消化內(nèi)科核心疾病急性胃黏膜病變護理課件演講人目錄01.前言07.健康教育——防患未然03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)01前言前言作為消化內(nèi)科的臨床護士，我常在夜班急診遇到這樣的場景：家屬扶著面色蒼白的患者沖進搶救室，患者捂著上腹部輕聲呻吟，或突然嘔出咖啡樣胃內(nèi)容物——這往往是急性胃黏膜病變（AGML）在作祟。這是消化內(nèi)科的核心急癥之一，以胃黏膜急性糜爛、出血為特征，嚴重時可致上消化道大出血甚至休克。據(jù)統(tǒng)計，約15%-30%的上消化道出血由AGML引起，尤其在服用非甾體抗炎藥（NSAIDs）、嚴重創(chuàng)傷或重癥患者中高發(fā)。記得去年科里組織病例討論時，主任說過：“AGML的護理不是簡單的‘止血’，而是從識別誘因、控制出血到預防復發(fā)的全周期管理。”這句話我一直記著——因為在臨床中，我們見過太多因忽視早期癥狀而延誤治療的患者，也見證過及時、系統(tǒng)的護理如何挽救生命。今天，我就結(jié)合一例典型病例，和大家分享AGML的護理經(jīng)驗。02病例介紹病例介紹去年11月的一個夜班，急診送來了50歲的張叔。家屬著急地說：“他這兩天總說胃燒得慌，今晚突然吐了兩口‘咖啡渣’，大便也是黑的。”我快速核對病歷：張叔因腰椎間盤突出，近3個月每天服用“雙氯芬酸鈉”止痛；既往無胃病，無肝炎史；入院時血壓95/60mmHg，心率105次/分，面色蒼白，上腹部輕壓痛，無反跳痛；急診血常規(guī)提示血紅蛋白92g/L（正常值130-175g/L），便潛血強陽性；胃鏡顯示胃竇部多發(fā)糜爛灶，表面附著血痂——這是典型的NSAIDs相關性急性胃黏膜病變伴出血?！白o士，我是不是得胃癌了？”張叔攥著我的手，聲音發(fā)抖。他妻子在一旁抹眼淚：“早勸他別總吃止疼片，他不聽……”那一刻我意識到，這個病例不僅要處理生理問題，更要安撫患者和家屬的焦慮。03護理評估護理評估面對AGML患者，護理評估需“快而全”。結(jié)合張叔的情況，我從三方面展開：健康史評估——追根溯源首先追問誘因：張叔長期服用NSAIDs（雙氯芬酸鈉）是明確誘因（這類藥物會抑制前列腺素合成，削弱胃黏膜屏障）；近期無嚴重感染、手術或心理應激（如親人離世），排除應激性AGML；無酗酒史（酒精直接損傷黏膜），但自述近一周因腰痛加重，自行將止痛藥加量至每日2片（原醫(yī)囑1片）——這是出血的“導火索”。身體狀況評估——動態(tài)監(jiān)測癥狀與體征：嘔血（咖啡樣，非鮮紅色，提示出血量約300ml）、黑便（提示出血部位在幽門以上，且血液在胃內(nèi)停留時間較長）；上腹痛（黏膜糜爛刺激神經(jīng)末梢）；生命體征（血壓偏低、心率增快，提示輕度休克早期）。輔助檢查：血紅蛋白下降（提示慢性失血），但未低于70g/L（無需緊急輸血）；凝血功能正常（排除凝血障礙性出血）；胃鏡是“金標準”，明確了糜爛部位和出血程度。心理社會評估——共情需求張叔文化程度不高，對“胃出血”的認知停留在“可能要命”，反復問“會不會留后遺癥”；妻子因自責（未阻止丈夫加藥）情緒低落；兩人均為普通工人，擔心醫(yī)療費用——這些心理負擔會影響治療依從性，必須納入護理計劃。04護理診斷護理診斷0504020301基于評估結(jié)果，我為張叔制定了以下護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與上消化道出血致血容量減少有關：依據(jù)是血壓95/60mmHg、心率105次/分、血紅蛋白92g/L。急性疼痛與胃黏膜糜爛、炎癥刺激有關：患者主訴“胃里像燒著一團火”，上腹部壓痛陽性。焦慮與突然發(fā)病、擔心預后及經(jīng)濟負擔有關：患者反復詢問病情，家屬情緒緊張。潛在并發(fā)癥：失血性休克、再出血與胃黏膜持續(xù)損傷或止血不徹底有關：NSAIDs未停用、黏膜修復需要時間，存在再出血風險。05護理目標與措施護理目標與措施護理目標需具體、可衡量。針對張叔，我們的短期目標是“24小時內(nèi)生命體征穩(wěn)定（血壓≥100/60mmHg，心率≤90次/分），嘔血、黑便停止；48小時內(nèi)腹痛緩解；72小時內(nèi)焦慮程度減輕”；長期目標是“出院前掌握AGML誘因預防方法，無再出血發(fā)生”。急救與基礎護理——穩(wěn)生命體位與呼吸道管理：取平臥位，頭偏向一側(cè)（防嘔血誤吸），張叔第一次嘔血時，我立刻扶他側(cè)頭，用彎盤接住嘔吐物，邊清理邊安慰：“別慌，我們在這兒看著您?！笨焖傺a液：建立兩條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于抑酸），遵醫(yī)囑輸注生理鹽水+乳酸林格液，監(jiān)測中心靜脈壓（CVP），避免補液過快誘發(fā)心衰（張叔50歲，有基礎疾病風險）。禁食與胃腸減壓：急性期（出血活動期）禁食，張叔問“能喝水嗎？”我解釋：“現(xiàn)在胃黏膜在‘受傷’，吃東西會刺激它出血，等不吐了、大便轉(zhuǎn)黃，我們慢慢從米湯開始喂?！辈∏橛^察——抓細節(jié)出血量評估：記錄嘔血次數(shù)、量（張叔入院后6小時未再嘔血，但解黑便1次，約150g，提示出血減少）；監(jiān)測血紅蛋白（每4小時復查，入院12小時后升至98g/L）；觀察尿量（≥0.5ml/kg/h，張叔體重70kg，尿量維持在35ml/h以上）。生命體征監(jiān)測：每30分鐘測血壓、心率（入院2小時后血壓105/68mmHg，心率92次/分，趨于穩(wěn)定）；注意皮膚溫度（張叔入院時四肢涼，2小時后轉(zhuǎn)為溫暖）。用藥護理——講精準抑酸藥：靜脈輸注奧美拉唑（80mg負荷劑量+8mg/h維持），這類藥物能提高胃內(nèi)pH值，促進血小板聚集和凝血（我和張叔說：“這個藥是給胃黏膜‘蓋被子’，幫助它修復?！保?。胃黏膜保護劑：出血停止后口服瑞巴派特，我示范服藥時間：“飯后半小時吃，像給胃黏膜涂層保護膜?！盢SAIDs管理：立即停用雙氯芬酸鈉，聯(lián)系骨科調(diào)整止痛方案（改用對乙酰氨基酚，胃腸道副作用?。?。疼痛護理——重緩解張叔說“胃燒得慌”，我用溫毛巾敷上腹部（避免過熱），指導他深呼吸（“慢慢吸氣，數(shù)到4，再慢慢呼出來”）；必要時遵醫(yī)囑用間苯三酚解痙（非阿片類，避免掩蓋病情）。3小時后，他說“沒那么燒了”，我記錄：“疼痛評分從6分（NRS）降至3分?！毙睦碜o理——暖人心張叔妻子總偷偷抹眼淚，我拉著她的手說：“阿姨，您別自責，我們現(xiàn)在最要緊的是配合治療。等叔叔好了，咱們一起學怎么保護胃?！睂埵?，我用他能聽懂的話解釋病情：“您的胃就像墻面被水泡了，現(xiàn)在在補墻，只要不刺激它，很快能好?！辈榉繒r，我特意多停留2分鐘，聽他說“老家的孫子”，轉(zhuǎn)移他的注意力——后來他妻子說：“他這兩天情緒好多了，說護士比閨女還貼心?！?6并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理AGML最兇險的并發(fā)癥是再出血和失血性休克，我們?yōu)閺埵逯贫恕叭夘A警”：一級預警（早期識別）癥狀：煩躁、口渴、頭暈（提示腦供血不足）；體征：血壓下降≥10mmHg、心率增快≥20次/分、腸鳴音活躍（>10次/分，提示腸道出血）；實驗室：血紅蛋白每小時下降>10g/L、尿素氮升高（血液在腸道分解致）。張叔入院12小時后，我發(fā)現(xiàn)他腸鳴音從4次/分增至8次/分，立即報告醫(yī)生，復查胃鏡見1處糜爛灶有滲血，予內(nèi)鏡下噴灑凝血酶——這是“早發(fā)現(xiàn)、早處理”的關鍵。二級應對（快速處理）01一旦出現(xiàn)再出血，立即：03加快補液速度（必要時輸紅細胞）；05心理安撫（“我們已經(jīng)在處理，您別緊張”）。02頭低腳高位（增加腦供血）；04準備三腔二囊管（但AGML多為彌漫性出血，較少用）；三級預防（減少復發(fā)）出血停止后，繼續(xù)抑酸治療4-6周（張叔用了6周奧美拉唑）；避免再次使用NSAIDs（和骨科醫(yī)生溝通，改用外用藥膏+理療）；指導飲食從流質(zhì)（米湯）→半流質(zhì)（粥）→軟食（面條）過渡，每一步都觀察大便顏色（張叔第5天大便轉(zhuǎn)黃，潛血陰性）。07健康教育——防患未然健康教育——防患未然出院前一天，我給張叔和妻子做了詳細的健康教育，用“三必須、三避免”總結(jié)：用藥指導——“必須遵醫(yī)囑”必須停用所有NSAIDs（包括阿司匹林，除非醫(yī)生評估“心血管風險>出血風險”）；必須規(guī)律服用抑酸藥（張叔的藥盒上貼了標簽：“早餐前30分鐘服用”）；必須記錄用藥反應（如黑便、腹痛，立即就診）。飲食指導——“避免刺激”1避免辛辣、過燙、粗糙食物（張叔愛吃辣椒，我告訴他：“暫時忍一忍，等胃黏膜長好，偶爾吃點微辣可以，但別空腹吃?！保?避免空腹飲酒（他說“偶爾喝兩盅”，我強調(diào)：“酒精直接燒胃黏膜，能戒就戒，實在想喝，先吃點東西墊一墊?！保?避免暴飲暴食（建議“少食多餐”，每天5-6餐，每餐7分飽）。生活方式——“必須改習慣”必須戒煙（張叔煙齡20年，我給他看了吸煙損傷胃黏膜的科普圖：“煙里的尼古丁會讓胃里的血管收縮，黏膜更難修復。”）；必須管理壓力（他因腰痛焦慮，建議“每天散步20分鐘，和孫子視頻聊天放松”）；必須定期復查（3個月后復查胃鏡，我把復查單直接幫他約好，貼在藥盒上）。最后，我給了他們一張“急救卡”，寫著：“若出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈，立即撥打120，不要喝水或吃東西！”張叔握著卡說：“護士，我記著您的話，再也不瞎吃藥了?！?8總結(jié)總結(jié)從張叔的病例看，AGML的護理是“急救-修復-預防”的閉環(huán)。作為護士，我們不僅要掌握“快速補液、監(jiān)測生命體征”的硬技能，更要關注患者的心理需求和健