內(nèi)科學(xué)總論缺血性心肌病診療課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護(hù)理評(píng)估05.護(hù)理目標(biāo)與措施02.病例介紹04.護(hù)理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護(hù)理08.總結(jié)01前言前言作為心內(nèi)科的臨床護(hù)理工作者，我常說：“心臟是人體的發(fā)動(dòng)機(jī)，而缺血性心肌病，就是這臺(tái)發(fā)動(dòng)機(jī)的‘終末磨損’。”這些年，隨著冠心病發(fā)病率的攀升，缺血性心肌?。↖schemicCardiomyopathy,ICM）的臨床檢出率也逐年增加。據(jù)《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》統(tǒng)計(jì)，我國(guó)冠心病患者已超1100萬(wàn)，其中約30%的終末期冠心病會(huì)進(jìn)展為缺血性心肌病——這是心肌長(zhǎng)期缺血導(dǎo)致的彌漫性纖維化，以心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常為主要特征，5年生存率甚至低于部分惡性腫瘤。記得去年科里收過一位58歲的患者，他攥著既往的冠脈造影報(bào)告說：“大夫，我十年前放過支架，后來感覺不疼了就沒再管，怎么現(xiàn)在爬兩層樓都喘成這樣？”這句話讓我特別觸動(dòng)——缺血性心肌病的“沉默”與“隱匿”，往往讓患者忽視了早期干預(yù)的重要性。而我們護(hù)理工作者的角色，正是要在這“沉默期”敏銳捕捉線索，在“爆發(fā)期”精準(zhǔn)守護(hù)生命，用專業(yè)與溫度為患者搭建起從“病”到“愈”的橋梁。02病例介紹病例介紹去年11月，我參與護(hù)理了一位典型的缺血性心肌病患者，暫且稱他為張叔（化名）。張叔59歲，退休前是長(zhǎng)途貨車司機(jī)，有20年吸煙史（日均20支）、10年高血壓病史（未規(guī)律服藥），6年前因“急性前壁心肌梗死”行冠脈支架置入術(shù)（前降支），術(shù)后自行停用阿司匹林及他汀類藥物，僅間斷服用降壓藥。主訴：“活動(dòng)后氣促3個(gè)月，夜間不能平臥1周”。3個(gè)月前，張叔發(fā)現(xiàn)爬2層樓梯就需停下休息，夜間偶有咳嗽；1周前癥狀加重，夜間需墊高3個(gè)枕頭才能入睡，伴雙下肢水腫，尿量減少（約800ml/日）。入院查體：T36.5℃，P102次/分（律不齊），R22次/分，BP145/90mmHg；半臥位，口唇輕度發(fā)紺，頸靜脈怒張；雙肺底可聞及細(xì)濕啰音；心界向左下擴(kuò)大，心率110次/分，律絕對(duì)不齊（房顫），心尖部可聞及3/6級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音；肝肋下2cm，質(zhì)韌，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性；雙下肢脛前凹陷性水腫（++）。病例介紹輔助檢查：心電圖：快速房顫（心室率110次/分），V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.1-0.2mV，T波倒置。心臟彩超：左心室擴(kuò)大（LVEDD65mm），室壁運(yùn)動(dòng)普遍減弱，LVEF32%（正常>50%），二尖瓣中度反流。血生化：NT-proBNP8900pg/ml（正常<300pg/ml），肌鈣蛋白I0.08ng/ml（略升高），血鉀3.5mmol/L（偏低）。冠脈CTA：前降支支架內(nèi)再狹窄（70%），右冠狀動(dòng)脈中段狹窄（80%）。結(jié)合病史、癥狀及檢查，張叔被明確診斷為：缺血性心肌?。ㄐ墓δ躀V級(jí)，NYHA分級(jí)）、冠心病（陳舊性前壁心肌梗死、冠脈多支病變）、快速性心房顫動(dòng)、高血壓病2級(jí)（很高危）。03護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估面對(duì)張叔這樣的患者，護(hù)理評(píng)估必須“多維度、動(dòng)態(tài)化”。我常和實(shí)習(xí)護(hù)士說：“評(píng)估不是填表格，是用眼睛看、用手摸、用耳朵聽，更要用心去體會(huì)患者的感受。”健康史評(píng)估既往史：重點(diǎn)追問冠心病病程（6年前心梗史）、治療依從性（自行停藥）、危險(xiǎn)因素（吸煙、高血壓未控制）。張叔說：“當(dāng)時(shí)做完支架，胸口不疼了，就覺得病好了，藥又貴，能省就省?！边@句話暴露了他對(duì)疾病慢性化的認(rèn)知缺失。用藥史：入院前僅服用“硝苯地平緩釋片”（10mgbid），未規(guī)律使用抗血小板、調(diào)脂、β受體阻滯劑及RAAS抑制劑（如ACEI/ARB）。生活習(xí)慣：長(zhǎng)期熬夜（跑長(zhǎng)途）、高鹽飲食（偏好腌制食品）、缺乏運(yùn)動(dòng)（退休后久坐）。身體狀況評(píng)估癥狀：活動(dòng)耐力（爬2層樓氣促）、呼吸困難類型（夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸）、水腫（雙下肢凹陷性）、尿量（減少）。張叔說：“晚上一躺平就覺得胸口壓了塊石頭，坐起來能好點(diǎn)，但一閉眼就憋醒。”體征：生命體征（心率快、房顫律）、循環(huán)系統(tǒng)（頸靜脈怒張、肝大、肝頸靜脈回流征）、呼吸系統(tǒng)（肺底濕啰音）。觸診雙下肢時(shí)，按壓后皮膚凹陷3秒才回彈，提示中重度水腫。輔助檢查評(píng)估心臟彩超（LVEF32%）提示嚴(yán)重收縮功能障礙；NT-proBNP顯著升高（心衰程度的“風(fēng)向標(biāo)”）；心電圖房顫提示存在血栓風(fēng)險(xiǎn)；血鉀偏低（利尿劑使用可能進(jìn)一步加重）。心理社會(huì)評(píng)估張叔入院時(shí)焦慮明顯：“我是不是快不行了？家里還有小孫子沒帶……”老伴兒陪同，但因經(jīng)濟(jì)壓力（自費(fèi)藥、可能的手術(shù)）面露難色。他的社會(huì)支持系統(tǒng)薄弱，缺乏疾病管理的家庭監(jiān)督。04護(hù)理診斷護(hù)理診斷基于評(píng)估，張叔的護(hù)理診斷需緊扣“缺血性心肌病”的核心問題——心力衰竭、心肌缺血、心律失常及潛在并發(fā)癥，同時(shí)關(guān)注心理與社會(huì)因素。氣體交換受損與左心衰竭致肺淤血有關(guān)依據(jù)：活動(dòng)后氣促、夜間端坐呼吸、雙肺底濕啰音、口唇發(fā)紺?；顒?dòng)無耐力與心肌收縮力下降、心輸出量減少有關(guān)依據(jù)：爬2層樓即氣促，日常活動(dòng)（如洗漱）后乏力。體液過多與右心衰竭致體循環(huán)淤血、水鈉潴留有關(guān)依據(jù)：雙下肢凹陷性水腫（++）、頸靜脈怒張、肝大、尿量減少（800ml/日）。潛在并發(fā)癥：急性左心衰竭、惡性心律失常、下肢深靜脈血栓依據(jù)：LVEF極低（32%）、快速房顫（血栓風(fēng)險(xiǎn)CHADS?-VASc評(píng)分=4分，高風(fēng)險(xiǎn)）、長(zhǎng)期臥床（水腫致活動(dòng)減少）。焦慮與疾病進(jìn)展、經(jīng)濟(jì)壓力及預(yù)后擔(dān)憂有關(guān)依據(jù)：反復(fù)詢問“能活多久”“治療費(fèi)用”，睡眠差（夜間頻繁喚醒）。05護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)與措施護(hù)理目標(biāo)需“可量化、可追蹤”，措施則要“個(gè)體化、有依據(jù)”。針對(duì)張叔，我們制定了以下方案：氣體交換受損目標(biāo)：3日內(nèi)呼吸困難減輕（能平臥入睡，血氧飽和度≥95%）。措施：體位管理：協(xié)助取半臥位（床頭抬高30-45），減少回心血量；夜間備2-3個(gè)軟枕，根據(jù)呼吸情況調(diào)整角度。氧療護(hù)理：持續(xù)低流量吸氧（2-3L/min），監(jiān)測(cè)指脈氧（目標(biāo)≥95%）；若出現(xiàn)急性加重（如咳粉紅色泡沫痰），立即改為高流量（6-8L/min）+20%-30%酒精濕化（降低肺泡表面張力）。呼吸監(jiān)測(cè)：每2小時(shí)聽診雙肺呼吸音，記錄濕啰音變化；觀察呼吸頻率、深度及節(jié)律（如出現(xiàn)陳-施呼吸提示病情惡化）。氣體交換受損用藥配合：遵醫(yī)囑予呋塞米20mg靜推（減輕肺淤血），觀察30分鐘內(nèi)尿量（目標(biāo)≥150ml）；口服纈沙坦（ARB類，抑制RAAS系統(tǒng)），監(jiān)測(cè)血壓（避免低于90/60mmHg）?；顒?dòng)無耐力目標(biāo)：1周內(nèi)可獨(dú)立完成床邊洗漱（5分鐘內(nèi)無氣促）。措施：分級(jí)活動(dòng)：急性期（前3天）絕對(duì)臥床，以床上被動(dòng)活動(dòng)（家屬協(xié)助下肢按摩）為主；3-7天逐步過渡到床邊靜坐（5分鐘/次，2次/日）、床邊站立（3分鐘/次，1次/日）；1周后室內(nèi)慢走（10米/次，2次/日）?；顒?dòng)監(jiān)測(cè)：每次活動(dòng)前評(píng)估心率（<110次/分）、呼吸（<24次/分）、血氧（≥95%）；活動(dòng)中若出現(xiàn)氣促加重、心率>120次/分或下降>20次/分、面色蒼白，立即停止并臥床。心理支持：張叔因乏力抗拒活動(dòng)，我常鼓勵(lì)他：“您看昨天能坐5分鐘，今天就能多坐2分鐘，慢慢來，您的心臟在慢慢‘鍛煉’呢！”體液過多目標(biāo)：5日內(nèi)雙下肢水腫減輕（凹陷性水腫轉(zhuǎn)為+），每日尿量≥1500ml。措施：飲食管理：低鹽（<5g/日）、低熱量（避免加重心臟負(fù)擔(dān)），限制飲水（前1日尿量+500ml）；張叔愛吃腌菜，我和他老伴兒一起制定食譜，用檸檬、醋調(diào)味替代鹽。出入量記錄：每日早8點(diǎn)至次早8點(diǎn)記錄尿量（使用帶刻度的尿壺），同時(shí)記錄飲水、輸液量（精確到10ml）。體重監(jiān)測(cè)：每日晨起空腹、排尿后測(cè)體重（穿相同衣物），若單日增加>1kg提示水鈉潴留加重。利尿劑觀察：呋塞米靜推后，每小時(shí)記錄尿量，警惕低鉀（張叔血鉀3.5mmol/L，遵醫(yī)囑補(bǔ)鉀1gtid，指導(dǎo)多吃香蕉、橙子）。潛在并發(fā)癥預(yù)防急性左心衰竭：床頭備急救車（嗎啡、西地蘭、速尿），夜間加強(qiáng)巡視（22:00-2:00是心衰發(fā)作高峰）；若張叔突然端坐呼吸、咳粉紅色泡沫痰，立即取坐位、雙腿下垂，配合醫(yī)生搶救。01惡性心律失常：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，重點(diǎn)觀察房顫心室率（目標(biāo)控制在70-100次/分），若出現(xiàn)室速（寬QRS波）或長(zhǎng)RR間期（>3秒），立即通知醫(yī)生；備除顫儀于床旁。02下肢深靜脈血栓：因房顫（高凝狀態(tài)）+水腫（血流緩慢），予低分子肝素4000IU皮下注射（bid），指導(dǎo)家屬每日3次按摩下肢（從足背向大腿方向），避免在水腫部位靜脈穿刺（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)）。03焦慮緩解目標(biāo)：3日內(nèi)焦慮評(píng)分（HAMA）從18分（中度焦慮）降至12分（輕度）。措施：認(rèn)知干預(yù)：用通俗語(yǔ)言解釋病情（“您的心臟就像被‘餓’久了的肌肉，現(xiàn)在需要慢慢‘喂’藥、‘養(yǎng)’功能”），展示同類患者康復(fù)案例（如1月前出院的王伯，現(xiàn)在能每天遛彎20分鐘）。經(jīng)濟(jì)支持：聯(lián)系醫(yī)院社工，協(xié)助申請(qǐng)慢性病補(bǔ)助；與醫(yī)生溝通調(diào)整用藥（優(yōu)先選擇醫(yī)保覆蓋的ACEI/ARB）。家庭參與：組織家屬座談會(huì)，指導(dǎo)老伴兒學(xué)習(xí)“數(shù)脈搏”（房顫患者脈率<心率，需數(shù)心率）、“看尿量”，讓張叔感受到“不是一個(gè)人在戰(zhàn)斗”。06并發(fā)癥的觀察及護(hù)理并發(fā)癥的觀察及護(hù)理缺血性心肌病的并發(fā)癥就像“不定時(shí)炸彈”，需要我們“眼觀六路、耳聽八方”。以張叔為例，住院期間我們重點(diǎn)防范了以下3類并發(fā)癥：急性左心衰竭觀察要點(diǎn)：夜間是否突然憋醒、咳嗽是否為白色/粉紅色泡沫痰、呼吸頻率是否>30次/分、血氧是否<90%。護(hù)理關(guān)鍵：一旦發(fā)生，立即協(xié)助取端坐位（雙腿下垂），高流量吸氧（6-8L/min），遵醫(yī)囑靜推嗎啡（鎮(zhèn)靜、減少回心血量）、西地蘭（增強(qiáng)心肌收縮力）、速尿（快速利尿），同時(shí)安撫患者（“別緊張，我們?cè)谶@兒守著您”）。惡性心律失常觀察要點(diǎn)：心電監(jiān)護(hù)是否出現(xiàn)室性早搏（>5次/分）、室速（連續(xù)3個(gè)以上寬QRS波）、長(zhǎng)RR間期（>3秒伴黑矇）。張叔因房顫心室率快（110次/分），我們每4小時(shí)聽心率（房顫患者心率>脈率，需同時(shí)測(cè)心率和脈率1分鐘）。護(hù)理關(guān)鍵：發(fā)現(xiàn)室速立即通知醫(yī)生，準(zhǔn)備電復(fù)律；長(zhǎng)RR間期伴癥狀（如頭暈）需做好臨時(shí)起搏準(zhǔn)備；避免誘發(fā)因素（如低鉀、過度焦慮），及時(shí)補(bǔ)鉀、安撫情緒。下肢深靜脈血栓（DVT）與肺栓塞（PE）觀察要點(diǎn)：雙下肢是否對(duì)稱（周徑差>2cm提示DVT）、皮膚是否發(fā)紅/皮溫升高、患者是否突發(fā)胸痛/咯血（PE跡象）。張叔雙下肢水腫，我們每日用軟尺測(cè)量大腿中下1/3、小腿中下1/3周徑并記錄。護(hù)理關(guān)鍵：避免在下肢靜脈輸液（增加血栓風(fēng)險(xiǎn)），指導(dǎo)穿彈力襪（促進(jìn)回流），抗凝治療期間觀察有無出血（牙齦出血、黑便），定期復(fù)查D-二聚體（若升高需警惕血栓進(jìn)展）。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接關(guān)系到患者的長(zhǎng)期預(yù)后。我常說：“教會(huì)患者‘自我管理’，比多輸一瓶液更有用?！贬槍?duì)張叔，我們從“知識(shí)-行為-監(jiān)測(cè)”三方面展開：疾病知識(shí)教育解釋缺血性心肌病的病因（長(zhǎng)期心肌缺血→纖維化→心衰），強(qiáng)調(diào)“控制冠心病危險(xiǎn)因素”的重要性（戒煙、控血壓、降血脂）。張叔問：“我不疼了，怎么心臟還會(huì)壞？”我回答：“心絞痛是心臟‘報(bào)警’，不疼了可能是‘警報(bào)器’壞了，但缺血還在悄悄傷害心肌，就像水管堵了，不漏水不代表管子沒壞?！庇盟幹笇?dǎo)強(qiáng)調(diào)“終身服藥”的必要性：阿司匹林（抗血小板）、瑞舒伐他?。ㄕ{(diào)脂穩(wěn)斑）、纈沙坦（改善心室重構(gòu)）、美托洛爾（控制心率、降低心肌耗氧）、呋塞米+螺內(nèi)酯（利尿、保鉀）。重點(diǎn)交代副作用：服用呋塞米后可能出現(xiàn)乏力（低鉀），需定期查血鉀；美托洛爾不能突然停藥（會(huì)反跳性心率加快）；出現(xiàn)黑便、牙齦出血（阿司匹林過量）需立即就診。生活方式干預(yù)飲食：低鹽（<5g/日）、低脂（避免動(dòng)物內(nèi)臟、油炸食品）、高纖維（燕麥、蔬菜），少量多餐（避免飽餐增加心臟負(fù)擔(dān)）。張叔老伴兒記筆記時(shí)說：“以后腌菜壇子我就收起來了?！边\(yùn)動(dòng)：以“低強(qiáng)度、慢節(jié)奏”為原則，如餐后慢走（500米/次，2次/日）、打太極拳，避免晨練（清晨血壓易波動(dòng)），運(yùn)動(dòng)后心率不超過“170-年齡”（張叔59歲，心率<111次/分）。戒煙：張叔有20年煙齡，我們用“替代法”幫他戒——想抽煙時(shí)嚼口香糖、捏減壓球，聯(lián)系“戒煙門診”輔助用藥（尼古丁貼片）。自我監(jiān)測(cè)與隨訪每日記錄“三個(gè)一”：一早體重（固定時(shí)間、衣物）、一次心率（靜息5分鐘后數(shù)1分鐘）、一晝夜尿量（用帶刻度的容器）。若體重單日增加>1kg、心率>100次/分或<55次/分、尿量<1000ml，需立即就診。定期隨訪：出院后1周復(fù)查NT-proBNP、血鉀；1個(gè)月復(fù)查心臟彩超（LVEF變化）；每3個(gè)月查血脂、肝腎功能；房顫患者每6個(gè)月查經(jīng)食道超聲（排除左心耳血栓）。08總結(jié)總結(jié)回想起張叔出院那天，他站在護(hù)士站說：“小王護(hù)士，我現(xiàn)在能自己走到電梯口，氣都不喘！”他老伴兒舉著復(fù)查的心臟彩超單（LVEF38%，較前上升6%），眼里泛著光。這讓我更深切地體會(huì)到：缺血性心肌病的護(hù)理，不是簡(jiǎn)單的“照護(hù)”，而是“全程