消化內(nèi)科核心疾病過(guò)敏性紫癜康復(fù)與消化課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的一線護(hù)理人員，我常說(shuō)：“過(guò)敏性紫癜不是‘小皮疹’，它藏著全身的‘風(fēng)暴’?！边@句話我反復(fù)跟實(shí)習(xí)護(hù)士講——因?yàn)樵谙瘍?nèi)科，我們遇到的過(guò)敏性紫癜患者，十有六七是以“肚子疼”“拉黑便”為主訴來(lái)的，他們往往先去了外科，排除了闌尾炎、腸梗阻，最后才被轉(zhuǎn)診到這里。這病的本質(zhì)是IgA介導(dǎo)的小血管炎，看似皮膚起了紫癜，實(shí)則可能累及胃腸道、腎臟、關(guān)節(jié)，其中胃腸型紫癜（Henoch型）最讓我們警惕——它會(huì)引發(fā)腸黏膜水腫、出血，甚至腸套疊、穿孔，處理不當(dāng)可能危及生命。記得去年冬天，科里收了個(gè)10歲的小患者，媽媽攥著孩子的手說(shuō)：“大夫，他就吃了兩串烤魷魚(yú)，怎么肚子比闌尾炎還疼？”這就是典型的過(guò)敏誘因。我總跟患者家屬說(shuō)：“這病像‘會(huì)偽裝的狐貍’，皮疹可能晚于腹痛出現(xiàn)，容易漏診；但也是‘可馴服的野獸’，早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，配合細(xì)致的護(hù)理，多數(shù)能康復(fù)?！苯裉欤揖鸵赃@個(gè)病例為線索，和大家聊聊過(guò)敏性紫癜在消化內(nèi)科的康復(fù)護(hù)理要點(diǎn)。02病例介紹病例介紹去年12月，我們科收治了一位10歲男性患兒，主因“反復(fù)腹痛3天，雙下肢皮疹1天”入院。家長(zhǎng)回憶，患兒3天前吃了夜市的烤魷魚(yú)后，出現(xiàn)臍周陣發(fā)性絞痛，程度劇烈，伴惡心、嘔吐1次（胃內(nèi)容物），無(wú)發(fā)熱；外院按“急性胃腸炎”治療（蒙脫石散、益生菌）無(wú)效，1天前雙下肢出現(xiàn)散在紫紅色皮疹，壓之不褪色，遂轉(zhuǎn)診我院。入院查體：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神清，痛苦面容；雙下肢伸側(cè)可見(jiàn)密集針尖至黃豆大小紫癜，對(duì)稱分布，部分融合；腹軟，臍周壓痛（+），無(wú)反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（6次/分）；肛周無(wú)紅腫，指檢未及包塊，便潛血（+++）。輔助檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L（中性粒細(xì)胞78%），血小板280×10?/L；尿常規(guī)未見(jiàn)紅細(xì)胞、蛋白；血清IgA4.2g/L（正常0.7-3.5g/L）；腹部超聲提示“腸壁增厚（最厚處5mm），腸系膜淋巴結(jié)腫大”。病例介紹結(jié)合病史、體征及檢查，診斷為“過(guò)敏性紫癜（胃腸型）”。治療方案：一級(jí)護(hù)理，暫禁食；甲潑尼龍1mg/kg/d靜滴抗炎；西咪替丁保護(hù)胃黏膜；山莨菪堿緩解腸痙攣；氯雷他定抗過(guò)敏；同時(shí)完善過(guò)敏原篩查（提示魷魚(yú)、塵螨陽(yáng)性）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)這樣的患者，我們首先要做的是系統(tǒng)的護(hù)理評(píng)估——不僅要關(guān)注“皮疹”和“腹痛”，更要像“偵探”一樣，從細(xì)節(jié)中捕捉潛在風(fēng)險(xiǎn)。健康史評(píng)估通過(guò)與家長(zhǎng)溝通，患兒既往體健，無(wú)食物/藥物過(guò)敏史（但本次明確有魷魚(yú)攝入史）；病前1周曾有“感冒”（流涕、輕咳，未用藥自愈），這可能是誘發(fā)血管炎的感染因素；無(wú)家族性過(guò)敏性疾病史；近期未接種疫苗，未服用抗生素等藥物。身體狀況評(píng)估1皮膚黏膜：雙下肢紫癜呈對(duì)稱性，壓之不褪色，無(wú)破潰、脫屑；皮疹分布符合過(guò)敏性紫癜“伸側(cè)為主”的特點(diǎn)；軀干、上肢無(wú)皮疹，提示處于早期。2腹部體征：腹痛為陣發(fā)性絞痛，與腸壁水腫、痙攣相關(guān)；無(wú)腹肌緊張、反跳痛，暫不支持腸穿孔；腸鳴音活躍（6次/分），需警惕腸出血或腸套疊（若腸鳴音亢進(jìn)后突然減弱，可能提示梗阻）。3消化道癥狀：惡心、嘔吐1次，無(wú)嘔血；便潛血（+++）提示存在腸黏膜出血，但未排肉眼血便（出血量＜50ml）；需動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)大便顏色（如出現(xiàn)柏油樣便或血便，提示出血量增加）。心理社會(huì)評(píng)估患兒因腹痛哭鬧，對(duì)“扎針”“禁食”有恐懼；母親全程陪同，反復(fù)詢問(wèn)“會(huì)不會(huì)留后遺癥？”“什么時(shí)候能吃飯？”，表現(xiàn)出明顯焦慮；家庭支持系統(tǒng)良好（父親下班后趕來(lái)，參與溝通）。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估結(jié)果，我們梳理出以下核心護(hù)理診斷：1急性疼痛（腹痛）與腸黏膜炎癥、水腫及痙攣有關(guān)2依據(jù)：患兒主訴臍周陣發(fā)性絞痛，VAS評(píng)分（視覺(jué)模擬評(píng)分）6分（0-10分）；腹部超聲提示腸壁增厚。3皮膚完整性受損與血管炎導(dǎo)致的紫癜、局部缺血有關(guān)依據(jù)：雙下肢可見(jiàn)密集紫癜，部分融合，無(wú)破潰但存在潛在出血風(fēng)險(xiǎn)。潛在并發(fā)癥：消化道出血/腸套疊/腎功能損害依據(jù)：便潛血（+++）提示腸黏膜出血；腸壁水腫可能誘發(fā)腸套疊（兒童多見(jiàn)）；過(guò)敏性紫癜腎損害發(fā)生率約30%-50%，需警惕。焦慮（家長(zhǎng)及患兒）與疾病突發(fā)、疼痛及對(duì)預(yù)后的不確定感有關(guān)依據(jù)：患兒哭鬧抗拒治療，母親反復(fù)詢問(wèn)病情，睡眠質(zhì)量差（夜間因患兒腹痛醒3次）。知識(shí)缺乏（家長(zhǎng)）缺乏過(guò)敏性紫癜誘因、飲食管理及康復(fù)注意事項(xiàng)的相關(guān)知識(shí)依據(jù)：家長(zhǎng)認(rèn)為“腹痛就是胃腸炎”，未意識(shí)到魷魚(yú)可能是誘因；對(duì)“禁食”“激素副作用”等不了解。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需具體、可衡量。我們?yōu)檫@個(gè)患兒設(shè)定的短期目標(biāo)（3天內(nèi)）是：腹痛緩解（VAS≤3分），無(wú)消化道出血加重；皮疹無(wú)新增、無(wú)破潰；家長(zhǎng)焦慮緩解（SAS評(píng)分下降20%）。長(zhǎng)期目標(biāo)（7-10天）是：順利過(guò)渡到低敏飲食，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；家長(zhǎng)掌握疾病管理要點(diǎn)。急性疼痛的護(hù)理評(píng)估與監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)評(píng)估腹痛部位、性質(zhì)、程度（用患兒能理解的“疼痛臉譜”評(píng)分）；觀察伴隨癥狀（嘔吐、腹脹）及腸鳴音變化（正常4-5次/分，＞10次/分提示活躍，＜3次/分提示減弱）。緩解痙攣：遵醫(yī)囑予山莨菪堿0.1mg/kg肌注（注意觀察口干、面紅等副作用）；腹部熱敷（40℃溫水袋，避免燙傷），順時(shí)針輕揉腹部（避開(kāi)壓痛區(qū)）。環(huán)境干預(yù)：保持病房安靜，減少刺激；患兒取屈膝側(cè)臥位，放松腹部肌肉。皮膚完整性的護(hù)理觀察與記錄：每日用標(biāo)尺測(cè)量皮疹范圍（如“左下肢外側(cè)面20cm×15cm，右下肢18cm×12cm”），標(biāo)記新增皮疹位置；注意有無(wú)水皰、潰瘍（提示血管炎加重）。皮膚保護(hù)：選擇寬松棉質(zhì)衣褲，避免摩擦；溫水清潔皮膚（水溫37-38℃），禁用肥皂；修剪患兒指甲，防止抓撓（必要時(shí)戴棉質(zhì)手套）。潛在并發(fā)癥的預(yù)防消化道出血：監(jiān)測(cè)大便顏色、性狀（每解便必查），留取標(biāo)本送檢潛血；觀察面色、心率（若心率＞110次/分，面色蒼白，提示可能出血）；暫禁食期間，予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持（葡萄糖、氨基酸、維生素），維持水電解質(zhì)平衡。腸套疊：重點(diǎn)觀察“三聯(lián)征”——陣發(fā)性腹痛、血便、腹部包塊。若患兒突然哭鬧加劇、嘔吐頻繁、觸及右下腹“臘腸樣”包塊，立即通知醫(yī)生，配合空氣灌腸或手術(shù)。腎損害：每日留晨尿查尿常規(guī)（觀察有無(wú)紅細(xì)胞、蛋白）；監(jiān)測(cè)血壓（腎性高血壓是腎損害的信號(hào)）；向家長(zhǎng)解釋“即使現(xiàn)在尿正常，出院后3個(gè)月內(nèi)也需每月復(fù)查”。焦慮的心理護(hù)理患兒層面：用“小熊打針玩具”模擬治療過(guò)程，減少恐懼；允許家長(zhǎng)陪同，播放動(dòng)畫(huà)片轉(zhuǎn)移注意力；疼痛緩解后，獎(jiǎng)勵(lì)小貼紙（增強(qiáng)配合度）。家長(zhǎng)層面：每日晨間護(hù)理時(shí)用10分鐘“家庭會(huì)議”，用通俗語(yǔ)言解釋病情（如“孩子的血管像被過(guò)敏反應(yīng)‘攻擊’了，肚子疼是因?yàn)槟c子的血管也腫了”）；展示類似康復(fù)病例的照片（經(jīng)同意），強(qiáng)調(diào)“多數(shù)患兒2周左右能好轉(zhuǎn)”；指導(dǎo)家長(zhǎng)記錄患兒疼痛時(shí)間、飲食反應(yīng)，增強(qiáng)參與感。知識(shí)缺乏的健康指導(dǎo)急性期（禁食期）：解釋“禁食是為了讓腸子休息，減少消化液分泌，避免加重出血”；告知“何時(shí)能進(jìn)食由醫(yī)生根據(jù)腹痛、便潛血結(jié)果決定”（通常腹痛緩解、便潛血轉(zhuǎn)陰后，先試喂溫水，再米湯、藕粉，逐步過(guò)渡）。激素相關(guān)：說(shuō)明“甲潑尼龍是為了控制血管炎癥，可能會(huì)有食欲增加、暫時(shí)發(fā)胖，但停藥后會(huì)恢復(fù)”；強(qiáng)調(diào)“不能自行減藥或停藥，否則容易復(fù)發(fā)”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理過(guò)敏性紫癜的消化系統(tǒng)并發(fā)癥是我們的“重點(diǎn)警戒區(qū)”，稍不注意就可能從“可控”變“危急”。結(jié)合這個(gè)病例，我總結(jié)了以下經(jīng)驗(yàn)：消化道出血觀察要點(diǎn)：除了大便顏色（黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道），還要注意患兒的生命體征——若血壓下降（＜90/60mmHg）、心率增快（＞110次/分）、尿量減少（＜1ml/kg/h），提示失血性休克可能。護(hù)理措施：一旦出現(xiàn)嘔血或大量血便，立即頭偏向一側(cè)，防止誤吸；建立雙靜脈通道（擴(kuò)容+止血）；備血，配合醫(yī)生使用止血藥物（如凝血酶凍干粉口服）；記錄24小時(shí)出入量，維持CVP（中心靜脈壓）在5-12cmH?O。腸套疊觀察要點(diǎn)：患兒若突然出現(xiàn)“尖叫樣”哭鬧、雙腿蜷曲、嘔吐物含膽汁（黃綠色），或排出“果醬樣便”（血與黏液混合），需高度警惕。腹部觸診時(shí)，可讓患兒放松（用玩具分散注意力），輕按右下腹，若觸及質(zhì)韌包塊，立即報(bào)告。護(hù)理配合：協(xié)助醫(yī)生完成腹部超聲（可見(jiàn)“同心圓征”）；若需空氣灌腸復(fù)位，提前禁食、胃腸減壓；復(fù)位后觀察4-6小時(shí)，確認(rèn)無(wú)腹痛復(fù)發(fā)、排便正常，方可進(jìn)食。其他系統(tǒng)并發(fā)癥腎損害：即使患兒入院時(shí)尿常規(guī)正常，也需在病程2-4周內(nèi)重點(diǎn)監(jiān)測(cè)（約80%的腎損害發(fā)生在紫癜出現(xiàn)后2-4周）。若尿中出現(xiàn)泡沫（提示蛋白尿）、肉眼血尿，及時(shí)通知醫(yī)生調(diào)整治療。關(guān)節(jié)腫痛：部分患兒會(huì)出現(xiàn)膝、踝關(guān)節(jié)腫脹，需減少活動(dòng)，用軟枕墊高關(guān)節(jié)，避免受壓。07健康教育健康教育患兒出院前，我們的護(hù)理工作并未結(jié)束——健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到復(fù)發(fā)率。針對(duì)這個(gè)病例，我們重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)了以下幾點(diǎn)：避免誘因，防患未然過(guò)敏因素：明確過(guò)敏原（魷魚(yú)、塵螨），制作“家庭過(guò)敏清單”，標(biāo)注在冰箱、衣柜上；避免食用未明確成分的零食（如含海鮮提取物的調(diào)味包）；春季減少戶外花草接觸（塵螨易附著）。感染預(yù)防：紫癜復(fù)發(fā)常與上呼吸道感染有關(guān)，告知家長(zhǎng)“感冒后及時(shí)就醫(yī)，避免自行用退燒藥（可能誘發(fā)過(guò)敏）”；少去人群密集處，勤洗手，戴口罩。飲食管理，循序漸進(jìn)急性期后：從“單一、低敏”食物開(kāi)始添加（如米湯→粥→蒸蘋(píng)果泥→胡蘿卜泥），每添加一種新食物觀察3天（無(wú)皮疹、腹痛再繼續(xù)）；避免“發(fā)物”（如羊肉、芒果）、辛辣刺激食物。長(zhǎng)期原則：優(yōu)質(zhì)蛋白（如雞蛋、雞肉）需煮熟煮透；鼓勵(lì)多吃富含維生素C的食物（獼猴桃、橙子），促進(jìn)血管修復(fù)；終身記錄“飲食日記”，發(fā)現(xiàn)可疑食物立即停用?；顒?dòng)與休息，張弛有度出院1個(gè)月內(nèi)：以臥床休息為主，可室內(nèi)慢走（每日＜30分鐘）；避免跑跳、久站（下肢靜脈壓力增高會(huì)加重紫癜）。3個(gè)月后：根據(jù)復(fù)查結(jié)果（尿常規(guī)正常、無(wú)腹痛），逐步增加活動(dòng)量（如游泳、慢跑），避免劇烈運(yùn)動(dòng)（如跳繩、足球）。用藥與復(fù)診，嚴(yán)格遵循激素減量：本例患兒出院時(shí)甲潑尼龍改為口服（5mgbid），需按醫(yī)囑每2周減1片（如“第1周5mgbid，第2周5mgqd，第3周2.5mgqd”），不可自行停藥。復(fù)診計(jì)劃：出院后1周查尿常規(guī)、便潛血；1個(gè)月查24小時(shí)尿蛋白定量；3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查腎功能；若出現(xiàn)皮疹復(fù)發(fā)、腹痛、血尿，立即就診。08總結(jié)總結(jié)看著這個(gè)患兒出院時(shí)，舉著“護(hù)士阿姨送的小風(fēng)車(chē)”蹦蹦跳跳，媽媽握著我的手說(shuō)“終于踏實(shí)了”，我總在想：過(guò)敏性紫癜的護(hù)理，從來(lái)不是“治皮疹”“止腹痛”這么簡(jiǎn)單——它需要我們像“精密儀器”一樣，既要關(guān)注皮膚、胃腸、腎臟的動(dòng)態(tài)變化，又要安撫患兒的恐懼、家長(zhǎng)的焦慮；既要掌握“禁食-進(jìn)食”的精準(zhǔn)時(shí)機(jī)，又要教會(huì)家庭“長(zhǎng)期作戰(zhàn)”的方法。在消化內(nèi)科