老年譫妄患者認(rèn)知訓(xùn)練個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評(píng)估（一）患者一般資料患者張某，男性，78歲，已婚，小學(xué)文化程度，退休工人，于202X年X月X日因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱3天，意識(shí)模糊1天”入院，入住老年病科。患者家屬訴其平日獨(dú)居，子女每周探望1次，入院前生活可部分自理，能獨(dú)立完成穿衣、進(jìn)食、如廁等基礎(chǔ)活動(dòng)，但外出需家人陪同。（二）現(xiàn)病史患者3天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳黃色黏痰，量約50ml/日，伴發(fā)熱，最高體溫38.9℃，無寒戰(zhàn)、胸痛，自行口服“感冒靈顆?！焙蟀Y狀無緩解。1天前家屬探望時(shí)發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之能應(yīng)但回答不切題，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)表述錯(cuò)誤，夜間出現(xiàn)躁動(dòng)、胡言亂語，稱“看到房間有陌生人”，并試圖拔除床頭輸液管，家屬遂送至我院急診。急診查血常規(guī)示白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比86.3%；胸部CT示雙肺下葉炎癥；隨機(jī)血糖8.9mmol/L；頭顱CT未見明顯出血及梗死灶。急診以“肺部感染、意識(shí)障礙原因待查”收入院，入院后查體時(shí)患者時(shí)而清醒、時(shí)而嗜睡，對(duì)“今天是幾號(hào)”“現(xiàn)在在哪里”等問題均無法正確回答，初步懷疑為老年譫妄。（三）既往史患者有高血壓病史15年，最高血壓180/100mmHg，長(zhǎng)期規(guī)律口服“硝苯地平控釋片30mgqd”，平日血壓控制在130-145/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，口服“二甲雙胍緩釋片0.5gbid”，空腹血糖控制在6.5-7.8mmol/L，未規(guī)律監(jiān)測(cè)餐后血糖；無冠心病、腦血管疾病病史；無手術(shù)、外傷史；無藥物過敏史；否認(rèn)長(zhǎng)期飲酒、吸煙史。（四）身體評(píng)估入院時(shí)生命體征：體溫38.2℃，脈搏98次/分，呼吸22次/分，血壓142/88mmHg，血氧飽和度94%（未吸氧狀態(tài)）。意識(shí)狀態(tài)：呈波動(dòng)性意識(shí)障礙，清醒時(shí)可簡(jiǎn)單應(yīng)答，嗜睡時(shí)呼之偶醒，無法維持連貫對(duì)話；定向力：時(shí)間定向（不能說出年、月、日）、地點(diǎn)定向（不能說出醫(yī)院名稱、科室）、人物定向（能認(rèn)出子女，不能認(rèn)出主管醫(yī)生）均異常；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射靈敏，四肢肌力4級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出；肺部查體：雙肺下葉可聞及濕性啰音，未聞及干性啰音；皮膚黏膜：骶尾部皮膚完整，無壓瘡，四肢皮膚溫暖，無水腫；營(yíng)養(yǎng)狀況：身高165cm，體重58kg，BMI21.3kg/m2，近1周因食欲下降體重減少1.5kg。（五）認(rèn)知功能評(píng)估入院當(dāng)日采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查表（MMSE）評(píng)估，患者清醒時(shí)段配合度差，最終得18分（總分30分，≤26分提示認(rèn)知功能障礙），其中定向力3分（滿分10分）、記憶力2分（滿分3分）、注意力與計(jì)算力3分（滿分5分）、語言能力6分（滿分9分）、視空間能力4分（滿分3分，此處因患者無法完成“臨摹五角星”，實(shí)際得4分應(yīng)為筆誤，修正為2分，總分為16分）；采用譫妄評(píng)定量表（CAM）評(píng)估，符合“急性起病、意識(shí)波動(dòng)、注意力不集中、思維紊亂”4項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)，CAM評(píng)分陽性，確診為老年譫妄；采用日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）評(píng)估，得45分（總分100分，≤60分提示生活自理能力缺陷），其中進(jìn)食、穿衣需部分協(xié)助，如廁、洗澡需完全協(xié)助。（六）輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：入院第1天血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比83.5%，淋巴細(xì)胞百分比12.1%，血紅蛋白125g/L，血小板230×10?/L；血生化：谷丙轉(zhuǎn)氨酶35U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶28U/L，血肌酐89μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，血鉀3.8mmol/L，血鈉135mmol/L，血糖7.5mmol/L（空腹），糖化血紅蛋白6.8%；降鈣素原0.8ng/ml（正常＜0.5ng/ml）；甲狀腺功能：游離T33.1pmol/L，游離T412.5pmol/L，TSH2.3mIU/L，均正常。影像學(xué)檢查：入院第1天胸部CT示雙肺下葉斑片狀高密度影，考慮細(xì)菌性肺炎；頭顱CT示腦實(shí)質(zhì)密度普遍減低，腦溝、腦回增寬，提示腦萎縮，未見明顯出血、梗死灶；入院第3天復(fù)查胸部CT，雙肺下葉炎癥較前吸收。其他檢查：心電圖示竇性心律，大致正常心電圖；痰培養(yǎng)示肺炎克雷伯菌（對(duì)頭孢哌酮舒巴坦敏感）；尿培養(yǎng)未見致病菌生長(zhǎng)。二、護(hù)理問題與診斷（一）生理方面急性意識(shí)障礙：與肺部感染致腦供氧不足、血糖波動(dòng)及老年腦萎縮相關(guān)。主要依據(jù)：患者意識(shí)呈波動(dòng)性，CAM評(píng)分陽性，定向力、注意力均異常。體溫過高：與肺部感染（肺炎克雷伯菌感染）相關(guān)。主要依據(jù)：入院時(shí)體溫38.2℃，血常規(guī)示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比升高，降鈣素原高于正常。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)（低于機(jī)體需要量）：與譫妄導(dǎo)致食欲下降、感染消耗增加相關(guān)。主要依據(jù)：患者近1周體重減少1.5kg，BMI21.3kg/m2，進(jìn)食需部分協(xié)助，血清白蛋白34g/L（正常35-50g/L）。睡眠形態(tài)紊亂：與譫妄導(dǎo)致的晝夜節(jié)律顛倒、環(huán)境陌生相關(guān)。主要依據(jù)：患者夜間躁動(dòng)、胡言亂語，白天嗜睡，家屬訴其入院前無睡眠異常。（二）認(rèn)知方面定向力障礙：與譫妄導(dǎo)致的認(rèn)知功能受損相關(guān)。主要依據(jù)：患者無法正確回答時(shí)間、地點(diǎn)，對(duì)部分人物（主管醫(yī)生）識(shí)別錯(cuò)誤。記憶力障礙：與譫妄及腦萎縮導(dǎo)致的記憶提取、儲(chǔ)存功能受損相關(guān)。主要依據(jù)：MMSE記憶力項(xiàng)目得2分（滿分3分），患者無法回憶入院當(dāng)天的治療操作（如靜脈輸液）。注意力不集中：與譫妄導(dǎo)致的認(rèn)知加工能力下降相關(guān)。主要依據(jù)：CAM評(píng)估提示注意力不集中，患者進(jìn)行簡(jiǎn)單數(shù)字計(jì)算（如100-7）時(shí)頻繁中斷，無法完成。（三）心理方面焦慮：與意識(shí)障礙導(dǎo)致的環(huán)境陌生感、無法表達(dá)需求相關(guān)。主要依據(jù)：患者清醒時(shí)表情緊張，雙手緊握床單，對(duì)護(hù)理操作（如測(cè)量血壓）表現(xiàn)出抗拒?？謶郑号c譫妄導(dǎo)致的幻覺（看到陌生人）、對(duì)疾病預(yù)后不確定相關(guān)。主要依據(jù)：患者夜間出現(xiàn)哭鬧，稱“害怕被帶走”，家屬安慰后可短暫緩解。（四）社會(huì)方面家屬照護(hù)知識(shí)缺乏：與家屬對(duì)老年譫妄的病因、護(hù)理方法不了解相關(guān)。主要依據(jù)：家屬詢問“患者為什么會(huì)突然糊涂”“在家怎么照顧他”，對(duì)認(rèn)知訓(xùn)練的重要性認(rèn)知不足。社會(huì)支持不足：與患者獨(dú)居、子女照護(hù)時(shí)間有限相關(guān)。主要依據(jù)：患者平日獨(dú)居，子女每周僅探望1次，入院后需請(qǐng)護(hù)工協(xié)助照護(hù)，家屬表示“擔(dān)心出院后無人長(zhǎng)期照護(hù)”。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1-3天）意識(shí)障礙：患者清醒時(shí)段延長(zhǎng)，每日清醒時(shí)間達(dá)8小時(shí)以上，CAM評(píng)分中“意識(shí)波動(dòng)”“思維紊亂”癥狀減輕，能正確回答1項(xiàng)定向問題（如“你是張某嗎”）。體溫控制：入院3天內(nèi)體溫降至37.5℃以下，血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分比恢復(fù)正常范圍。營(yíng)養(yǎng)支持：每日攝入熱量達(dá)1500kcal以上，進(jìn)食時(shí)嗆咳減少，血清白蛋白維持在34g/L以上。睡眠改善：夜間躁動(dòng)次數(shù)減少至1次/晚以下，白天嗜睡時(shí)間縮短至2小時(shí)/天以內(nèi)。認(rèn)知功能：患者能配合完成簡(jiǎn)單注意力訓(xùn)練（如5分鐘數(shù)字劃消），定向力中人物定向（能認(rèn)出所有家屬）恢復(fù)正常。心理狀態(tài)：患者清醒時(shí)焦慮情緒減輕，抗拒護(hù)理操作的次數(shù)減少至1次/天以下，夜間恐懼發(fā)作時(shí)經(jīng)安撫后10分鐘內(nèi)平靜。社會(huì)支持：家屬掌握老年譫妄的常見誘因及基礎(chǔ)照護(hù)方法（如環(huán)境布置、安全防護(hù)），能協(xié)助完成簡(jiǎn)單認(rèn)知訓(xùn)練（如卡片記憶）。（二）長(zhǎng)期目標(biāo)（入院4-14天）意識(shí)障礙：患者意識(shí)恢復(fù)穩(wěn)定，每日清醒時(shí)間達(dá)12小時(shí)以上，CAM評(píng)分陰性，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）完全恢復(fù)正常?；A(chǔ)疾?。悍尾扛腥究刂?，雙肺濕性啰音消失，體溫維持在36.0-37.2℃，血糖（空腹）控制在6.0-7.5mmol/L。營(yíng)養(yǎng)狀況：體重穩(wěn)定在58kg以上，每日攝入熱量達(dá)1800kcal，血清白蛋白恢復(fù)至35g/L以上，進(jìn)食可完全自理。睡眠形態(tài)：晝夜節(jié)律恢復(fù)正常，夜間連續(xù)睡眠達(dá)6小時(shí)以上，無躁動(dòng)、胡言亂語，白天嗜睡消失。認(rèn)知功能：MMSE評(píng)分提升至24分以上，注意力能維持10分鐘以上，記憶力改善（能回憶近2天的主要事件，如子女探望），可獨(dú)立完成簡(jiǎn)單執(zhí)行功能訓(xùn)練（如整理衣物）。心理狀態(tài)：患者焦慮、恐懼情緒消失，能主動(dòng)與醫(yī)護(hù)人員、家屬溝通，對(duì)治療護(hù)理配合度達(dá)90%以上。社會(huì)支持：家屬掌握認(rèn)知訓(xùn)練的完整流程及出院后照護(hù)要點(diǎn)（如病情觀察、應(yīng)急處理），患者出院后可由家屬與社區(qū)護(hù)工共同照護(hù)，社會(huì)支持體系完善。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）基礎(chǔ)疾病護(hù)理：控制誘因，改善腦功能感染控制：根據(jù)痰培養(yǎng)結(jié)果，遵醫(yī)囑給予頭孢哌酮舒巴坦鈉2.0g+0.9%氯化鈉注射液100ml靜脈滴注，每12小時(shí)1次，輸注時(shí)間控制在30分鐘以上，防止藥物不良反應(yīng)。每日觀察患者咳嗽、咳痰情況，記錄痰液顏色、量及性質(zhì)，入院第3天患者痰量減少至10ml/日，顏色由黃色轉(zhuǎn)為白色，雙肺濕性啰音較前減少；每日監(jiān)測(cè)體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），入院第2天體溫降至37.3℃，第3天恢復(fù)至36.8℃，復(fù)查血常規(guī)示白細(xì)胞8.2×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比68.5%，感染得到有效控制。血壓血糖管理：每日監(jiān)測(cè)血壓3次（8:00、14:00、20:00），維持血壓在130-150/80-90mmHg，若收縮壓＞160mmHg，及時(shí)告知醫(yī)生調(diào)整降壓藥劑量；每日監(jiān)測(cè)空腹血糖及三餐后2小時(shí)血糖，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整飲食，入院第1天空腹血糖7.5mmol/L，遵醫(yī)囑將二甲雙胍緩釋片劑量調(diào)整為0.5gtid，第3天空腹血糖降至6.8mmol/L，餐后2小時(shí)血糖控制在8.0-9.5mmol/L，避免血糖劇烈波動(dòng)加重腦代謝紊亂。（二）認(rèn)知訓(xùn)練干預(yù)：分階段實(shí)施，個(gè)性化調(diào)整1.第一階段（入院1-3天）：注意力與定向力訓(xùn)練（基礎(chǔ)期）定向力訓(xùn)練：①環(huán)境定向：每日清醒時(shí)段（如上午10:00、下午15:00），護(hù)士手持寫有“XX醫(yī)院老年病科”“202X年X月X日”的卡片，面對(duì)患者緩慢朗讀，每讀完1項(xiàng)停頓30秒，引導(dǎo)患者重復(fù)，若患者無法重復(fù)，采用“問答式”引導(dǎo)（如“我們現(xiàn)在在哪個(gè)醫(yī)院呀？是XX醫(yī)院，你跟著說‘XX醫(yī)院’”），每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次。入院第2天患者能重復(fù)“XX醫(yī)院”，第3天能正確回答“現(xiàn)在在XX醫(yī)院”，地點(diǎn)定向部分恢復(fù)。②人物定向：將家屬、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士的照片貼在床頭，每日介紹2次，每次5分鐘，介紹時(shí)結(jié)合簡(jiǎn)單互動(dòng)（如“這是你兒子小李，昨天他來看你了，記得嗎”），入院第3天患者能準(zhǔn)確認(rèn)出所有家屬，人物定向完全恢復(fù)。注意力訓(xùn)練：①數(shù)字劃消：選用1-20的數(shù)字表，讓患者用鉛筆劃掉“5”及“5的倍數(shù)”，護(hù)士在旁指導(dǎo)，若患者注意力分散，輕拍其手臂提醒，每次訓(xùn)練5分鐘，每日2次，記錄劃對(duì)率（劃對(duì)數(shù)量/應(yīng)劃數(shù)量×100%）。入院第1天劃對(duì)率為40%，第2天提升至65%，第3天達(dá)80%，注意力持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)至5分鐘。②聽覺專注：護(hù)士每日給患者讀簡(jiǎn)單短句（如“今天天氣很好”“你該吃飯了”），讀完后讓患者復(fù)述，若患者復(fù)述錯(cuò)誤，緩慢重復(fù)1次，每次訓(xùn)練5分鐘，每日2次，入院第3天患者能準(zhǔn)確復(fù)述80%的短句。2.第二階段（入院4-7天）：記憶力與語言能力訓(xùn)練（提升期）記憶力訓(xùn)練：①情景記憶：每日子女探望后，護(hù)士在30分鐘內(nèi)與患者溝通，引導(dǎo)其回憶探望內(nèi)容（如“你兒子剛才給你帶了什么水果呀”“他跟你說了什么話”），若患者遺忘，家屬協(xié)助提醒，每次訓(xùn)練15分鐘，每日1次。入院第5天患者能回憶“兒子帶了蘋果”，第7天能完整回憶探望時(shí)的2-3個(gè)細(xì)節(jié)。②語義記憶：采用“物品聯(lián)想”訓(xùn)練，護(hù)士出示常見物品（如杯子、牙刷、鑰匙），讓患者說出物品的用途及相關(guān)聯(lián)想（如“杯子是用來喝水的，喝水可以解渴”），每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次，入院第7天患者能正確說出8種常見物品的用途。語言能力訓(xùn)練：①詞語表達(dá)：護(hù)士說出簡(jiǎn)單詞語（如“床、衣服、飯”），讓患者用該詞語說1句話，若患者無法組織語言，護(hù)士先示范（如“床——我現(xiàn)在躺在病床上”），再讓患者模仿，每次訓(xùn)練10分鐘，每日2次。入院第6天患者能獨(dú)立用5個(gè)詞語造句。②對(duì)話交流：每日下午安排15分鐘“自由對(duì)話”，護(hù)士與患者聊日常話題（如“你以前是做什么工作的”“你喜歡吃什么菜”），鼓勵(lì)患者主動(dòng)表達(dá)，若患者表達(dá)不連貫，護(hù)士耐心傾聽，不隨意打斷，入院第7天患者能進(jìn)行5分鐘連貫對(duì)話。3.第三階段（入院8-14天）：執(zhí)行功能與綜合認(rèn)知訓(xùn)練（鞏固期）執(zhí)行功能訓(xùn)練：①任務(wù)排序：給患者準(zhǔn)備3件簡(jiǎn)單物品（如毛巾、香皂、水杯），讓患者按照“洗手”的步驟排列物品（水杯→香皂→毛巾），護(hù)士先示范1次，再讓患者獨(dú)立完成，若排列錯(cuò)誤，引導(dǎo)其思考“先做什么，再做什么”，每次訓(xùn)練15分鐘，每日1次，入院第10天患者能正確排序。②問題解決：設(shè)置簡(jiǎn)單生活問題（如“口渴了怎么辦”“衣服臟了怎么辦”），讓患者思考并回答，若患者回答錯(cuò)誤，護(hù)士提供2-3個(gè)選項(xiàng)（如“是喝水，還是吃飯，還是睡覺呀”），幫助其選擇，每次訓(xùn)練15分鐘，每日1次，入院第12天患者能正確回答80%的問題。綜合認(rèn)知訓(xùn)練：采用“生活場(chǎng)景模擬”訓(xùn)練，如模擬“準(zhǔn)備吃飯”場(chǎng)景，讓患者完成“拿碗筷→盛飯→端碗”系列動(dòng)作，模擬“整理床頭柜”場(chǎng)景，讓患者將書籍、水杯、紙巾盒分類擺放，每次訓(xùn)練20分鐘，每日1次，入院第14天患者能獨(dú)立完成2個(gè)生活場(chǎng)景的模擬操作，綜合認(rèn)知功能明顯改善。（三）生理功能護(hù)理：改善營(yíng)養(yǎng)睡眠，保障安全營(yíng)養(yǎng)支持：①飲食計(jì)劃：根據(jù)患者體重及活動(dòng)量，計(jì)算每日所需熱量約1800kcal，制定高蛋白、高維生素飲食方案，每日早餐給予小米粥200ml+雞蛋1個(gè)+饅頭50g，午餐給予米飯100g+清蒸魚100g+炒青菜200g，晚餐給予面條150g+瘦肉末50g+豆腐100g，加餐（上午10:00、下午16:00）給予蘋果1個(gè)或牛奶200ml。②進(jìn)食護(hù)理：患者清醒時(shí)協(xié)助進(jìn)食，進(jìn)食時(shí)采取半坐臥位（床頭抬高30°），防止嗆咳，每口喂食量控制在10-15ml，進(jìn)食速度緩慢，觀察患者咀嚼、吞咽情況，入院第5天患者進(jìn)食時(shí)嗆咳消失，可自主持勺進(jìn)食；每周監(jiān)測(cè)體重1次，入院第7天體重恢復(fù)至58kg，第14天達(dá)58.5kg，復(fù)查血清白蛋白35.2g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況改善。睡眠調(diào)整：①環(huán)境優(yōu)化：保持病室安靜，夜間（21:00-6:00）關(guān)閉不必要的燈光，使用地?zé)?，減少人員走動(dòng)，避免大聲交談；患者床頭放置其平日使用的枕頭、毛巾，增加環(huán)境熟悉感。②作息調(diào)整：白天（8:00-18:00）每2小時(shí)協(xié)助患者坐起活動(dòng)1次（如在床邊站立、緩慢行走），避免患者嗜睡；夜間20:00協(xié)助患者洗漱，21:00給予溫牛奶200ml，促進(jìn)睡眠，若患者夜間出現(xiàn)躁動(dòng)，護(hù)士坐在床邊輕拍其肩部，輕聲安撫（如“張爺爺，別害怕，我在這里陪著你”），不隨意使用鎮(zhèn)靜藥物。入院第5天患者夜間連續(xù)睡眠達(dá)5小時(shí)，第10天達(dá)6.5小時(shí)，晝夜節(jié)律恢復(fù)正常。安全護(hù)理：①防跌倒：病室地面保持干燥，床欄拉起（夜間及患者嗜睡時(shí)），床頭放置呼叫器，護(hù)士每30分鐘巡視1次，協(xié)助患者如廁；患者穿防滑拖鞋，衣褲長(zhǎng)度適宜，避免絆倒。②防自傷：患者躁動(dòng)時(shí)，移除床頭尖銳物品（如剪刀、鋼筆），必要時(shí)由家屬在旁陪護(hù)，防止患者拔除輸液管、胃管（若留置）；記錄患者躁動(dòng)時(shí)間及誘因，避免在患者躁動(dòng)時(shí)段進(jìn)行侵入性操作（如靜脈穿刺）。入院期間患者未發(fā)生跌倒、自傷事件。（四）心理護(hù)理：情緒安撫，建立信任溝通技巧：采用“簡(jiǎn)單化、重復(fù)化”溝通方式，與患者交流時(shí)使用短句（不超過10個(gè)字），語速緩慢，語氣溫和，避免使用專業(yè)術(shù)語（如不說“譫妄”，說“你現(xiàn)在有點(diǎn)糊涂，慢慢會(huì)好的”）；患者表達(dá)需求時(shí)，耐心傾聽，若無法理解，通過手勢(shì)、表情輔助判斷（如患者指向水杯，即遞水），避免打斷患者說話。情緒安撫：患者焦慮時(shí)，護(hù)士坐在患者身邊，握住其雙手，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練（“跟著我一起，吸氣3秒，呼氣5秒”），每次訓(xùn)練5分鐘，每日2次；患者恐懼發(fā)作時(shí)，使用“回憶療法”，與患者聊其過去的工作、家庭趣事（如“你以前是工人，負(fù)責(zé)什么工作呀”），轉(zhuǎn)移注意力，每次安撫10-15分鐘。入院第7天患者焦慮情緒明顯減輕，不再出現(xiàn)恐懼發(fā)作，能主動(dòng)與護(hù)士打招呼。正向激勵(lì)：患者完成認(rèn)知訓(xùn)練或生活自理動(dòng)作（如自己穿衣）時(shí)，及時(shí)給予表揚(yáng)（如“張爺爺，你今天數(shù)字劃消全對(duì)了，真厲害”“你自己穿上衣服了，太棒了”），并給予小獎(jiǎng)勵(lì)（如一顆糖、一張貼紙），增強(qiáng)患者自信心。入院第10天患者能主動(dòng)要求進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練，配合度顯著提升。（五）社會(huì)支持干預(yù)：家屬指導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作家屬指導(dǎo)：①知識(shí)講解：入院第2天召開家屬座談會(huì)，采用PPT、宣傳手冊(cè)形式，講解老年譫妄的病因（如感染、血糖波動(dòng)）、臨床表現(xiàn)（意識(shí)模糊、躁動(dòng)）及預(yù)后（多數(shù)可恢復(fù)），緩解家屬焦慮；演示認(rèn)知訓(xùn)練方法（如數(shù)字劃消、物品聯(lián)想），指導(dǎo)家屬在探望時(shí)協(xié)助訓(xùn)練，每次訓(xùn)練10分鐘，每日1次。②照護(hù)培訓(xùn)：指導(dǎo)家屬出院后照護(hù)要點(diǎn)，包括飲食調(diào)整（低糖、低鹽）、睡眠管理（固定作息時(shí)間）、病情觀察（如出現(xiàn)意識(shí)模糊加重、發(fā)熱，及時(shí)就醫(yī)）、安全防護(hù)（防跌倒、防走失）；發(fā)放“照護(hù)手冊(cè)”，記錄患者用藥時(shí)間、訓(xùn)練內(nèi)容及復(fù)查時(shí)間。入院第12天對(duì)家屬進(jìn)行照護(hù)知識(shí)考核，得分達(dá)90分（滿分100分），掌握率良好。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師制定個(gè)性化方案，醫(yī)生負(fù)責(zé)調(diào)整藥物（如抗生素、降糖藥），控制基礎(chǔ)疾病；營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整飲食計(jì)劃，評(píng)估血清白蛋白、體重變化；康復(fù)師指導(dǎo)患者進(jìn)行肢體功能訓(xùn)練（如關(guān)節(jié)活動(dòng)、肌力訓(xùn)練），改善生活自理能力，每周召開多學(xué)科會(huì)議1次，評(píng)估患者病情變化，調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。入院第14天患者肺部感染治愈，認(rèn)知功能、生活自理能力均恢復(fù)至入院前水平，達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評(píng)價(jià)意識(shí)與認(rèn)知：患者出院時(shí)意識(shí)清晰，每日清醒時(shí)間達(dá)14小時(shí)，CAM評(píng)分陰性，定向力（時(shí)間、地點(diǎn)、人物）完全恢復(fù)正常；MMSE評(píng)分由入院時(shí)16分提升至26分，ADL評(píng)分由45分提升至85分，能獨(dú)立完成進(jìn)食、穿衣、如廁等活動(dòng)，認(rèn)知功能及生活自理能力顯著改善。生理指標(biāo)：體溫維持在36.2-37.0℃，血常規(guī)、降鈣素原均正常，雙肺濕性啰音消失，肺部感染治愈；血壓控制在135-145/80-88mmHg，空腹血糖控制在6.2-7.3mmol/L，血糖血壓穩(wěn)定；體重58.5kg，血清白蛋白35.2g/L，營(yíng)養(yǎng)狀況良好；睡眠正常，夜間連續(xù)睡眠達(dá)7小時(shí)，無晝夜節(jié)律顛倒。心理與社會(huì)：患者焦慮、恐懼情緒消失，能主動(dòng)與他人溝通，對(duì)治療護(hù)理配合度達(dá)95%以上；家屬掌握老年譫妄照護(hù)知識(shí)及認(rèn)知訓(xùn)練方法，能獨(dú)立完成患者出院后照護(hù)；患者出院后由子女（每周3次探望）與社區(qū)護(hù)工（每日上門2小時(shí)）共同照護(hù)，社會(huì)支持體系完善。（二）護(hù)理過程中的優(yōu)點(diǎn)誘因控制及時(shí)：入院后迅速明確肺部感染、血糖波動(dòng)為譫妄主要誘因，通過抗感染、調(diào)整血糖，快速改善腦供氧及代謝環(huán)境，為認(rèn)知功能恢復(fù)奠定基礎(chǔ)，避免譫妄持續(xù)加重。認(rèn)知訓(xùn)練個(gè)性化：根據(jù)患者認(rèn)知功能評(píng)估結(jié)果，分階段制定訓(xùn)練計(jì)劃（基礎(chǔ)期→提升期→鞏固期），訓(xùn)練內(nèi)容結(jié)合患者生活場(chǎng)景（如生活場(chǎng)景模擬），實(shí)用性強(qiáng)，患者易接受，訓(xùn)練效果顯著。非藥物干預(yù)為主：睡眠調(diào)整、心理護(hù)理均采用非藥物方法（如環(huán)境優(yōu)化、回憶療法），避免使用鎮(zhèn)靜藥物加重意識(shí)障礙；安全護(hù)理措施到位，入院期間無不良事件發(fā)生。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師，從疾病治療、營(yíng)養(yǎng)支持、功能康復(fù)多維度干預(yù)，全面改善患者