一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)外科學(xué)總論心臟復(fù)蘇按壓與除顫協(xié)同要點(diǎn)課件01前言前言作為急診科工作了12年的護(hù)士，我無數(shù)次在搶救室的監(jiān)護(hù)儀前見過生命的“懸崖時(shí)刻”——原本規(guī)律的心電圖突然坍縮成紊亂的鋸齒波，患者的胸廓停止起伏，家屬的哭喊聲被儀器的警報(bào)聲撕裂。心臟驟停（SCA）是急診最危急的急癥之一，全球每年約有380萬人因心臟驟停離世，而我國院外心臟驟停的生存率不足1%。在這場(chǎng)與死神的“4分鐘黃金賽”里，心肺復(fù)蘇（CPR）的胸外按壓與除顫的協(xié)同配合，是逆轉(zhuǎn)生命走向的關(guān)鍵“雙引擎”。記得去年冬天的一個(gè)夜班，72歲的張大爺被推進(jìn)搶救室時(shí)還能主訴“胸口像壓了塊大石頭”，可5分鐘后，監(jiān)護(hù)儀突然發(fā)出刺耳的蜂鳴——室顫！當(dāng)時(shí)我的手還搭在他的橈動(dòng)脈上，搏動(dòng)瞬間消失。“快！準(zhǔn)備除顫！”帶教老師的聲音穿透了混亂，我一邊開始胸外按壓，一邊用余光瞥見除顫儀充電的藍(lán)光。前言那一刻我深刻意識(shí)到：按壓與除顫不是獨(dú)立的步驟，而是精密配合的“生命鏈條”——按壓維持最低限度的血流灌注，為除顫爭(zhēng)取時(shí)間；除顫則是終止室顫、恢復(fù)有效心律的“關(guān)鍵一擊”。二者的協(xié)同效率，直接決定著患者能否跨過“生死線”。02病例介紹病例介紹讓我們從一個(gè)真實(shí)病例切入。2023年9月15日21:05，急診科收治了58歲的李女士，主訴“突發(fā)胸痛2小時(shí)”。既往有冠心病史5年，長(zhǎng)期服用阿司匹林。入院時(shí)血壓145/90mmHg，心率98次/分，律不齊，心電圖提示ST段壓低0.1mV，肌鈣蛋白I升高至2.3ng/mL（正常＜0.04），初步診斷為“急性非ST段抬高型心肌梗死”。21:28，李女士突然出現(xiàn)意識(shí)喪失，呼之不應(yīng)，胸廓無起伏，雙側(cè)瞳孔散大至4mm，對(duì)光反射消失。我立即觸診頸動(dòng)脈——無搏動(dòng)！同時(shí)，監(jiān)護(hù)儀顯示“粗顫波”（室顫）?！靶呐K驟停！啟動(dòng)搶救！”值班醫(yī)生大喊。此時(shí)，搶救團(tuán)隊(duì)迅速分工：我負(fù)責(zé)胸外按壓，規(guī)培病例介紹護(hù)士開放氣道并球囊輔助通氣，另一名護(hù)士取除顫儀并連接電極片，醫(yī)生準(zhǔn)備腎上腺素。從識(shí)別心臟驟停到開始按壓用時(shí)8秒（指南要求≤10秒），按壓深度5.5cm（目標(biāo)5-6cm），頻率110次/分（目標(biāo)100-120次/分）。2分鐘后第一次評(píng)估心律，仍為室顫，立即充電至200J（雙相波除顫儀首劑推薦），“大家離開！”除顫后，我立刻恢復(fù)按壓（中斷時(shí)間12秒，指南要求≤10秒，這里略有延遲，后續(xù)需改進(jìn)）。3分鐘時(shí)靜推腎上腺素1mg，5分鐘第二次除顫（200J），此時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示“竇性心律”，頸動(dòng)脈出現(xiàn)搏動(dòng)，血壓65/40mmHg，自主呼吸微弱。后續(xù)轉(zhuǎn)入ICU，經(jīng)亞低溫治療、腦保護(hù)等處理，72小時(shí)后意識(shí)恢復(fù)，14天后康復(fù)出院。這個(gè)病例中，按壓與除顫的協(xié)同貫穿全程：按壓為心肌和腦提供了基礎(chǔ)血流，除顫終止了致命性心律失常，而團(tuán)隊(duì)對(duì)“按壓-除顫-再按壓”循環(huán)的把控，是搶救成功的核心。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估針對(duì)心臟驟停患者的搶救，護(hù)理評(píng)估需貫穿“黃金4分鐘”的每一秒，既要快速識(shí)別驟停，又要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估按壓與除顫的效果。結(jié)合李女士的病例，我們從以下維度展開評(píng)估：驟停識(shí)別評(píng)估意識(shí)狀態(tài)：呼叫患者無反應(yīng)（李女士呼之不應(yīng)）；呼吸評(píng)估：觀察胸廓無起伏（需排除嘆息樣呼吸）；循環(huán)體征：觸診頸動(dòng)脈/股動(dòng)脈無搏動(dòng)（需在10秒內(nèi)完成）；心電監(jiān)測(cè)：室顫/無脈性室速（李女士為粗顫，除顫成功率更高）。01020304按壓質(zhì)量評(píng)估1按壓是CPR的核心，其質(zhì)量直接影響復(fù)蘇成功率。需動(dòng)態(tài)評(píng)估：2深度：5-6cm（李女士首次按壓深度5.5cm，符合要求）；5中斷時(shí)間：除顫、通氣、檢查心律等操作導(dǎo)致的按壓中斷應(yīng)≤10秒（李女士首次除顫中斷12秒，提示需加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)配合）。4回彈：按壓后充分放松，保證胸廓完全回彈（避免施救者身體前傾壓迫）；3頻率：100-120次/分（李女士團(tuán)隊(duì)按壓頻率110次/分）；除顫效果評(píng)估21除顫后需立即恢復(fù)按壓，5個(gè)循環(huán)（約2分鐘）后再評(píng)估心律：組織灌注：瞳孔是否縮小（李女士ROSC后瞳孔由4mm縮小至3mm）、口唇/甲床發(fā)紺是否改善。心律轉(zhuǎn)復(fù)：是否轉(zhuǎn)為竇性心律、室性自主心律或無脈電活動(dòng)（李女士第二次除顫后轉(zhuǎn)為竇性心律）；自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）：是否出現(xiàn)可觸及的動(dòng)脈搏動(dòng)、收縮壓≥60mmHg（李女士ROSC時(shí)血壓65/40mmHg）；43團(tuán)隊(duì)協(xié)作評(píng)估心臟復(fù)蘇是團(tuán)隊(duì)?wèi)?zhàn)，需評(píng)估：分工明確性：按壓者、除顫者、藥物執(zhí)行者是否職責(zé)清晰（李女士團(tuán)隊(duì)中，我固定按壓，規(guī)培護(hù)士負(fù)責(zé)通氣，另一名護(hù)士管理除顫儀，醫(yī)生負(fù)責(zé)用藥，分工合理）；溝通效率：是否使用“口頭確認(rèn)”（如“除顫準(zhǔn)備完畢，大家離開！”）避免誤觸（李女士搶救中溝通順暢）；輪換機(jī)制：按壓者每2分鐘輪換（避免疲勞導(dǎo)致按壓質(zhì)量下降），李女士搶救中因時(shí)間較短未輪換，但需作為常規(guī)流程。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，結(jié)合李女士的病情，我們提出以下護(hù)理診斷：有效循環(huán)血量不足與心臟驟停導(dǎo)致心搏出量驟降有關(guān)依據(jù)：ROSC后血壓65/40mmHg，四肢濕冷，尿量減少（復(fù)蘇后2小時(shí)尿量＜30mL）。氣體交換受損與自主呼吸微弱、肺灌注不足有關(guān)依據(jù)：ROSC后血氧飽和度88%（吸氧3L/min），聽診雙肺底濕啰音（可能因按壓導(dǎo)致肺挫傷）。潛在并發(fā)癥：腦損傷與心臟驟停后全腦缺血缺氧有關(guān)依據(jù)：心臟驟停時(shí)間約8分鐘（從發(fā)病到ROSC），超過4-6分鐘的腦缺血耐受閾值，存在腦水腫風(fēng)險(xiǎn)。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容（四）潛在并發(fā)癥：胸壁損傷（肋骨骨折/胸骨骨折）與胸外按壓機(jī)械應(yīng)力有關(guān)依據(jù)：按壓深度5.5cm（接近上限），患者為58歲女性，骨密度較低（絕經(jīng)后），屬于高危人群。焦慮（家屬）與患者病情危急、搶救過程不可預(yù)測(cè)有關(guān)依據(jù)：李女士丈夫在搶救室門外反復(fù)踱步，詢問“還能救過來嗎？”，聲音顫抖，面色蒼白。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施針對(duì)上述診斷，我們制定了“以協(xié)同為核心、以患者為中心”的護(hù)理目標(biāo)與措施，貫穿復(fù)蘇前、中、后全程。目標(biāo)1：快速恢復(fù)并維持有效循環(huán)措施：按壓-除顫協(xié)同：嚴(yán)格遵循“C-A-B”流程（循環(huán)-氣道-呼吸），除顫前不中斷按壓至充電完成（即“邊按壓邊充電”），除顫后立即從按壓開始（而非檢查脈搏）。李女士搶救中，除顫儀充電時(shí)我持續(xù)按壓，減少了中斷時(shí)間；藥物輔助：遵醫(yī)囑在按壓期間靜脈推注腎上腺素（1mg/3-5分鐘），提升冠脈灌注壓；液體管理：ROSC后根據(jù)血壓調(diào)整補(bǔ)液（李女士給予林格液500mL快速輸注，血壓升至85/50mmHg），必要時(shí)使用血管活性藥物（如去甲腎上腺素）。目標(biāo)2：改善氣體交換，維持氧合措施：通氣配合：按壓與通氣比為30:2（單人/雙人CPR），避免過度通氣（潮氣量500-600mL，防止胃脹氣影響呼吸）；氧療管理：ROSC后給予高流量吸氧（6-8L/min），維持血氧飽和度＞94%（李女士調(diào)整至5L/min后血氧升至95%）；呼吸監(jiān)測(cè)：持續(xù)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2），若ETCO2＜10mmHg提示按壓質(zhì)量差，需調(diào)整（李女士復(fù)蘇中ETCO2維持在15-20mmHg，提示按壓有效）。目標(biāo)3：降低腦損傷風(fēng)險(xiǎn)措施：亞低溫治療：ROSC后6小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)目標(biāo)溫度管理（32-36℃），李女士入住ICU后予冰毯降溫，維持肛溫34℃；脫水降顱壓：遵醫(yī)囑使用甘露醇（0.5g/kg），每6小時(shí)一次，監(jiān)測(cè)瞳孔、意識(shí)（李女士72小時(shí)后瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏）；神經(jīng)功能評(píng)估：使用Glasgow昏迷量表（GCS）每日評(píng)估（李女士復(fù)蘇后GCS評(píng)分8分，72小時(shí)后升至12分）。目標(biāo)4：預(yù)防胸壁損傷措施：按壓定位：胸骨下半部（兩乳頭連線中點(diǎn)），避免按壓劍突或肋骨邊緣（李女士按壓位置準(zhǔn)確）；力度控制：根據(jù)患者體型調(diào)整（肥胖者需更深按壓，消瘦者避免用力過猛）；損傷觀察：復(fù)蘇后聽診呼吸音（李女士雙肺呼吸音清，未聞及皮下氣腫），觸診胸壁有無壓痛（李女士無明顯壓痛，72小時(shí)后胸部CT未見骨折）。目標(biāo)5：緩解家屬焦慮措施：信息透明：搶救中每5分鐘向家屬告知進(jìn)展（如“已除顫2次，目前恢復(fù)心跳”）；情感支持：安排專人陪同家屬（李女士丈夫由規(guī)培護(hù)士攙扶至等候區(qū)，提供溫水）；康復(fù)預(yù)期：ROSC后解釋后續(xù)治療（如亞低溫、腦保護(hù)），降低不切實(shí)際的期待（李女士丈夫表示“只要人能醒，我們配合治療”）。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理心臟復(fù)蘇的并發(fā)癥可能源于按壓的機(jī)械損傷，也可能是缺血再灌注的病理反應(yīng)，需重點(diǎn)觀察以下幾點(diǎn)：胸壁損傷（肋骨/胸骨骨折）觀察要點(diǎn)：按壓后患者訴胸痛，觸診有骨擦感，呼吸時(shí)疼痛加重，胸部X線/CT可見骨折線。護(hù)理：輕拍背排痰時(shí)避開骨折部位，疼痛明顯者予非甾體類抗炎藥（如布洛芬），避免劇烈咳嗽（可指導(dǎo)患者手按胸部咳嗽）。肺損傷（肺挫傷、氣胸）觀察要點(diǎn)：血氧飽和度下降，聽診呼吸音減弱/消失，胸部叩診鼓音（氣胸），CT可見肺實(shí)質(zhì)滲出。護(hù)理：氣胸者配合醫(yī)生行胸腔閉式引流，肺挫傷患者避免過度補(bǔ)液（控制輸液速度＜100mL/h），予半臥位改善通氣。腦損傷（腦水腫、癲癇）觀察要點(diǎn)：意識(shí)障礙加重（GCS評(píng)分下降），瞳孔不等大，肢體抽搐。護(hù)理：保持頭高位15-30，避免頸部扭曲（影響腦靜脈回流），癲癇發(fā)作者予地西泮靜推，做好防墜床措施。心律失常（再發(fā)室顫、心動(dòng)過緩）觀察要點(diǎn)：監(jiān)護(hù)儀突然出現(xiàn)室顫波，心率＜40次/分，血壓下降。護(hù)理：立即準(zhǔn)備除顫（再發(fā)室顫時(shí)）或阿托品/異丙腎上腺素（心動(dòng)過緩），持續(xù)心電監(jiān)護(hù)至24小時(shí)穩(wěn)定。07健康教育健康教育心臟復(fù)蘇的成功不僅依賴院內(nèi)搶救，更需要“全民參與”。我們通過以下方式開展健康教育：對(duì)患者及家屬的教育疾病認(rèn)知：李女士康復(fù)后，我們指導(dǎo)其規(guī)律服用抗血小板藥（阿司匹林）、他汀類藥物（阿托伐他?。?，定期復(fù)查心肌酶、心電圖；復(fù)發(fā)預(yù)警：告知“胸痛＞15分鐘不緩解”“暈厥前兆（黑蒙、乏力）”需立即就診；家庭急救：指導(dǎo)家屬學(xué)習(xí)徒手心肺復(fù)蘇（重點(diǎn)：按壓位置、深度、頻率），建議家中配備AED（自動(dòng)體外除顫儀）并學(xué)習(xí)使用（開機(jī)、貼電極片、聽指令除顫）。對(duì)公眾的普及社區(qū)培訓(xùn)：聯(lián)合社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心開展“黃金4分鐘”講座，現(xiàn)場(chǎng)演示CPR與AED使用（用模擬人練習(xí)按壓深度）；1學(xué)校教育：在中學(xué)開設(shè)急救選修課，通過視頻、游戲（如“按壓節(jié)奏跟唱”）讓學(xué)生掌握基礎(chǔ)技能；2媒體宣傳：制作科普短視頻（如“識(shí)別心臟驟停的3個(gè)信號(hào)：無反應(yīng)、無呼吸、無脈搏”），強(qiáng)調(diào)“先按壓再呼救”（院外場(chǎng)景）。308總結(jié)總結(jié)從李女士的搶救到康復(fù)，我更深切地體會(huì)到：心臟復(fù)蘇的“按壓-除顫協(xié)同”不是簡(jiǎn)單的“步驟疊加”，而是“時(shí)間-力度-團(tuán)隊(duì)”的精密配合。按壓是“生命維持線”，為除顫爭(zhēng)取“可除顫心律”的窗口；除顫是“生命重啟鍵”，終止室顫才能恢復(fù)有效循環(huán)。二者的協(xié)同效率，取決于每一秒的按壓質(zhì)量、每一次的除顫時(shí)機(jī)，更取決于團(tuán)隊(duì)“分秒必爭(zhēng)”的默契。作為護(hù)士，我們既是按壓的執(zhí)行者，也是團(tuán)隊(duì)的“協(xié)調(diào)者”——需要時(shí)刻關(guān)注