一、前言演講人04/護(hù)理診斷：從“問題”到“靶點”03/護(hù)理評估：找到“鑰匙孔”的第一步02/病例介紹01/前言06/并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”05/護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)投遞”營養(yǎng)08/總結(jié)07/健康教育：“讓患者成為自己的營養(yǎng)師”目錄外科學(xué)總論外科營養(yǎng)支持途徑選擇要點課件01前言前言作為一名在外科病房工作了12年的護(hù)理組長，我常常想起剛?cè)肼殨r帶教老師說的那句話：“外科醫(yī)生治病，外科護(hù)士‘治人’——而‘治人’的第一步，是讓患者‘活下來、好起來’?！边@“好起來”的關(guān)鍵，往往藏在一袋營養(yǎng)液、一根鼻飼管或者一副注射器里。外科患者，尤其是大手術(shù)、創(chuàng)傷或重癥患者，常因應(yīng)激反應(yīng)、消化功能抑制或禁食要求，陷入“高消耗-低攝入”的惡性循環(huán)。我曾見過胃癌術(shù)后第3天的患者，因為擔(dān)心“吃飯會撐壞傷口”而拒絕進(jìn)食，最終出現(xiàn)低蛋白性水腫；也目睹過重癥胰腺炎患者因腸外營養(yǎng)（PN）使用不當(dāng)，誘發(fā)高血糖昏迷。這些案例讓我深刻意識到：科學(xué)選擇營養(yǎng)支持途徑，是連接“治療”與“康復(fù)”的關(guān)鍵橋梁。今天，我想以去年管過的一位患者為例，和大家聊聊外科營養(yǎng)支持途徑選擇的那些“門道”——從評估到?jīng)Q策，從實施到監(jiān)護(hù)，每一步都需要我們像“營養(yǎng)偵探”一樣，抽絲剝繭，找到最適合患者的那條路。02病例介紹病例介紹2023年5月，我們科收治了58歲的王師傅。他因“反復(fù)上腹痛3月，加重伴嘔吐1周”入院，胃鏡提示胃竇部潰瘍型腺癌，CT顯示腫瘤未突破漿膜層，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前評估：身高172cm，體重52kg（BMI17.6kg/m2），血清白蛋白32g/L（正常35-55g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L），血紅蛋白105g/L（正常120-160g/L）。王師傅自述近3個月食欲差，進(jìn)食后上腹脹痛，體重下降約8kg。5月15日，王師傅接受了“遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)+畢Ⅱ式吻合術(shù)”，手術(shù)順利，術(shù)中出血200ml。術(shù)后返回病房時，胃腸減壓管引出淡綠色胃液約200ml，患者主訴切口疼痛（VAS評分4分），未排氣，腸鳴音弱（1次/分）。病例介紹術(shù)后第1天：胃腸減壓量約500ml，仍未排氣，主訴腹脹；術(shù)后第3天：排氣1次，腸鳴音2-3次/分，胃腸減壓量降至200ml；術(shù)后第5天：肛門排便，腸鳴音3-4次/分，拔除胃管。王師傅的情況，正是外科患者營養(yǎng)支持的典型場景——術(shù)前存在營養(yǎng)不良風(fēng)險，術(shù)后胃腸功能抑制，需要通過合理的營養(yǎng)支持途徑，幫助他度過“代謝應(yīng)激期”，促進(jìn)傷口愈合和功能恢復(fù)。03護(hù)理評估：找到“鑰匙孔”的第一步護(hù)理評估：找到“鑰匙孔”的第一步面對王師傅這樣的患者，我們首先要回答一個問題：“他現(xiàn)在需要什么樣的營養(yǎng)支持？”這需要從“患者狀態(tài)”“疾病特點”“治療目標(biāo)”三個維度展開評估，就像拼一幅拼圖，每一塊都不能少。營養(yǎng)狀況評估——“他缺多少？”術(shù)前：王師傅BMI17.6（＜18.5為低體重），血清白蛋白32g/L（提示輕度營養(yǎng)不良），前白蛋白150mg/L（反映近期營養(yǎng)攝入，降低提示急性營養(yǎng)不良），體重3個月下降13%（＞10%即提示顯著體重丟失）。這些數(shù)據(jù)說明，他術(shù)前已處于“中度營養(yǎng)不良”狀態(tài)，儲備不足。術(shù)后：手術(shù)創(chuàng)傷激活應(yīng)激反應(yīng)，機體分解代謝增強，靜息能量消耗（REE）較基礎(chǔ)代謝率（BMR）增加20%-30%。此時，若營養(yǎng)支持不足，會進(jìn)一步加重肌肉分解、免疫力下降，影響吻合口愈合。胃腸道功能評估——“他能吃嗎？”術(shù)后早期（1-3天）：胃腸減壓量多（＞500ml/d），腸鳴音弱，未排氣，提示胃腸動力未恢復(fù)，此時經(jīng)口或腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）可能加重腹脹、嘔吐，甚至導(dǎo)致吻合口瘺。術(shù)后3-5天：排氣后腸鳴音逐漸恢復(fù)，胃腸減壓量減少，提示腸道功能開始“蘇醒”，具備試行EN的條件。心理與社會因素評估——“他愿意嗎？”王師傅是家里的頂梁柱，術(shù)前總說“能扛”，拒絕家屬勸他“先補補”；術(shù)后對鼻飼管抵觸，覺得“插著管子不像正常人”。這種“病恥感”和“焦慮”會影響他配合營養(yǎng)支持的依從性，需要重點關(guān)注。治療相關(guān)因素——“他需要什么？”胃癌術(shù)后的核心目標(biāo)是：促進(jìn)吻合口愈合、維持水電解質(zhì)平衡、避免感染。營養(yǎng)支持需提供足夠的熱量（25-30kcal/kg/d）、蛋白質(zhì)（1.2-1.5g/kg/d），同時避免腸內(nèi)營養(yǎng)過早使用導(dǎo)致的反流、誤吸，或腸外營養(yǎng)（PN）長期使用導(dǎo)致的肝損傷、導(dǎo)管感染。04護(hù)理診斷：從“問題”到“靶點”護(hù)理診斷：從“問題”到“靶點”0102基于評估，我們?yōu)橥鯉煾得鞔_了4個主要護(hù)理診斷：在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量——與術(shù)前攝入不足、術(shù)后分解代謝增加有關(guān)依據(jù)：BMI＜18.5，血清白蛋白＜35g/L，體重3個月下降13%。有胃腸道功能障礙的風(fēng)險——與術(shù)后胃腸動力抑制有關(guān)01依據(jù)：術(shù)后早期未排氣、胃腸減壓量多，腸鳴音弱。在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容3.焦慮——與疾病創(chuàng)傷、營養(yǎng)支持途徑（如鼻飼管）帶來的不適有關(guān)依據(jù)：患者多次詢問“什么時候能拔管子”“營養(yǎng)液喝了會不會疼”，家屬反映其術(shù)后睡眠差。02知識缺乏：缺乏營養(yǎng)支持途徑選擇及配合的相關(guān)知識依據(jù)：患者對腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)的區(qū)別、目的不了解，認(rèn)為“打點滴（PN）比插管子（EN）更安全”。05護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)投遞”營養(yǎng)護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)投遞”營養(yǎng)我們的目標(biāo)很明確：術(shù)后72小時內(nèi)啟動安全有效的營養(yǎng)支持，1周內(nèi)改善營養(yǎng)指標(biāo)（白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L），2周內(nèi)過渡到經(jīng)口飲食，同時避免并發(fā)癥。圍繞目標(biāo)，我們制定了“分階段、個性化”的措施。（一）術(shù)后0-3天（應(yīng)激期）：以腸外營養(yǎng)（PN）為主，“?；A(chǔ)”此時胃腸功能未恢復(fù)，EN風(fēng)險高，PN是主要途徑。但PN不是“隨便掛一袋”，需要“精準(zhǔn)配方”：熱量計算：王師傅體重52kg，REE≈25kcal/kg/d×52kg=1300kcal/d，加上應(yīng)激系數(shù)1.2，總熱量約1560kcal/d。成分配比：葡萄糖占50%-60%（約200g/d），脂肪乳占30%-40%（約50g/d），氨基酸占15%-20%（約78g/d，1.5g/kg/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)投遞”營養(yǎng)監(jiān)測重點：每6小時測血糖（應(yīng)激期易高血糖），觀察穿刺點有無紅腫（預(yù)防導(dǎo)管感染），記錄24小時出入量（避免容量超負(fù)荷）。記得術(shù)后第2天，王師傅的血糖飆到14.2mmol/L，我們立即聯(lián)系醫(yī)生調(diào)整胰島素用量，并將葡萄糖濃度從25%降至10%，3小時后血糖回落至8.5mmol/L。（二）術(shù)后3-7天（過渡期）：腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）+腸外營養(yǎng)（PN）聯(lián)合，“促功能”術(shù)后第3天，王師傅排氣了！腸鳴音2次/分，胃腸減壓量200ml/d，這是啟動EN的“黃金信號”。我們選擇了“鼻空腸管”——經(jīng)鼻插入，尖端置于Treitz韌帶以遠(yuǎn)，減少反流風(fēng)險。EN啟動：首日給予5%葡萄糖鹽水500ml（50ml/h），觀察有無腹脹、嘔吐；次日改為短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（如瑞代），從50ml/h（500kcal/d）開始，每12小時增加25ml/h，直至達(dá)到目標(biāo)量（1500kcal/d）。護(hù)理目標(biāo)與措施：“精準(zhǔn)投遞”營養(yǎng)體位管理：抬高床頭30-45，輸注期間禁止平臥位，每次輸注前回抽胃殘留量（GRV），若＞200ml則暫停30分鐘，復(fù)測＜150ml再恢復(fù)。PN調(diào)整：隨著EN量增加，逐步減少PN的葡萄糖和脂肪乳，保留氨基酸（因EN蛋白質(zhì)吸收需要時間）。王師傅一開始抵觸鼻空腸管，說“管子在鼻子里癢得慌”。我蹲在床邊和他說：“叔，您看這管子細(xì)得像面條（直徑僅1.2mm），等您能自己吃飯了，咱們就拔?，F(xiàn)在它是給您的腸子‘做按摩’——營養(yǎng)液流過腸道，腸子才會更快醒過來，傷口才長得結(jié)實。”他想了想說：“那我試試，但得幫我把管子固定好，別老蹭鼻子?！焙髞砦覀冇妹撁裟z布交叉固定，他果然舒服多了。術(shù)后7-14天（恢復(fù)期）：經(jīng)口飲食為主，“強自主”術(shù)后第7天，王師傅腸鳴音4次/分，排便正常，EN耐受良好（GRV＜100ml，無腹瀉）。我們開始經(jīng)口試餐：1階段1（第7-9天）：清流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50ml，2小時1次，每日6-8次；2階段2（第10-12天）：流質(zhì)（稀粥、蛋花湯），每次100ml，3小時1次；3階段3（第13-14天）：半流質(zhì)（軟面條、豆腐腦），逐漸過渡到普食（少渣、高蛋白）。4同時，繼續(xù)補充EN（每日500kcal）作為“保險”，直到經(jīng)口攝入達(dá)到目標(biāo)量的80%以上（約1200kcal/d）。506并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”并發(fā)癥的觀察及護(hù)理：“守住最后一道防線”營養(yǎng)支持的每一步都可能“暗藏風(fēng)險”，我們就像“守門員”，得眼觀六路、耳聽八方。腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）并發(fā)癥誤吸：最危險！王師傅用鼻空腸管，理論上誤吸風(fēng)險低，但有次家屬喂水時沒抬高床頭，他嗆咳了兩聲。我們立即暫停EN，聽診雙肺未聞及濕啰音，拍背5分鐘后緩解。此后我們反復(fù)和家屬強調(diào)：“任何經(jīng)口/管喂食物，必須保持床頭抬高！”腹瀉：術(shù)后第5天，王師傅大便次數(shù)增至4次/天，稀便。檢查發(fā)現(xiàn)EN輸注速度過快（100ml/h），且營養(yǎng)液溫度過低（20℃）。我們將速度調(diào)至75ml/h，用恒溫袋維持營養(yǎng)液37℃，24小時后大便次數(shù)降至2次/天。堵管：有天回抽EN管時阻力大，考慮是營養(yǎng)液殘留凝固。我們用50ml注射器抽取溫鹽水（40℃）脈沖式?jīng)_洗，邊推邊回抽，3分鐘后管道通暢。腸外營養(yǎng)（PN）并發(fā)癥導(dǎo)管相關(guān)血流感染（CRBSI）：王師傅用的是PICC導(dǎo)管，我們每天觀察穿刺點（無紅腫、滲液），用透明敷貼固定（每7天更換，滲液時隨時換），輸注PN時單獨使用一路，避免與血制品、抗生素同管。術(shù)后14天拔管時，導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陰性。代謝紊亂：早期高血糖（前文已提）、后期可能出現(xiàn)低鉀（因EN促進(jìn)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移）。術(shù)后第6天，王師傅血鉀3.2mmol/L（正常3.5-5.5），我們遵醫(yī)囑靜脈補鉀，并在EN中添加香蕉泥（含鉀豐富），3天后血鉀恢復(fù)正常。07健康教育：“讓患者成為自己的營養(yǎng)師”健康教育：“讓患者成為自己的營養(yǎng)師”營養(yǎng)支持不是護(hù)士的“獨角戲”，得讓患者和家屬“入戲”。我們?yōu)橥鯉煾抵贫恕叭A段教育”：術(shù)前（住院第1-3天）：消除誤區(qū)，建立信任“王師傅，您覺得‘做手術(shù)前不能吃太好’對嗎？其實不是——您現(xiàn)在越‘壯實’，手術(shù)風(fēng)險越低。我們給您開的口服營養(yǎng)補充劑（ONS），是‘濃縮的飯’，喝1瓶頂2碗粥，能幫您補白蛋白，傷口長得快。”我們用食物類比（“就像蓋房子，鋼筋（蛋白質(zhì)）夠了，墻才結(jié)實”），王師傅從“拒絕喝”到“主動問什么時候喝”。術(shù)后（住院第4-10天）：教會“看、聽、做”看：教家屬觀察胃腸減壓量（“超過500ml要告訴我們”）、大便性狀（“稀水便或3天沒排便都要喊護(hù)士”）；01聽：教王師傅感受腹脹程度（“像揣了個氣球就是太脹了”）、有無反酸（“喉嚨燒得慌可能是反流”）；02做：教家屬配制EN（“水溫40℃，像沖奶粉一樣，不能太濃”）、經(jīng)口喂食（“小口慢咽，吃完坐20分鐘”）。03出院前（住院第14天）：制定“家庭營養(yǎng)計劃”第2周：軟食，添加碎蔬菜（如南瓜、胡蘿卜），避免生冷、辛辣；我們給王師傅一張“飲食日歷”：每月復(fù)查：監(jiān)測體重（目標(biāo)每月增1-2kg）、血清白蛋白（目標(biāo)≥35g/L）。第1周（出院后）：半流質(zhì)，每日6餐，每餐150g，重點吃雞蛋羹、魚肉泥；王師傅出院時說：“以前覺得‘吃飯’是小事，現(xiàn)在才知道，這飯怎么吃、什么時候吃，學(xué)問大著呢！”08總結(jié)總結(jié)回顧王師傅的治療過程，我最深的感受是：外科營養(yǎng)支持途徑的選擇，不是“非此即彼”的選擇題，而是“因時、因人、因病”的綜合決策。從PN到EN再到經(jīng)口飲食，每一步的切換都需要基于對患者胃腸功能、營養(yǎng)狀態(tài)、心理需求的