外科學(xué)總論血栓閉塞性脈管炎的心理干預(yù)要點(diǎn)課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為一名從事外科護(hù)理工作十余年的臨床護(hù)士，我始終記得第一次接觸血栓閉塞性脈管炎（ThromboangiitisObliterans，TAO）患者時(shí)的震撼——那是一位32歲的貨車司機(jī)，雙下肢皮膚蒼白如紙，右足趾已經(jīng)出現(xiàn)紫紺，他蜷縮在病床上，額角滲著冷汗，卻咬著牙不肯喊疼。更讓我揪心的是他反復(fù)呢喃的一句話：“大夫，我還能開車嗎？家里倆孩子等著我吃飯呢。”血栓閉塞性脈管炎，這是一種主要累及四肢中、小動(dòng)靜脈的慢性、節(jié)段性、周期性發(fā)作的血管炎性病變，好發(fā)于20-40歲吸煙男性。我在臨床中觀察到，這類患者往往經(jīng)歷“疼痛-跛行-靜息痛-潰瘍/壞疽”的病程，從最初的間歇性跛行到后期可能面臨截肢風(fēng)險(xiǎn)，整個(gè)過程短則數(shù)月，長則數(shù)年。身體的痛苦只是表象，更深層的折磨是心理層面的：年輕力壯的男性突然失去勞動(dòng)能力，前言家庭經(jīng)濟(jì)支柱坍塌；反復(fù)治療效果不佳帶來的絕望；對(duì)截肢的恐懼；甚至因吸煙習(xí)慣被指責(zé)而產(chǎn)生的自責(zé)……這些心理壓力若得不到疏導(dǎo)，不僅會(huì)降低患者的治療依從性，還可能引發(fā)抑郁、焦慮等心理障礙，形成“生理痛苦→心理負(fù)擔(dān)→依從性下降→病情惡化”的惡性循環(huán)。因此，在TAO的綜合治療中，心理干預(yù)絕不是“錦上添花”，而是與擴(kuò)血管、抗栓治療同等重要的“剛需”。今天，我將結(jié)合一例典型病例，從護(hù)理視角分享TAO患者心理干預(yù)的實(shí)踐要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹2022年8月，我科收治了35歲的患者王XX（化名）。他是一名建筑工人，有15年吸煙史（日均20支），主訴“右下肢疼痛3個(gè)月，夜間加重1周”。入院時(shí)查體：右下肢皮溫明顯低于左下肢，皮膚蒼白，足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，Buerger試驗(yàn)陽性（抬高下肢30秒后足部蒼白，下垂后潮紅）；踝肱指數(shù)（ABI）0.4（正常＞0.9）；血管超聲提示“右脛前動(dòng)脈節(jié)段性閉塞”。結(jié)合吸煙史、臨床表現(xiàn)及檢查，確診為“血栓閉塞性脈管炎（右下肢，Ⅲ期）”。入院初期，王XX的狀態(tài)讓我印象深刻：他總皺著眉坐在床邊，右手不停搓揉右小腿，夜間常因靜息痛輾轉(zhuǎn)反側(cè)。有次夜班，我給他做疼痛評(píng)估（數(shù)字評(píng)分法NRS7分），他突然說：“護(hù)士，我是不是廢了？我們工地靠體力吃飯，要是截肢了，我媳婦和倆娃咋辦？”說這話時(shí)，他的喉結(jié)動(dòng)了動(dòng)，眼眶泛紅，卻又迅速別過臉去——這是典型的“男性患者心理防御”：不愿暴露脆弱，卻被現(xiàn)實(shí)壓得喘不過氣。病例介紹更關(guān)鍵的是，他對(duì)治療的依從性很差：醫(yī)生要求絕對(duì)戒煙，他趁家屬不在時(shí)躲在樓梯間偷吸；護(hù)士指導(dǎo)他做肢體鍛煉（伯格運(yùn)動(dòng)），他敷衍兩下就說“沒用”；甚至拒絕配合血管造影檢查，理由是“花錢受罪，治不好”。這些行為的背后，是對(duì)疾病的認(rèn)知偏差和失控感。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)王XX的情況，我們采用“生理-心理-社會(huì)”三維評(píng)估模式，系統(tǒng)梳理影響其心理狀態(tài)的關(guān)鍵因素。生理評(píng)估疼痛程度：靜息痛NRS6-8分，夜間加重，影響睡眠（日均睡眠＜4小時(shí)）；肢體功能：間歇性跛行距離＜50米，無法完成日常行走；治療反應(yīng)：已予前列腺素E1擴(kuò)血管、低分子肝素抗凝，但癥狀緩解不明顯，患者因此產(chǎn)生“治療無效”的認(rèn)知；并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：右足趾局部皮膚發(fā)紺，存在潰瘍風(fēng)險(xiǎn)。心理評(píng)估應(yīng)對(duì)方式：消極回避（拒絕溝通病情）、否認(rèn)（隱瞞吸煙行為）；情緒狀態(tài)：焦慮自評(píng)量表（SAS）得分58分（中度焦慮），抑郁自評(píng)量表（SDS）得分52分（輕度抑郁）；認(rèn)知偏差：認(rèn)為“吸煙是唯一緩解壓力的方式”“截肢不可避免”“治療花錢是浪費(fèi)”；心理需求：最關(guān)注“能否恢復(fù)勞動(dòng)能力”“家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)”“疾病對(duì)子女的影響”。社會(huì)支持評(píng)估家庭支持：妻子無固定工作，需照顧2歲和5歲的孩子，經(jīng)濟(jì)來源依賴患者；妻子對(duì)疾病認(rèn)知不足，常因患者吸煙爭(zhēng)吵；社會(huì)關(guān)系：工友偶爾探望，但多聊“工地近況”，無人深入關(guān)心其心理狀態(tài)；經(jīng)濟(jì)壓力：自費(fèi)比例高，已花費(fèi)2萬余元，擔(dān)心后續(xù)治療費(fèi)用。通過評(píng)估，我們發(fā)現(xiàn)王XX的心理問題并非孤立存在，而是生理痛苦、認(rèn)知偏差、家庭壓力共同作用的結(jié)果。要干預(yù)，必須“多管齊下”。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷家庭應(yīng)對(duì)無效與家屬疾病認(rèn)知不足、支持方式不當(dāng)有關(guān)：表現(xiàn)為夫妻因吸煙問題爭(zhēng)吵，家屬無法提供有效情感支持。05知識(shí)缺乏（疾病認(rèn)知與自我管理）與信息獲取不足、認(rèn)知偏差有關(guān)：表現(xiàn)為拒絕戒煙、不配合功能鍛煉、對(duì)治療方案不理解。03基于評(píng)估結(jié)果，我們提煉出以下核心護(hù)理診斷（均圍繞心理干預(yù)展開）：01預(yù)感性悲哀與肢體功能喪失風(fēng)險(xiǎn)（潛在截肢）、勞動(dòng)能力下降有關(guān)：表現(xiàn)為“廢了”“拖累家人”等負(fù)性語言，社交回避（拒絕工友探望）。04焦慮/抑郁與疾病反復(fù)發(fā)作、疼痛控制不佳、預(yù)后不確定有關(guān)：表現(xiàn)為SAS/SDS評(píng)分異常，睡眠障礙，反復(fù)詢問“能治好嗎”。0205護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“短期-長期”結(jié)合的護(hù)理目標(biāo)，并設(shè)計(jì)了具體干預(yù)措施（以下為部分關(guān)鍵措施）。目標(biāo)1：2周內(nèi)焦慮/抑郁情緒緩解（SAS＜50分，SDS＜50分），睡眠質(zhì)量改善（日均睡眠≥6小時(shí)）措施1：建立信任關(guān)系，開展“疼痛日記+情緒日記”我每天晨間護(hù)理時(shí)留出10分鐘與王XX單獨(dú)交流，從“昨晚疼了幾次？”“什么時(shí)候最難受？”切入，逐漸過渡到“疼的時(shí)候心里在想什么？”。同時(shí)，教他用手機(jī)記錄：疼痛時(shí)間、程度（NRS）、緩解方式（如按摩、抬高下肢）；情緒變化（標(biāo)注“煩躁”“害怕”“絕望”等關(guān)鍵詞）。第三天，他指著日記說：“護(hù)士，我發(fā)現(xiàn)晚上疼得厲害時(shí)，都是我想‘明天能不能出院’的時(shí)候。”這種“情緒可視化”讓他意識(shí)到，焦慮會(huì)放大疼痛。措施2：認(rèn)知行為干預(yù)（CBT）糾正負(fù)性思維針對(duì)他的“截肢不可避免”認(rèn)知，我用科室既往病例對(duì)比：“去年有位患者和你情況類似，堅(jiān)持戒煙、規(guī)范用藥，現(xiàn)在能走1公里。”同時(shí)用解剖圖解釋TAO的病理特點(diǎn)：“你的閉塞是節(jié)段性的，不是整條血管都堵了，通過治療可以建立側(cè)支循環(huán)?！贬槍?duì)“吸煙緩解壓力”的錯(cuò)誤認(rèn)知，我?guī)次鼰熍c血管痙攣的關(guān)系圖：“你吸一支煙，血管要痙攣20分鐘，等于自己加重病情。”措施1：建立信任關(guān)系，開展“疼痛日記+情緒日記”措施3：非藥物鎮(zhèn)痛聯(lián)合放松訓(xùn)練疼痛發(fā)作時(shí)，除了遵醫(yī)囑用止痛藥，我們教他“4-7-8呼吸法”（吸氣4秒→屏息7秒→呼氣8秒），配合下肢按摩（從近端向遠(yuǎn)端輕推）。有天夜班，他主動(dòng)說：“護(hù)士，我昨晚用呼吸法，疼得沒那么慌了?！蹦繕?biāo)2：1周內(nèi)掌握疾病核心知識(shí)，戒煙依從性達(dá)100%措施1：“分層教育+同伴支持”突破認(rèn)知障礙考慮到王XX文化程度（初中畢業(yè)），我們用“三句話講清TAO”：“你的血管像水管被泥巴堵住了，吸煙就是往水管里倒泥巴；治療是沖泥巴+長新水管（側(cè)支循環(huán)）；不戒煙，沖了還會(huì)堵?！蓖瑫r(shí)，邀請(qǐng)科室“戒煙成功1年”的老患者分享經(jīng)歷：“我剛開始也戒不掉，后來護(hù)士教我嚼口香糖、做手工，現(xiàn)在看見煙就惡心。”王XX的妻子起初總指責(zé)他“沒出息”，我們指導(dǎo)她改用鼓勵(lì)：“今天沒偷吸，真棒！”措施1：建立信任關(guān)系，開展“疼痛日記+情緒日記”措施2：“替代行為”幫助戒煙我們觀察到王XX吸煙多在“飯后、焦慮時(shí)、睡前”，針對(duì)性設(shè)計(jì)替代方案：飯后嚼無糖口香糖+看短視頻；焦慮時(shí)做5分鐘伯格運(yùn)動(dòng)（平臥位抬腿45→下垂→平放，重復(fù)10次）；睡前聽白噪音（雨聲、流水聲）。入院第5天，他妻子高興地說：“昨晚他翻來翻去，我遞口香糖，他真沒要煙！”目標(biāo)3：3周內(nèi)預(yù)感性悲哀緩解，主動(dòng)參與功能鍛煉，恢復(fù)社交信心措施1：“希望重建”干預(yù)我們與主管醫(yī)生溝通，讓王XX參與制定治療方案：“下周做CTA（CT血管造影），看看側(cè)支循環(huán)情況，根據(jù)結(jié)果調(diào)整用藥。”這種“參與感”讓他從“被動(dòng)接受”變?yōu)椤爸鲃?dòng)應(yīng)對(duì)”。同時(shí)，安排他與同病房術(shù)后康復(fù)的患者交流：“張叔截肢后裝了假肢，現(xiàn)在能自己做飯?！蓖鮔X后來坦言：“原來就算截肢，也不是完全不能動(dòng)?！贝胧?：建立信任關(guān)系，開展“疼痛日記+情緒日記”措施2：家屬教育與家庭支持強(qiáng)化我們單獨(dú)給王XX妻子開“家庭課堂”：教她觀察患者情緒（如沉默、嘆氣）、傾聽而非說教、如何用“具體肯定”替代“指責(zé)”（如“今天你走了10步，比昨天多2步！”）。有次查房，王XX笑著說：“我媳婦現(xiàn)在不說‘再吸就離婚’了，改說‘戒了煙，咱攢錢給娃買鋼琴’?！?6并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理TAO患者的心理問題與生理并發(fā)癥相互影響，需重點(diǎn)關(guān)注以下兩點(diǎn)：生理并發(fā)癥引發(fā)的心理波動(dòng)王XX入院第10天，右足小趾出現(xiàn)0.5cm×0.5cm的潰瘍，他情緒瞬間崩潰：“早說治不好，非要花錢！”我們立即采取“雙軌干預(yù)”：生理層面：請(qǐng)燒傷科會(huì)診，予銀離子敷料覆蓋潰瘍，每日換藥時(shí)讓他看創(chuàng)面（“今天滲出比昨天少”）；心理層面：用“潰瘍愈合時(shí)間表”給他預(yù)期：“小潰瘍2-3周能長好，前提是不吸煙、控制血糖（他空腹血糖5.8mmol/L，臨界值）?！蓖瑫r(shí)，引導(dǎo)他關(guān)注積極信號(hào)：“足背皮膚溫度從28℃升到30℃，說明血供在改善?！毙睦聿l(fā)癥（如抑郁加重）的識(shí)別與干預(yù)我們每天用“PHQ-2抑郁篩查量表”（“近2周是否感到做事沒興趣？是否心情低落？”）動(dòng)態(tài)評(píng)估。王XX入院第14天，PHQ-2得分3分（提示可能抑郁），我們立即聯(lián)系心理科會(huì)診，制定“藥物+心理疏導(dǎo)”方案（短期小劑量使用舍曲林，每周2次心理治療）。同時(shí)，鼓勵(lì)他參與病房“康復(fù)小組”（與其他患者一起做手工、下棋），轉(zhuǎn)移注意力。07健康教育健康教育出院前，我們?yōu)榛颊咧贫恕靶睦?生理”一體化的健康教育計(jì)劃，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“長期自我管理”：疾病認(rèn)知強(qiáng)化發(fā)放“TAO患者手冊(cè)”（圖文版），重點(diǎn)標(biāo)注：“吸煙=病情惡化”“保暖≠熱敷（避免燙傷）”“跛行時(shí)停下休息=保護(hù)血管”。心理調(diào)適技巧教患者及家屬“情緒預(yù)警信號(hào)”（如失眠加重、食欲下降、頻繁嘆氣），并掌握“3分鐘放松法”（深呼吸+回憶開心事件）；建議加入“TAO患者互助群”（由護(hù)士定期答疑），避免孤獨(dú)感。家庭支持延續(xù)指導(dǎo)家屬“三不原則”：不指責(zé)（“又抽煙了？”→“今天有沒有想抽煙的時(shí)候？怎么忍住的？”）、不隱瞞（如實(shí)告知病情變化，但強(qiáng)調(diào)“可控”）、不替代（鼓勵(lì)患者自己完成力所能及的事，如疊被子、散步）。隨訪計(jì)劃出院后第1、3、6個(gè)月電話隨訪，重點(diǎn)評(píng)估：吸煙狀態(tài)、疼痛程度、情緒評(píng)分、家庭支持情況；預(yù)約門診時(shí)優(yōu)先安排上午（避免等待時(shí)間長引發(fā)焦慮）。08總結(jié)總結(jié)王XX出院時(shí)，右足潰瘍已愈合，ABI升至0.6，能連續(xù)行走200米。更讓我欣慰的是，他出院當(dāng)天主動(dòng)說：“護(hù)士，我把煙盒都扔了，手機(jī)里存了戒煙APP，媳婦說等我能走1公里，就一起帶娃去公園?！边@段護(hù)理經(jīng)歷讓我深刻體會(huì)到：血栓閉塞性脈管炎的治療，不僅是“通血管”，更是