一、前言演講人目錄01.前言07.健康教育03.護理評估05.護理目標與措施02.病例介紹04.護理診斷06.并發(fā)癥的觀察及護理08.總結(jié)食管賁門黏膜撕裂核心診療與內(nèi)鏡止血課件01前言前言作為急診與消化內(nèi)鏡室的一線護理人員，我常說：“消化道出血的患者，每一分鐘都在和死神賽跑?！倍彻苜S門黏膜撕裂（Mallory-Weiss綜合征）引發(fā)的出血，往往帶著“急”和“險”的雙重標簽——患者多因劇烈嘔吐、咳嗽或腹壓驟增后突發(fā)嘔血，若處理不及時，可能短時間內(nèi)出現(xiàn)失血性休克；但它又有“可逆轉(zhuǎn)”的特性：早期識別、規(guī)范診療，尤其是內(nèi)鏡下精準止血，能顯著降低死亡率。記得去年冬天的一個夜班，急診送來了一位45歲的男性患者，捂著上腹蜷在平車上，家屬舉著帶血的嘔吐物袋子喊：“大夫，他吐了半盆血！”后來我們才知道，他前一晚和朋友聚餐喝了近半斤白酒，回家后開始劇烈嘔吐，第三陣嘔吐時突然嘔出暗紅色血液。這個病例讓我更深刻地意識到：食管賁門黏膜撕裂雖非最常見的消化道出血病因（約占5%-15%），但因其起病急、出血猛，且常被患者或首診醫(yī)生誤認為“胃出血”而延誤，護理團隊必須掌握其核心診療流程與內(nèi)鏡止血后的護理要點，才能為患者筑起“生命防線”。前言今天，我將結(jié)合這個典型病例，從診療到護理全程拆解，希望能為大家提供一份“可落地”的臨床參考。02病例介紹病例介紹先和大家分享我參與護理的這例患者：患者張某，男，45歲，因“反復嘔吐后嘔血2小時”于2023年12月15日23:00急診入院。主訴：嘔吐胃內(nèi)容物3次后，嘔出暗紅色血液約400ml，伴頭暈、乏力，無胸痛、黑矇?，F(xiàn)病史：入院前6小時與朋友聚餐，飲用高度白酒約300ml，餐后1小時出現(xiàn)上腹脹，自行催吐（用手指刺激咽喉），嘔吐胃內(nèi)容物（含未消化食物）3次，第三次嘔吐時突感胸骨后燒灼感，隨后嘔出暗紅色血液，混有少量胃內(nèi)容物，約400ml，此后未再嘔血，但感口渴、乏力，由家屬送醫(yī)。病例介紹查體：T36.8℃，P105次/分，R20次/分，BP95/60mmHg；神志清，面色蒼白，結(jié)膜稍蒼白；腹軟，上腹部輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，腸鳴音活躍（6次/分）。輔助檢查：血常規(guī)示Hb102g/L（入院時），2小時后復查Hb89g/L；急診胃鏡（入院后1.5小時）示：賁門至食管下段可見一條縱行黏膜撕裂，長約1.2cm，寬約0.3cm，創(chuàng)面可見活動性滲血（ForrestⅡa級）。診斷：食管賁門黏膜撕裂綜合征（Mallory-Weiss綜合征），急性上消化道出血，失血性貧血（中度）。病例介紹治療經(jīng)過：入院后立即予禁食、擴容（林格液500ml快速靜滴）、抑酸（奧美拉唑80mg靜推負荷量后8mg/h持續(xù)泵入）；急診胃鏡下予1:10000腎上腺素鹽水局部注射（4個點，每點1ml），見出血減緩后予金屬鈦夾2枚夾閉撕裂口，術(shù)后觀察30分鐘無活動性出血，安返病房。03護理評估護理評估從患者被推入搶救室的那一刻，護理評估就開始了——這是后續(xù)護理診斷與措施的“地基”。結(jié)合此病例，我們從三方面展開：健康史與誘因評估患者有明確的“腹壓驟增”誘因：大量飲酒后胃擴張，自行催吐導致劇烈嘔吐（嘔吐時膈肌與腹肌強烈收縮，胃內(nèi)壓短時間升至100-200mmHg，遠高于食管內(nèi)壓），賁門-食管連接處黏膜被“撕裂”。需追問的關(guān)鍵點包括：嘔吐的頻率、強度（是否為“噴射性”）、誘因（飲酒、妊娠劇吐、咳嗽、便秘用力？）、既往有無類似發(fā)作史（部分患者因反復嘔吐有陳舊性撕裂）。身體狀況評估生命體征與循環(huán)狀態(tài)：患者入院時BP95/60mmHg（較基礎(chǔ)血壓下降約20%），心率105次/分（代償性增快），提示存在輕度休克早期表現(xiàn)；Hb102g/L（正常男性120-160g/L），2小時后降至89g/L，說明出血未完全控制（需警惕持續(xù)出血）。嘔血與失血表現(xiàn)：嘔血顏色（暗紅色提示非新鮮動脈出血，但若為鮮紅色需警惕大血管損傷）、量（400ml為顯性出血，成人短時間失血>500ml可出現(xiàn)頭暈，>1000ml可休克）、是否混有胃內(nèi)容物（撕裂多發(fā)生于嘔吐過程中，故血液常與胃內(nèi)容物混合）；患者主訴口渴、乏力，是組織灌注不足的早期癥狀。腹部體征：上腹部輕壓痛（撕裂處黏膜刺激），無肌緊張（排除穿孔），腸鳴音活躍（血液刺激腸道蠕動加快，可能出現(xiàn)黑便）。心理社會評估患者清醒但情緒緊張，反復詢問：“我是不是胃爛了？會不會死？”家屬同樣焦慮，多次要求“趕緊止血”。這反映出患者對疾病認知不足，且因突發(fā)嘔血產(chǎn)生強烈恐懼——這對后續(xù)配合治療（如禁食、臥床）和心理狀態(tài)管理至關(guān)重要。04護理診斷護理診斷基于評估結(jié)果，我們列出以下核心護理診斷（按優(yōu)先級排序）：體液不足與上消化道出血導致血容量減少有關(guān)在右側(cè)編輯區(qū)輸入內(nèi)容依據(jù)：嘔血約400ml，Hb下降，BP偏低，心率增快，口渴、乏力。依據(jù)：患者主訴胸骨后燒灼感，查體上腹部輕壓痛。2.急性疼痛（胸骨后/上腹部）與黏膜撕裂及胃酸刺激創(chuàng)面有關(guān)焦慮與突發(fā)嘔血、疾病認知不足有關(guān)依據(jù)：患者反復詢問病情，情緒緊張，家屬焦慮。4.潛在并發(fā)癥：再出血、感染、穿孔與黏膜撕裂未愈合、內(nèi)鏡操作創(chuàng)傷有關(guān)依據(jù)：內(nèi)鏡下雖止血成功，但撕裂創(chuàng)面存在，鈦夾可能脫落；內(nèi)鏡檢查屬侵入性操作，有感染風險；極少數(shù)情況下撕裂可能穿透肌層導致穿孔（本例撕裂僅達黏膜層，風險較低）。05護理目標與措施護理目標與措施針對以上診斷，我們制定了“分階段、個體化”的護理方案，從急診搶救到術(shù)后康復全程覆蓋。體液不足——首要目標：維持有效循環(huán)血量目標：24小時內(nèi)患者生命體征（BP≥110/70mmHg，HR≤90次/分）、尿量（≥0.5ml/kg/h）、Hb穩(wěn)定（≥90g/L）。措施：快速擴容：建立2條靜脈通路（一條用于擴容，一條用于抑酸、止血藥物），先予等滲晶體液（林格液）500ml快速靜滴（30分鐘內(nèi)），后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）調(diào)整補液速度（本例CVP6cmH?O，提示血容量仍不足，繼續(xù)補液至CVP8-12cmH?O）。輸血評估：Hb<70g/L或出現(xiàn)休克癥狀需輸血，本例Hb89g/L，暫不輸血，但每2小時復查血常規(guī)，監(jiān)測趨勢。精準記錄出入量：使用量杯測量嘔血量、尿量（留置導尿），每小時記錄1次，重點觀察尿量（<0.5ml/kg/h提示腎灌注不足）。體液不足——首要目標：維持有效循環(huán)血量（二）急性疼痛——目標：48小時內(nèi)疼痛評分≤3分（NRS評分）措施：體位干預：協(xié)助患者取半臥位（床頭抬高30），減少胃酸反流對創(chuàng)面的刺激；避免左側(cè)臥位（可能壓迫賁門）。藥物鎮(zhèn)痛：遵醫(yī)囑予鋁碳酸鎂咀嚼片（中和胃酸，保護創(chuàng)面），疼痛明顯時可予間苯三酚（解痙，不影響胃腸動力）。分散注意力：播放輕音樂，指導深呼吸（吸氣4秒-屏氣2秒-呼氣6秒），降低痛覺敏感度。體液不足——首要目標：維持有效循環(huán)血量（三）焦慮——目標：24小時內(nèi)患者焦慮評分（GAD-7）≤7分措施：信息透明化：用通俗語言解釋病情：“您的食管和胃連接處的黏膜被嘔吐時的壓力撕開了一個小口子，我們通過胃鏡已經(jīng)用夾子把它夾住了，就像‘傷口貼了創(chuàng)可貼’，接下來需要慢慢愈合?！北苊馐褂谩按蟪鲅薄拔ｋU”等刺激性詞匯。家屬協(xié)同：單獨與家屬溝通病情，強調(diào)“目前止血成功，關(guān)鍵是配合護理”，指導家屬陪伴時保持情緒穩(wěn)定（如握住患者手，輕聲安慰）。成功案例激勵：提及“類似患者配合治療后3-5天就能恢復飲食”，增強患者信心。潛在并發(fā)癥——目標：早發(fā)現(xiàn)、早處理措施：再出血觀察：每30分鐘觀察嘔吐物、大便顏色（黑便提示血液已進入腸道，若嘔血復發(fā)或黑便變稀、變紅，立即報告醫(yī)生）；監(jiān)測心率、血壓（若HR>120次/分，BP<90/60mmHg，提示再出血可能）。感染預防：內(nèi)鏡術(shù)后常規(guī)予頭孢呋辛1.5g靜滴（預防感染）；保持口腔清潔（生理鹽水棉球擦拭口腔，每日3次），避免口腔細菌下行感染創(chuàng)面。穿孔監(jiān)測：若患者出現(xiàn)劇烈胸痛、發(fā)熱、腹肌緊張（板狀腹），需警惕穿孔（本例撕裂較淺，風險低，但仍需觀察），立即聯(lián)系醫(yī)生行腹部立位平片或CT。06并發(fā)癥的觀察及護理并發(fā)癥的觀察及護理內(nèi)鏡止血雖高效，但并非“一勞永逸”，并發(fā)癥的觀察是護理的“第二道防線”。結(jié)合本例及臨床經(jīng)驗，最需警惕的是再出血（發(fā)生率約5%-10%），其次是鈦夾脫落、感染。再出血表現(xiàn)：嘔鮮紅色血液（>50ml/次）、黑便次數(shù)增多（>3次/日）、腸鳴音亢進（>10次/分）、HR增快（>110次/分）、BP下降（較基礎(chǔ)值降低>20mmHg）、Hb持續(xù)下降（2小時內(nèi)下降>20g/L）。護理：一旦發(fā)現(xiàn)，立即禁食、絕對臥床，保持呼吸道通暢（頭偏向一側(cè)防誤吸）；快速建立靜脈通路（必要時深靜脈置管），遵醫(yī)囑予生長抑素（奧曲肽0.1mg靜推后續(xù)0.025mg/h泵入）降低門脈壓力；準備急診胃鏡或外科手術(shù)（本例術(shù)后未發(fā)生再出血）。鈦夾脫落表現(xiàn)：多發(fā)生于術(shù)后3-7天（鈦夾一般1-2周自行脫落），若過早脫落可能伴少量出血（黑便或隱血陽性），極少大量出血。護理：告知患者脫落屬正常現(xiàn)象，無需過度緊張；若出現(xiàn)嘔血或柏油樣便增多，及時就醫(yī)；避免劇烈咳嗽、用力排便（增加腹壓）。感染表現(xiàn)：發(fā)熱（T>38.5℃）、創(chuàng)面周圍充血水腫（胃鏡復查可見）、血常規(guī)示白細胞升高（>10×10?/L）。護理：嚴格無菌操作（如靜脈穿刺、口腔護理）；監(jiān)測體溫（每4小時1次），高熱時物理降溫（冰袋敷大血管處）；遵醫(yī)囑調(diào)整抗生素（本例術(shù)后體溫正常，未感染）。07健康教育健康教育患者出院前，我們會進行“一對一”健康教育，重點圍繞“防復發(fā)、促愈合”。疾病知識宣教用圖示講解食管賁門黏膜撕裂的機制：“嘔吐時胃里的壓力像打氣筒一樣沖向上方，食管和胃連接的地方最薄，就容易撕開。”強調(diào)誘因（劇烈嘔吐是主因），提醒患者“以后哪怕想吐，也不要強行催吐”。飲食指導（分階段）術(shù)后24小時：禁食（讓創(chuàng)面休息），口渴時用棉簽蘸水濕潤口唇。24-72小時：無再出血可進溫涼流質(zhì)（米湯、藕粉），每次50-100ml，每日6-8次，避免過熱（刺激血管擴張）、過酸（橙汁）或產(chǎn)氣（豆?jié){）。3-7天：過渡到半流質(zhì)（粥、軟面條），忌粗糙（堅果）、辛辣（辣椒）、堅硬（油炸食品）。2周后：逐步恢復正常飲食，但需細嚼慢咽，避免暴飲暴食。用藥指導強調(diào)抑酸藥（如奧美拉唑）需規(guī)律服用4-6周（促進黏膜愈合），避免自行停藥；避免使用非甾體抗炎藥（如阿司匹林）、激素（損傷黏膜），若因其他疾病需用，需咨詢醫(yī)生。生活方式干預231戒酒：明確告知“酒精會直接損傷黏膜，且飲酒后易嘔吐，是本病的重要誘因”。防嘔吐：積極治療可能引起嘔吐的疾?。ㄈ缥甘彻芊戳?、膽囊炎）；妊娠劇吐者及時就醫(yī)（予止吐藥）；咳嗽時用手按壓上腹部（減少腹壓驟增）。定期復診：術(shù)后1個月復查胃鏡（觀察創(chuàng)面愈合、鈦夾脫落情況）；若出現(xiàn)嘔血、黑便、頭暈，立即就診。08總結(jié)總結(jié)回顧這個病例，從急診搶救到內(nèi)鏡止血，再到術(shù)后護理，我最深的體會是：食管賁門黏膜撕裂的救治，是“時間、技術(shù)、護理”的三重考驗—