一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)內(nèi)科學(xué)總論氣管切開手術(shù)要點課件01前言前言作為一名在呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科工作了12年的護理人員，我對氣管切開術(shù)的“分量”再清楚不過——它不是一臺“普通手術(shù)”，而是很多危重患者的“生命通道”。記得2019年那個冬夜，急診科推進來一位58歲的COPD急性加重患者，口唇發(fā)紺、呼吸頻率40次/分，血氧飽和度78%，無創(chuàng)通氣根本無法維持。當值班醫(yī)生果斷決定行氣管切開時，家屬抓著我的手顫抖著問：“護士，這管子插進去，人是不是就醒不過來了？”那一刻我意識到，我們不僅要掌握操作要點，更要讓患者和家屬理解：這根管子不是“終點”，而是“新的起點”。氣管切開術(shù)（Tracheotomy）是通過切開頸段氣管前壁，將特制套管置入氣管的急救與治療技術(shù)，廣泛應(yīng)用于上呼吸道梗阻、下呼吸道分泌物潴留、呼吸功能衰竭等場景。在臨床實踐中，手術(shù)本身的成功率固然重要，前言但術(shù)后護理的精細程度往往直接決定患者的預(yù)后——從套管固定到氣道濕化，從痰液管理到并發(fā)癥預(yù)防，每一個環(huán)節(jié)都容不得半點疏忽。今天，我將結(jié)合一例真實病例，從護理視角梳理氣管切開手術(shù)的核心要點，希望能為同行們提供一些可參考的經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹患者張某某，男，62歲，退休工人，主因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，加重伴呼吸困難3天”于2023年8月15日收入我科。既往有COPD病史10年，長期家庭氧療；吸煙史35年（20支/日），已戒2年；否認高血壓、糖尿病史。入院時情況：患者呈端坐呼吸，意識模糊（嗜睡），呼之能應(yīng)但回答不切題；口唇及甲床重度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音，心率128次/分，律齊；血氧飽和度（SpO?）72%（面罩吸氧10L/min）；血氣分析：pH7.28，PaCO?89mmHg，PaO?45mmHg，HCO??32mmol/L（符合Ⅱ型呼吸衰竭失代償期）。病例介紹手術(shù)指征：患者經(jīng)無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）2小時后，SpO?仍波動于75%-80%，意識障礙加重（轉(zhuǎn)為淺昏迷），動脈血二氧化碳分壓（PaCO?）升至95mmHg，存在上呼吸道痰液潴留（吸痰管經(jīng)口/鼻無法有效清除深部痰液）及呼吸肌疲勞，具備氣管切開絕對指征。手術(shù)過程：2023年8月16日10:00在床旁局麻下行氣管切開術(shù)（經(jīng)皮擴張氣管切開術(shù)，PDT）。術(shù)中見氣管前壁組織水腫明顯，順利置入7.5號金屬套管（帶氣囊），氣囊壓力維持在25cmH?O；術(shù)后即刻SpO?升至92%（吸氧濃度40%），患者意識轉(zhuǎn)清，能遵指令握手。03護理評估護理評估從患者被推入手術(shù)室那一刻起，護理評估就貫穿始終。我習(xí)慣用“動態(tài)、多維度”的思路去觀察——術(shù)前評估是“預(yù)判風(fēng)險”，術(shù)后評估是“監(jiān)測變化”，兩者共同構(gòu)成護理計劃的基礎(chǔ)。術(shù)前評估1呼吸功能：患者呼吸頻率42次/分，三凹征（+），雙肺痰鳴音密集，咳嗽反射弱（僅能咳出少量白色粘痰），提示氣道分泌物潴留嚴重，自主排痰能力差。2意識狀態(tài)：淺昏迷（GCS評分9分），無法配合咳嗽、吞咽等動作，需依賴人工氣道輔助通氣。3局部解剖：患者頸部短粗（頸圍42cm），甲狀腺Ⅱ度腫大（既往未干預(yù)），氣管位置居中但觸診不明顯，增加了術(shù)中定位難度（術(shù)中超聲輔助確認氣管環(huán)）。4基礎(chǔ)疾?。篊OPD病史導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，術(shù)后可能因套管刺激誘發(fā)支氣管痙攣；長期缺氧合并低蛋白血癥（入院白蛋白32g/L），影響切口愈合。術(shù)后24小時重點評估1套管位置：觀察套管外口是否與頸部皮膚平行，固定帶松緊度（以能容納1指為宜）；觸診頸部有無皮下氣腫（患者術(shù)后2小時出現(xiàn)頸部散在握雪感，范圍未擴大，考慮與術(shù)中組織損傷有關(guān)，未特殊處理）。2氣道分泌物：術(shù)后4小時內(nèi)吸出黃色膿痰約50ml（性狀粘稠，需稀釋后吸引），痰培養(yǎng)提示肺炎克雷伯菌（ESBLs+），提示存在肺部感染。3生命體征：心率從128次/分降至98次/分，SpO?穩(wěn)定在92%-95%（吸氧濃度35%），但患者仍有陣發(fā)性呼吸急促（頻率30次/分），考慮與氣道刺激有關(guān)。4心理狀態(tài)：患者意識轉(zhuǎn)清后表現(xiàn)出明顯焦慮（頻繁抓扯套管固定帶，拒絕吸痰），家屬因缺乏相關(guān)知識，反復(fù)詢問“套管會不會掉出來”“痰這么多是不是感染加重了”。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出了5項主要護理診斷，其中前3項為優(yōu)先解決問題：無效氣道清除與痰液粘稠、咳嗽反射減弱、人工氣道存在有關(guān)：患者術(shù)后痰液量多（每日約150ml），性狀粘稠（按Munro痰液分級為Ⅲ級），需頻繁吸痰（每2-3小時1次），否則聽診可聞及明顯痰鳴音，SpO?下降至88%。有感染的危險與人工氣道開放、氣道黏膜損傷、低蛋白血癥有關(guān)：患者切口周圍皮膚紅腫（觸痛+），套管內(nèi)痰液呈膿性，體溫波動于37.8-38.5℃，存在切口感染及呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）風(fēng)險。語言溝通障礙與氣管套管占據(jù)聲門、氣流無法通過聲帶有關(guān)：患者無法發(fā)聲，僅能通過點頭、手勢表達需求，因溝通不暢多次出現(xiàn)情緒煩躁。護理診斷焦慮與環(huán)境陌生、對疾病預(yù)后不確定、身體不適有關(guān)：患者常表現(xiàn)為皺眉、握拳，夜間睡眠淺（每小時覺醒1-2次），家屬反復(fù)要求“多派護士來看”。營養(yǎng)失調(diào)（低于機體需要量）與呼吸功增加、攝入減少有關(guān)：患者術(shù)后3日僅能經(jīng)口少量進食（每日入量約800ml），白蛋白降至29g/L，前白蛋白120mg/L（正常值180-400mg/L）。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標的設(shè)定必須“可量化、有時限”，措施則要“有依據(jù)、可操作”。我們以“氣道管理”為核心，同時兼顧感染控制、心理支持和營養(yǎng)干預(yù)，逐步推進目標達成。（一）無效氣道清除——72小時內(nèi)痰液變稀薄，吸痰間隔延長至4-6小時濕化氣道：使用加熱濕化器（溫度34-37℃，濕度≥70%），避免干冷氣體直接刺激氣道；每2小時經(jīng)套管滴入0.45%氯化鈉溶液2-3ml（總量≤200ml/日），稀釋粘稠痰液（患者術(shù)后第2日痰液轉(zhuǎn)為白色泡沫狀，吸痰阻力明顯降低）。規(guī)范吸痰：嚴格遵循“無菌、按需、適度”原則——吸痰管外徑≤套管內(nèi)徑1/2（本例用12Fr吸痰管），插入深度超過套管末端1-2cm（約15cm），負壓100-150mmHg（避免過度負壓損傷黏膜）；每次吸痰時間＜15秒，間隔≥2分鐘（患者因咳嗽反射弱，需“邊退邊吸”輔助排痰）。護理目標與措施體位與拍背：取半臥位（床頭抬高30），每2小時翻身1次；翻身時從下至上、由外向內(nèi)叩擊背部（避開切口），利用震動促進痰液松動（患者配合后，自主咳出痰液量從每日20ml增至50ml）。（二）有感染的危險——術(shù)后7日內(nèi)切口無滲液、痰液轉(zhuǎn)清，體溫≤37.5℃切口護理：每日2次用0.5%碘伏消毒切口周圍皮膚（范圍直徑10cm），更換無菌紗布（保持干燥）；觀察切口有無紅腫、滲液（本例術(shù)后第3日切口少許滲血，予加壓包扎后緩解）。套管消毒：金屬套管每日取出清洗2次（煮沸消毒15分鐘），內(nèi)套管每4小時更換1次（避免痰痂堵塞）；塑料套管（若使用）每周更換1次，更換時動作輕柔（本例使用金屬套管，未發(fā)生套管堵塞）。護理目標與措施手衛(wèi)生與環(huán)境：接觸患者前后嚴格七步洗手法，吸痰時戴無菌手套；病室每日空氣消毒2次（紫外線照射30分鐘），保持溫度22-24℃、濕度50-60%（患者術(shù)后第5日痰液轉(zhuǎn)為白色，體溫降至37.2℃）。語言溝通障礙——3日內(nèi)建立有效溝通方式制作溝通卡片：將“口渴”“疼痛”“想翻身”等常用需求印成圖片卡（配文字），患者通過手指點選表達（術(shù)后第2日已能熟練使用）。嘗試發(fā)聲訓(xùn)練：待患者咳嗽有力、痰液減少后（術(shù)后第5日），指導(dǎo)堵管練習(xí)（用無菌紗布覆蓋套管口，每次10分鐘，每日3次），逐步過渡到全堵管（患者堵管后能發(fā)出含糊單音節(jié)，家屬感動落淚）。焦慮——1周內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，家屬掌握基本護理技巧個體化心理疏導(dǎo)：每日與患者交流3次（每次5-10分鐘），用簡單語言解釋“套管是幫助呼吸的，不會疼”；播放輕音樂（患者偏好民歌）緩解緊張（術(shù)后第4日患者主動點頭示意“舒服”）。家屬教育：邀請家屬參與套管固定帶松緊度檢查（示范“一指原則”）、拍背手法練習(xí)（糾正“用力過猛”），發(fā)放《氣管切開護理手冊》（圖文版），減少其“無力感”（家屬術(shù)后第3日能獨立完成切口紗布更換）。（五）營養(yǎng)失調(diào)——2周內(nèi)白蛋白升至35g/L，每日入量≥1500ml鼻飼支持：術(shù)后24小時予鼻飼勻漿膳（500ml/次，每日6次），逐步過渡到高蛋白飲食（添加乳清蛋白粉）；監(jiān)測胃殘余量（每次鼻飼前回抽，殘余量＜150ml繼續(xù)喂養(yǎng)）。焦慮——1周內(nèi)患者情緒平穩(wěn)，家屬掌握基本護理技巧經(jīng)口補充：待患者吞咽功能恢復(fù)后（術(shù)后第5日），鼓勵進食雞蛋羹、魚肉泥等易吞咽食物，少量多餐（每日加餐2次，每次100ml營養(yǎng)劑）。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理氣管切開術(shù)后并發(fā)癥可能“不期而至”，但多數(shù)可通過早期觀察和干預(yù)避免。我們總結(jié)了該患者住院期間重點關(guān)注的4類并發(fā)癥，分享應(yīng)對經(jīng)驗：出血——最常見的早期并發(fā)癥表現(xiàn)：套管內(nèi)吸出鮮紅色血液，或切口滲血＞5ml/小時；嚴重時可出現(xiàn)血壓下降、心率增快。本例情況：患者術(shù)后6小時切口滲血約10ml（淡紅色），考慮與術(shù)中止血不徹底有關(guān)。護理：立即報告醫(yī)生，協(xié)助按壓切口5分鐘；檢查套管固定帶是否過緊（避免壓迫靜脈加重出血）；監(jiān)測心率、血壓（每15分鐘1次）；若出血量＞20ml/小時，需準備手術(shù)止血（本例經(jīng)按壓后滲血停止）。套管脫出——最危險的并發(fā)癥（可致窒息）21表現(xiàn)：患者突然出現(xiàn)呼吸困難、SpO?驟降，套管隨呼吸擺動，頸部可聞及漏氣聲。應(yīng)急處理：若套管脫出，立即用血管鉗撐開切口，同時準備氣管插管或更換同型號套管（本例未發(fā)生）。本例預(yù)防：使用雙固定帶（布帶+寸帶），每日檢查2次松緊度；指導(dǎo)患者及家屬“勿自行調(diào)整固定帶”；翻身時一手固定套管，一手移動頭部（避免牽拉）。3氣道狹窄——常見于拔管后表現(xiàn)：拔管后出現(xiàn)吸氣性呼吸困難、喉鳴音，纖維喉鏡可見氣管前壁瘢痕增生。本例預(yù)防：避免長期高氣囊壓力（維持20-30cmH?O），每日放氣囊3次（每次5分鐘）；拔管前評估患者自主呼吸能力（堵管24小時無呼吸困難方可拔管）。肺部感染——最常見的遠期并發(fā)癥表現(xiàn)：痰液變黃綠、粘稠，體溫＞38℃，白細胞＞10×10?/L，胸片見新發(fā)病灶。本例干預(yù)：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整抗生素（改用美羅培南），加強氣道濕化（霧化吸入乙酰半胱氨酸），每日評估感染指標（患者術(shù)后10日痰液轉(zhuǎn)清，體溫正常）。07健康教育健康教育健康教育不是“一次性任務(wù)”，而是貫穿住院全程的“雙向互動”。我們針對患者和家屬的需求，分階段開展教育：住院期（術(shù)后1-7日）重點：套管日常護理、吸痰時機判斷、緊急情況處理。方式：示范+反示教（如教家屬如何清洗內(nèi)套管，家屬操作后護士糾正）；發(fā)放“每日護理清單”（包括固定帶檢查、切口消毒時間等）。出院前（術(shù)后10-14日）重點：拔管后注意事項、康復(fù)鍛煉、復(fù)診指征。內(nèi)容：拔管后24小時內(nèi)避免劇烈咳嗽（可用手按壓切口）；逐步增加活動量（從床邊站立到室內(nèi)行走，每日3次，每次5分鐘）；出現(xiàn)“切口紅腫、發(fā)熱、呼吸困難”立即就診。出院后（長期）工具：建立“氣管切開患者微信群”，由責(zé)任護士每日答疑（如“痰液變綠怎么辦”“套管固定帶松了能自己調(diào)嗎”）；隨訪：出院后第1周、1個月、3個月電話隨訪，評估切口愈合、呼吸功能及生活質(zhì)量（本例患者出院3個月時已能獨立完成套管護理，生活基本自理）。08總結(jié)總結(jié)回想起患者出院時，握著我的手說：“護士，多虧你們教得細，現(xiàn)在我自己換紗布都不抖了?！蹦且豢?，我更深切地體會到：氣管切開術(shù)的“要點”不僅在手術(shù)臺上，更在術(shù)后護理的“