內科學總論老年臨終關懷課件演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結01前言前言站在ICU的走廊里，我盯著墻上的電子鐘——凌晨3:17，23床的王奶奶又在呻吟了。這是我從業(yè)第8年，也是第47次參與老年臨終患者的照護。記得第一次接觸這類患者時，我和所有新護士一樣，手忙腳亂地核對醫(yī)囑、監(jiān)測生命體征，卻在老人渾濁的眼睛里讀出了恐懼：那不是對死亡的恐懼，是對“被當作病例而非人”的恐懼。如今，中國60歲以上人口已超2.8億，其中80歲以上高齡老人占比逐年攀升。這些老人中，約40%因腫瘤晚期、多器官衰竭或神經(jīng)退行性疾病進入臨終階段。他們的需求早已超越“延長生命”，而是“有尊嚴地走完最后一程”。作為內科護理工作者，我們必須跳出“治病”的慣性思維，轉向“照護全人”——關注疼痛管理、心理慰藉、家庭支持，甚至協(xié)助完成未竟的心愿。今天，我想用一個真實的病例，和大家聊聊老年臨終關懷的實踐邏輯。這不是冰冷的操作規(guī)范，而是一場關于“如何與死亡和解”的人性課。02病例介紹病例介紹2022年10月，我在呼吸與危重癥醫(yī)學科輪轉時，收治了78歲的李爺爺。他因“反復咳嗽、胸悶5年，加重伴意識模糊3天”入院，既往有COPD（慢性阻塞性肺疾病）病史12年、2型糖尿病史8年，1年前確診肺鱗癌（Ⅳ期，骨轉移）。家屬說，老人近1個月拒絕化療，只愿“回家”，但因呼吸困難加重被緊急送醫(yī)。第一次見李爺爺時，他半靠在病床上，呼吸頻率32次/分，喉間有痰鳴音，右手背布滿輸液后的瘀青。我給他做口腔護理時，他突然抓住我的手腕，指甲蓋幾乎掐進我皮膚里，用氣音說：“閨女，我疼……后背像有人拿錘子砸?！彼呐畠涸谝慌阅ㄑ蹨I：“爸從前最要強病例介紹，現(xiàn)在連翻身都要喊疼……”我們調出他的電子病歷：疼痛VAS評分（視覺模擬評分）長期維持在7-8分，近1周因骨轉移灶增大，夜間評分達9分；白蛋白28g/L（正常35-50），體重3個月下降12kg；簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）18分（正?！?4），提示輕度認知障礙；家屬照護者（女兒，52歲，退休教師）睡眠質量評分（PSQI）16分（正?！?），存在嚴重焦慮。李爺爺?shù)摹疤厥庑浴痹谟冢核鞔_表達過“不想插管子”“不做胸外按壓”，但家屬仍抱有“最后一搏”的期待；他的疼痛不僅來自軀體，更源于“從一家之主到需要全程照護”的身份崩塌；而他的女兒，作為唯一照護者，正在經(jīng)歷“想救父親”和“看父親受苦”的撕裂感。03護理評估護理評估對老年臨終患者的評估，必須打破“只看指標”的局限。我們團隊用了3天時間，從“生物-心理-社會”三個維度完成系統(tǒng)評估：生理評估——疼痛與功能衰退的雙重打擊疼痛：骨轉移導致胸腰椎持續(xù)性銳痛，活動或體位改變時加重（VAS8-9分），阿片類藥物（奧施康定10mgbid）控制效果不佳，存在“突破性疼痛”（每日發(fā)作2-3次，需即釋嗎啡解救）。呼吸功能：FEV1（第一秒用力呼氣容積）占預計值28%（極重度COPD），靜息狀態(tài)下SpO?88%-90%（吸氧2L/min），咳嗽無力，痰液黏稠（黃色，量約30ml/d）。營養(yǎng)狀況：BMI17.2（消瘦），吞咽功能篩查（洼田飲水試驗）Ⅲ級（分2次以上喝完，有嗆咳），經(jīng)口攝入不足目標量的50%。排泄：便秘（3-4天/次），需開塞露輔助；尿失禁（每日漏尿3-4次），會陰部皮膚發(fā)紅（Ⅰ期壓瘡風險）。心理評估——恐懼與尊嚴的拉鋸戰(zhàn)情緒狀態(tài)：漢密爾頓焦慮量表（HAMA）18分（中度焦慮），表現(xiàn)為夜間頻繁覺醒、反復詢問“還能活多久”“是不是拖累孩子了”；抑郁量表（PHQ-9）12分（中度抑郁），興趣減退（拒絕聽喜歡的京劇）、自我價值感降低（“我現(xiàn)在就是個廢物”）。死亡認知：通過“生命回顧法”訪談，李爺爺提到“最怕的不是死，是死得沒尊嚴——渾身插滿管子，孩子哭天搶地，我卻不能說句完整的話”。未竟心愿：想再看一眼老家的老房子（子女已在城市定居20年），想和孫子通一次視頻（孫子在國外讀博，3年未歸）。社會支持評估——照護者的“隱形創(chuàng)傷”家庭系統(tǒng)：核心照護者為女兒（獨女），女婿因工作長期在外地，外孫學業(yè)繁忙；經(jīng)濟狀況中等（醫(yī)保覆蓋60%，自費部分月均8000元，女兒退休工資4500元）。照護壓力：女兒自述“不敢睡覺，怕爸半夜喘不上氣”“喂飯時手直抖，怕嗆著他”“他喊疼，我比他還疼”；社會支持網(wǎng)絡薄弱（親戚分散各地，社區(qū)未提供專業(yè)照護指導）。決策沖突：家屬簽署了“不進行有創(chuàng)搶救”的知情同意書，但每次李爺爺疼痛發(fā)作時，女兒仍會追問：“真的沒有辦法了嗎？”這場評估讓我深刻意識到：臨終關懷的“戰(zhàn)場”，從來不是患者單獨面對的，而是一個家庭的集體考驗。我們的護理，必須同時“療愈”患者和家屬。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結果，我們參照NANDA（北美護理診斷協(xié)會）標準，梳理出5項核心護理診斷：慢性疼痛（與肺鱗癌骨轉移、COPD肺組織損傷有關）：依據(jù)為VAS評分≥7分，患者主訴“后背持續(xù)疼痛，夜間無法入睡”，阿片類藥物需頻繁追加劑量。無效性呼吸型態(tài)（與COPD導致的氣道阻塞、呼吸肌疲勞有關）：表現(xiàn)為呼吸頻率增快（>30次/分）、SpO?低于90%（吸氧狀態(tài)下），聽診雙肺散在濕啰音。營養(yǎng)失調：低于機體需要量（與腫瘤消耗、吞咽功能障礙、食欲減退有關）：白蛋白降低、體重進行性下降，經(jīng)口攝入不足。焦慮（與疾病預后不確定、照護能力不足有關）：家屬HAMA評分18分，患者表現(xiàn)為睡眠障礙、反復詢問病情。護理診斷尊嚴受損（與身體功能喪失、依賴他人照護有關）：患者自述“不想成為負擔”“覺得自己沒用了”，拒絕參與護理決策（如拒絕選擇紙尿褲顏色）。這些診斷環(huán)環(huán)相扣：疼痛加劇焦慮，焦慮影響食欲，食欲減退導致體力下降，體力下降又加重尊嚴受損——這是一個“惡性循環(huán)”，而我們的干預必須精準切斷其中的關鍵節(jié)點。05護理目標與措施護理目標與措施我們與李爺爺、家屬共同制定了“1周短期目標”和“終末期長期目標”，核心是“控制癥狀、緩解焦慮、維護尊嚴”。慢性疼痛管理：從“鎮(zhèn)痛”到“舒適”目標：1周內將VAS評分控制在4分以下（輕度疼痛），減少突破性疼痛發(fā)作頻率（≤1次/日）。措施：藥物調整：與醫(yī)生協(xié)作，將奧施康定增量至15mgbid（監(jiān)測呼吸抑制，初始3天每2小時評估RR、SpO?），突破性疼痛時予即釋嗎啡5mg（口服，避免注射增加痛苦），同時加用加巴噴?。?00mgqn）緩解神經(jīng)病理性疼痛。非藥物干預：每日2次經(jīng)皮電刺激（TENS）治療（疼痛部位：胸腰椎），每次20分鐘；指導家屬學習“疼痛穴位按摩”（取腎俞、命門穴，用拇指指腹環(huán)形按壓，力度以患者說“酸但舒服”為宜）；夜間播放白噪音（雨聲）覆蓋環(huán)境噪音，幫助入睡。認知行為干預：教李爺爺“疼痛日記”法（用畫笑臉-哭臉的方式記錄每日疼痛程度及觸發(fā)因素），增強對疼痛的“掌控感”。無效性呼吸型態(tài)改善：讓呼吸“省力”而非“用力”目標：靜息狀態(tài)下SpO?維持在92%-94%（避免高流量吸氧抑制呼吸驅動），呼吸頻率降至24次/分以下。措施：體位管理：采用“30半臥位+枕頭支撐雙肩”，減少回心血量；床旁備“呼吸訓練球”，指導腹式呼吸（吸氣時鼓腹，呼氣時縮唇，頻率8-10次/分），每日3組，每組5分鐘。排痰護理：霧化吸入（生理鹽水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）bid，霧化后予“叩背排痰法”（手掌呈杯狀，從下往上、從外向內叩擊背部，避開脊柱，每次5分鐘）；準備“吸痰同意書”，但提前與家屬溝通：“除非痰液阻塞導致窒息，否則不主動吸痰（避免刺激氣道加重痛苦）”。無效性呼吸型態(tài)改善：讓呼吸“省力”而非“用力”環(huán)境調整：病房濕度維持在50%-60%（使用加濕器），避免冷空氣直吹（調整空調風向），減少異味（禁止家屬帶刺激性食物）。營養(yǎng)支持：“吃下去的快樂”比“吃多少”更重要目標：1周內經(jīng)口攝入熱量達目標量的60%（約1200kcal/日），減少鼻飼管使用（避免增加心理負擔）。措施：飲食改良：與營養(yǎng)科協(xié)作，將普食改為“軟嫩碎”（如魚肉泥、蒸蛋羹、稠粥），添加患者愛吃的腐乳、醬菜（提升食欲）；少量多餐（每日6餐，每次100-150ml），用餐時播放京?。ā犊粘怯嫛愤x段，李爺爺從前常唱）。吞咽訓練：用冰棉簽刺激軟腭（每日3次，每次10秒），增強吞咽反射；喂食時保持坐位，食物放于舌中后份（減少嗆咳）。心理支持：告訴李爺爺：“您不是在‘完成任務’，是在享受最后能嘗到的味道。”他有次吃了半碗粥后說：“豆腐腦還是老家的香……”我們立刻聯(lián)系家屬買了真空包裝的老家豆腐鹵，他一邊抹眼淚一邊吃，說：“值了。”焦慮緩解：讓家屬“有地方可依靠”目標：家屬PSQI評分2周內降至12分以下（輕度睡眠障礙），能獨立完成基礎照護（翻身、喂飯）。措施：照護技能培訓：每日15分鐘“一對一教學”，示范翻身（軸線翻身，避免拖拽）、會陰清潔（溫水擦拭，涂抹凡士林防濕疹）、疼痛觀察（記錄疼痛時間、程度、緩解方式）；發(fā)放“照護手冊”（圖文版，標注關鍵步驟）。情緒疏導：每周2次“家屬茶話會”（與其他臨終患者家屬一起），鼓勵他們分享“最溫暖的回憶”（李爺爺女兒提到“小時候爸騎車載我上學，后座總墊著棉墊”）；安排心理護士進行“哀傷輔導”，提前討論“如何與父親告別”（比如準備錄音、寫家書）。社會資源鏈接：聯(lián)系社區(qū)居家養(yǎng)老服務中心，預約“臨終關懷志愿者”（每周2次上門陪伴）；申請“醫(yī)療救助基金”，緩解經(jīng)濟壓力（最終獲批5000元）。焦慮緩解：讓家屬“有地方可依靠”5.尊嚴維護：“他還是那個能做決定的人”目標：患者主動參與2項以上護理決策（如選擇衣物顏色、決定探視時間），自述“覺得自己還有用”。措施：決策權下放：每天問他：“今天想穿藍色睡衣還是灰色？”“下午是聽京劇還是和孫子視頻？”；將護理操作的目的簡單解釋（“擦身是為了讓您更舒服，您覺得水溫可以嗎？”）。生命故事記錄：用手機幫他錄制“人生回憶”（“我18歲進工廠當鉗工，最驕傲的是修好了一臺老機床……”），整理成文字交給家屬；讓孫子通過視頻聽他“交代”：“好好讀書，別惦記我?！苯箲]緩解：讓家屬“有地方可依靠”身體隱私保護：擦身、換尿布時拉床簾，避免暴露；使用成人紙尿褲時選“輕薄款”（減少異物感），告訴家屬：“他從前最講究體面，現(xiàn)在也一樣?！边@些措施實施2周后，李爺爺?shù)腣AS評分穩(wěn)定在3-4分，能每晚睡4-5小時；女兒學會了翻身和喂飯，睡眠質量明顯改善；最讓我感動的是，有天查房時，李爺爺拉著我的手說：“閨女，我昨天夢見老家的槐樹了，花可香了……”他的眼睛里，終于有了光。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理老年臨終患者因器官功能衰退、免疫力低下，并發(fā)癥往往“來勢洶洶”，但護理的關鍵不是“阻止”，而是“減輕痛苦”。在李爺爺?shù)恼兆o中，我們重點關注了以下4類并發(fā)癥：壓瘡：從“預防”到“接納”李爺爺因長期臥床、營養(yǎng)差，骶尾部皮膚一度出現(xiàn)紅斑（Ⅰ期壓瘡）。我們沒有強行使用氣墊床（他覺得“硌得慌”），而是改為每2小時手動翻身（家屬參與），用軟枕墊高骨隆突處；涂抹賽膚潤保護皮膚，同時告訴家屬：“壓瘡可能無法完全避免，但我們會讓他盡量不疼?！备腥荆骸皽睾汀睂苟恰跋麥纭崩顮敔斕蹬囵B(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染，按傳統(tǒng)思路需用廣譜抗生素，但考慮到他的預期生存期（3-6個月），我們與家屬溝通后選擇“對癥處理”：體溫<38.5℃時物理降溫（溫水擦?。?，咳嗽劇烈時予右美沙芬鎮(zhèn)咳，避免抗生素帶來的腸道菌群失調（他本來就腹瀉）。呼吸困難急性加重：“讓呼吸‘慢下來’”有次李爺爺因體位改變突發(fā)嚴重喘憋（SpO?85%），我們沒有立即插管，而是采取“三階梯緩解法”：首先調高氧流量至4L/min（面罩吸氧），同時用冷毛巾敷前額（刺激迷走神經(jīng)）；其次指導家屬輕拍背部、輕聲安慰（“爸，我們在這兒，慢慢呼吸”）；最后予嗎啡2mg皮下注射（緩解呼吸窘迫感）。10分鐘后，他的SpO?回升至90%，呼吸頻率降至28次/分。意識模糊：“用熟悉的聲音喚醒”臨終前1周，李爺爺出現(xiàn)譫妄（夜間躁動，喊“媽，我要回家”）。我們沒有用約束帶，而是讓女兒播放他童年時的兒歌（《月光光》），用他從前的昵稱“鐵蛋”呼喚，同時減少病房燈光（避免刺激）。多數(shù)時候，他會慢慢安靜下來，握著女兒的手說：“媽，我不鬧了……”這些護理決策的背后，是對“臨終患者需求優(yōu)先級”的重新排序——“舒適”永遠比“治愈”重要，“尊嚴”永遠比“指標”重要。07健康教育健康教育老年臨終關懷的健康教育，對象不僅是患者，更是家屬。我們通過“分階段指導”，幫助他們從“慌亂無措”到“從容陪伴”。1.初期（入院1-3天）：建立信任，明確目標告訴家屬：“我們無法治愈疾病，但可以讓他少些痛苦。”用通俗語言解釋“臨終關懷不是放棄”，而是“把有限的資源用在提升生活質量上”。示范基礎照護技能（翻身、拍背），強調“動作輕、語氣柔”的重要性（李爺爺女兒第一次給父親擦身時，手一直在抖，我們握著她的手說：“跟著我，你做得很好?！保＝】到逃?.中期（入院1-2周）：心理建設，學會“告別”引導家屬“活在當下”：“別總想著‘以后’，現(xiàn)在陪他說說話、握握他的手，就是最好的?！庇懻摗芭R終跡象”（如意識模糊、尿量減少、手腳冰涼），減少家屬的“突發(fā)恐懼