定個性化食譜；02熱量補充：碳水化合物占60%（米飯、面條），脂肪以不飽和脂肪酸為主（橄欖油、魚類），避免動物內(nèi)臟；01優(yōu)質(zhì)蛋白飲食：0.8-1.0g/kg/日（李女士體重60kg，約50-60g/日），以雞蛋、牛奶、瘦肉為主（避免植物蛋白，如豆類加重腎臟負(fù)擔(dān)）；04監(jiān)測指標(biāo)：每周查血漿白蛋白、前白蛋白（更敏感反映近期營養(yǎng)狀況），觀察水腫消退是否與白蛋白上升同步。有感染的危險——“防患于未然”環(huán)境管理：住單人病房，每日紫外線消毒2次，限制探視（尤其感冒者）；基礎(chǔ)護理：口腔護理（生理鹽水漱口bid），會陰部清潔（溫水清洗bid），避免皮膚破損（水腫皮膚菲薄，修剪指甲，翻身時用軟枕墊護）；免疫抑制期護理：激素（甲潑尼龍40mgqd）開始使用后，重點觀察體溫（每日測4次）、有無咳嗽咳痰（肺部感染）、腹痛腹瀉（腸道感染）；教育提醒：告訴李女士“激素會讓你容易感冒，所以別去人多的地方，戴口罩，勤洗手”。焦慮——“被理解”是最好的安撫有效溝通：每天查房時多停留5分鐘，聽她傾訴“擔(dān)心兒子學(xué)費”“怕拖累丈夫”，不急于打斷，而是回應(yīng)“我能理解您的壓力，我們一起想辦法”；01知識賦能：用簡單易懂的圖表解釋膜性腎病的病因（抗體攻擊腎臟）、治療（激素+免疫抑制劑抑制抗體）、預(yù)后（約30%可自發(fā)緩解，積極治療可控制）；02家庭支持：聯(lián)系李女士丈夫，教他如何陪伴（“多聽她說，少講大道理”），一起制定“家庭支持計劃”（如丈夫調(diào)整出車時間，陪她散步）；03放松訓(xùn)練：指導(dǎo)深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒）、正念冥想（睡前聽輕音樂），改善睡眠。04潛在并發(fā)癥——“早發(fā)現(xiàn)、早處理”血栓栓塞：觀察雙下肢是否對稱（單側(cè)腫脹警惕深靜脈血栓）、有無胸痛/咯血（肺栓塞）；鼓勵主動踝泵運動（每日3次，每次10分鐘），遵醫(yī)囑用低分子肝素（4000Uqd），監(jiān)測D-二聚體；01急性腎損傷：記錄尿量（＜400ml/日及時報告），監(jiān)測血肌酐（每3天查1次），避免使用腎毒性藥物（如非甾體抗炎藥）；02藥物不良反應(yīng)：激素（監(jiān)測血糖、血壓，補充鈣劑+維生素D預(yù)防骨質(zhì)疏松）；環(huán)磷酰胺（鼓勵多飲水防出血性膀胱炎，監(jiān)測血常規(guī)看白細(xì)胞）。0306并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理膜性腎病的并發(fā)癥像“暗礁”，看似平靜，卻可能突然“觸礁”。在李女士的護理中，我們重點關(guān)注了以下3類：血栓栓塞——最常見的“隱形殺手”膜性腎病患者血栓風(fēng)險是普通人群的6-10倍！李女士低白蛋白血癥（＜25g/L）、活動減少，是高危人群。住院第5天，她主訴“左小腿脹痛”，我立即觸診——左小腿比右側(cè)粗2cm，皮溫稍高，趕緊報告醫(yī)生，查下肢血管超聲提示左腘靜脈血栓。護理措施：立即制動（避免按摩，防止血栓脫落），抬高左下肢，遵醫(yī)囑調(diào)整抗凝（低分子肝素加量），密切觀察呼吸（有無胸痛、氣促）。后來李女士感慨：“幸虧你們發(fā)現(xiàn)得早，不然血栓跑到肺里就麻煩了！”感染——激素的“雙刃劍”效應(yīng)激素用了2周后，李女士出現(xiàn)低熱（37.8℃）、咳嗽，咳少量白痰。聽診雙肺底濕啰音增多，查血常規(guī)白細(xì)胞12×10?/L（正常4-10），胸片提示右下肺炎。護理措施：暫停環(huán)磷酰胺（避免免疫抑制疊加），加強口腔護理（用氯己定漱口液），指導(dǎo)有效咳嗽（深吸氣后用力咳），霧化吸入（稀釋痰液），監(jiān)測體溫（每2小時1次），并安慰她：“感染是激素的常見反應(yīng)，咱們及時用藥就能控制?！奔毙阅I損傷——尿量是“晴雨表”住院第3天，李女士尿量突然降至500ml/日，血肌酐升至120μmol/L（之前89）?？紤]與利尿過度（前日呋塞米用了40mgbid）導(dǎo)致血容量不足有關(guān)。護理措施：立即減少呋塞米劑量（改為20mgqd），適當(dāng)增加入量（前1日尿量+800ml），監(jiān)測尿比重（＞1.020提示濃縮，血容量不足），3天后尿量回升至1200ml，肌酐降至95μmol/L。07健康教育——“出院不是終點，是新的開始”健康教育——“出院不是終點，是新的開始”李女士住院21天，尿蛋白定量降至2.1g/24h，白蛋白升至30g/L，水腫基本消退，準(zhǔn)備出院。健康教育不能“走過場”，必須讓她和家屬“聽得懂、記得住、做得到”。疾病知識用通俗的話解釋：“您的腎臟里有抗體在‘打架’，激素和環(huán)磷酰胺是‘幫手’，需要用3-6個月才能控制。即使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，也不能突然停藥，否則容易復(fù)發(fā)?！庇盟幹笇?dǎo)降壓藥（雷米普利）：監(jiān)測血壓（目標(biāo)＜130/80mmHg），如果干咳明顯（ACEI類常見反應(yīng)），及時聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整；03鈣片+骨化三醇：長期用激素會缺鈣，每天吃，多曬太陽（上午10點前或下午4點后）。04激素（甲潑尼龍）：必須按醫(yī)囑減量（每2周減5mg），不能漏服或自行停藥（可能誘發(fā)腎上腺危象）；01環(huán)磷酰胺：每月靜滴1次，用藥后多喝水（每日2000ml），如果尿色變紅（出血性膀胱炎），立即就診；02飲食管理01020304低鹽（＜3g/日）：用限鹽勺（1勺=2g），避免醬油、醬菜；優(yōu)質(zhì)蛋白（0.8g/kg/日）：60kg體重約48g/日（1個雞蛋=6g，1袋牛奶=6g，1兩瘦肉=7g）；低脂：不吃動物油、肥肉，用橄欖油炒菜；記錄飲食日記：用手機APP（如薄荷健康）記錄每日攝入，定期復(fù)查時帶來給醫(yī)生看。自我監(jiān)測尿量：每天早晨用帶刻度的容器測量，記錄在本子上（正常1500-2000ml）；體重：每天晨起空腹、排尿后稱（穿同樣衣物），如果1天增加＞1kg，可能是水腫加重；水腫：觀察眼瞼、腳踝，按壓后是否有凹陷；其他：有無發(fā)熱、咳嗽、腹痛、血尿，這些都要及時就診。03040201復(fù)診計劃