類天皰瘡皮膚糜爛個(gè)案護(hù)理一、案例背景與評估（一）患者基本信息患者張某，女性，65歲，退休教師，于2024年3月10日因“軀干、四肢紅斑、水皰伴瘙癢、糜爛1月余，加重3天”入院?；颊呒韧懈哐獕翰∈?年，長期口服硝苯地平緩釋片30mgqd，血壓控制在130-140/80-90mmHg，無糖尿病、冠心病等慢性病史，否認(rèn)藥物過敏史，無吸煙飲酒史，家族中無類似皮膚病患者。（二）現(xiàn)病史患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)軀干散在淡紅色斑疹，直徑約0.5-1cm，伴輕度瘙癢，未予重視。1周后紅斑基礎(chǔ)上出現(xiàn)米粒至黃豆大小透明水皰，皰壁緊張、不易破裂，瘙癢加重，自行涂抹“爐甘石洗劑”后癥狀無緩解。3天前水皰數(shù)量增多，波及四肢，部分水皰破裂后形成糜爛面，伴淡黃色滲出及灼痛感，夜間疼痛明顯（VAS評分4分），影響睡眠；進(jìn)食量較前減少1/3，1月內(nèi)體重下降2kg。為進(jìn)一步治療，遂來我院就診，門診以“類天皰瘡”收入皮膚科。（三）體格檢查一般情況：體溫36.8℃，脈搏82次/分，呼吸18次/分，血壓135/85mmHg，身高160cm，體重52kg，BMI20.3kg/m2。神志清楚，精神萎靡，步入病房，查體合作。皮膚?？茩z查：軀干、四肢可見廣泛分布淡紅色斑疹，部分融合成片（最大融合斑直徑5cm），斑疹基礎(chǔ)上見多個(gè)米粒至蠶豆大小水皰，皰壁緊張、皰液清亮，尼氏征陰性；12處水皰已破裂，形成不規(guī)則糜爛面，面積0.5×1cm至3×4cm不等，表面覆淡黃色漿液性痂皮，有少量滲出，觸痛（+）；口腔、眼結(jié)膜、外陰黏膜未受累；周圍正常皮膚干燥，伴抓痕，瘙癢VAS評分3分。其他系統(tǒng)檢查：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹查體未見異常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。（四）實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞11.2×10?/L（參考值4-10×10?/L），中性粒細(xì)胞比例78.5%（參考值50-70%），淋巴細(xì)胞比例18.2%（參考值20-40%），血紅蛋白125g/L（參考值115-150g/L），血小板230×10?/L（參考值100-300×10?/L）。生化檢查：白蛋白32g/L（參考值35-50g/L），總蛋白65g/L（參考值60-80g/L），血糖5.3mmol/L（參考值3.9-6.1mmol/L），尿素氮5.2mmol/L（參考值2.8-7.2mmol/L），肌酐68μmol/L（參考值44-133μmol/L），肝酶（ALT、AST）正常。免疫學(xué)檢查：抗BP180抗體陽性（滴度1:320），抗BP230抗體陽性（滴度1:160），抗核抗體（ANA）陰性。皮膚組織病理：表皮下水皰，皰內(nèi)見嗜酸性粒細(xì)胞及中性粒細(xì)胞，真皮淺層血管周圍嗜酸性粒細(xì)胞浸潤。病原學(xué)檢查：糜爛面分泌物真菌鏡檢陰性；細(xì)菌培養(yǎng)見表皮葡萄球菌（少量），藥敏試驗(yàn)提示對頭孢唑林敏感。二、護(hù)理問題與診斷依據(jù)患者病情評估，結(jié)合NANDA護(hù)理診斷標(biāo)準(zhǔn)，確立以下護(hù)理問題：（一）皮膚完整性受損與類天皰瘡導(dǎo)致表皮下水皰形成、破裂后出現(xiàn)糜爛面，及皮膚屏障功能破壞有關(guān)。依據(jù)：患者軀干、四肢存在12處不規(guī)則糜爛面，面積0.5×1cm至3×4cm，表面有淡黃色滲出。（二）慢性疼痛與皮膚糜爛面暴露、神經(jīng)末梢受刺激有關(guān)。依據(jù)：患者糜爛面觸痛（+），疼痛VAS評分4分，夜間疼痛加重影響睡眠。（三）營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與皮膚創(chuàng)面滲出消耗增加、疼痛導(dǎo)致進(jìn)食減少有關(guān)。依據(jù)：患者1月內(nèi)體重下降2kg，白蛋白32g/L（低于正常范圍），每日進(jìn)食量較前減少1/3。（四）有感染的危險(xiǎn)與皮膚屏障破壞、糜爛面細(xì)菌定植（表皮葡萄球菌），及機(jī)體免疫力受疾病影響有關(guān)。依據(jù)：患者白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例升高，糜爛面分泌物培養(yǎng)見表皮葡萄球菌。（五）焦慮與病情遷延、皮膚外觀改變及擔(dān)心預(yù)后有關(guān)。依據(jù)：患者精神萎靡，主訴“害怕治不好留疤”，夜間入睡困難，焦慮自評量表（SAS）評分65分（中度焦慮）。（六）知識缺乏與對類天皰瘡的病因、治療方案及自我護(hù)理方法認(rèn)知不足有關(guān)。依據(jù)：患者入院時(shí)詢問“這病會不會傳染”“能不能停藥”，自行使用爐甘石洗劑加重癥狀。三、護(hù)理計(jì)劃與目標(biāo)（一）短期目標(biāo)（入院1周內(nèi)）皮膚護(hù)理：糜爛面滲出量減少50%，無新水皰形成；疼痛管理：疼痛VAS評分降至2分以下，睡眠時(shí)長恢復(fù)至每日6-7小時(shí)；營養(yǎng)支持：每日熱量攝入達(dá)1800kcal，白蛋白升至34g/L；感染預(yù)防：體溫維持36.5-37.5℃，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例恢復(fù)正常；心理與認(rèn)知：SAS評分降至50分以下，患者能說出類天皰瘡的非傳染性及3項(xiàng)誘發(fā)因素。（二）長期目標(biāo)（入院4周內(nèi)）皮膚完整性：糜爛面完全愈合，結(jié)痂脫落，新生皮膚無明顯瘢痕；營養(yǎng)狀況：白蛋白≥35g/L，體重較入院時(shí)增加1kg；心理狀態(tài)：SAS評分≤40分（無焦慮），情緒穩(wěn)定；自我管理：患者及家屬能獨(dú)立完成皮膚清潔、敷料更換，掌握用藥注意事項(xiàng)；預(yù)后保障：出院后1個(gè)月內(nèi)無病情復(fù)發(fā)，按時(shí)復(fù)查。四、護(hù)理過程與干預(yù)措施（一）皮膚完整性受損的護(hù)理創(chuàng)面清潔：每日9:00、19:00用0.9%氯化鈉注射液輕柔清潔糜爛面，去除滲出物及壞死組織。操作時(shí)用無菌紗布以“螺旋式”從創(chuàng)面周圍正常皮膚向中心擦拭，避免摩擦加重?fù)p傷；對厚痂皮，先用生理鹽水浸濕紗布覆蓋30分鐘軟化，再用無菌鑷子輕柔剝離，禁止強(qiáng)行撕扯。敷料選擇與更換：根據(jù)創(chuàng)面滲液量調(diào)整敷料：①小面積少滲液糜爛面（如上肢0.5×1cm創(chuàng)面），選用水膠體敷料，每3天更換1次，保持創(chuàng)面濕潤環(huán)境；②大面積多滲液糜爛面（如軀干3×4cm創(chuàng)面），選用泡沫敷料，吸收滲液并減少摩擦，每1-2天更換1次。水皰未破裂者，用無菌紗布包裹保護(hù)，若水皰直徑＞1cm，在無菌操作下用1ml注射器抽取皰液（保留皰壁），抽取后用碘伏消毒表面，再覆蓋無菌紗布。皮膚保護(hù)：指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟的純棉衣物，避免化纖、羊毛材質(zhì)刺激；修剪指甲至短而圓（長度＜1mm），必要時(shí)佩戴棉質(zhì)手套，防止搔抓；皮膚干燥處每日涂抹醫(yī)用凡士林保濕，緩解瘙癢，避免使用含酒精、香料的護(hù)膚品。（二）慢性疼痛的護(hù)理疼痛評估：每日8:00、20:00用VAS評分法評估疼痛，記錄疼痛部位、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間；若疼痛評分＞4分，隨時(shí)評估并報(bào)告醫(yī)生。藥物干預(yù)：遵醫(yī)囑給予布洛芬緩釋膠囊0.3gpobid，疼痛加劇時(shí)臨時(shí)給予鹽酸曲馬多緩釋片50mgpo；用藥后30分鐘復(fù)評疼痛，觀察有無惡心、頭暈等不良反應(yīng)。患者入院第3天疼痛VAS評分降至2分，停用曲馬多，繼續(xù)口服布洛芬。非藥物干預(yù)：保持病室安靜，溫度22-24℃、濕度50-60%，減少環(huán)境刺激；指導(dǎo)患者采用“深呼吸-漸進(jìn)式肌肉放松”法：平臥時(shí)先深吸氣5秒，屏氣3秒，緩慢呼氣7秒，同時(shí)放松四肢肌肉，每日3次，每次15分鐘；糜爛面疼痛明顯時(shí)，用20-22℃無菌生理鹽水紗布濕敷10分鐘，降低局部神經(jīng)敏感性，緩解疼痛。（三）營養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理營養(yǎng)評估：每周一、周四測量體重，每3天復(fù)查白蛋白、血紅蛋白；每日記錄進(jìn)食量，采用“24小時(shí)膳食回顧法”評估營養(yǎng)攝入。飲食指導(dǎo)：聯(lián)合營養(yǎng)師制定個(gè)體化飲食計(jì)劃：每日蛋白質(zhì)1.5-2.0g/kg（約80-100g）、熱量25-30kcal/kg（約1300-1560kcal），增加高蛋白（雞蛋、牛奶、魚肉）、高維生素（新鮮蔬果）食物。具體食譜：早餐（牛奶250ml+雞蛋1個(gè)+饅頭1個(gè)），午餐（米飯100g+清蒸魚100g+炒菠菜200g），晚餐（面條100g+瘦肉末50g+豆腐100g），加餐（蘋果1個(gè)/酸奶100ml，每日2次）。避免辛辣、過燙食物，防止刺激口腔黏膜。營養(yǎng)補(bǔ)充：遵醫(yī)囑給予人血白蛋白10givgttqod，輸注時(shí)控制速度（20滴/分），觀察有無皮疹、發(fā)熱等過敏反應(yīng)；患者入院第5天進(jìn)食量仍不足，加用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（安素）50gpotid，用溫開水沖調(diào)（溫度38-40℃），避免腹脹。入院第2周，患者白蛋白升至34g/L，體重增加0.5kg。（四）感染預(yù)防的護(hù)理環(huán)境管理：病室每日開窗通風(fēng)2次，每次30分鐘；用500mg/L含氯消毒劑擦拭床頭柜、床欄、門把手等物體表面，每日1次；限制探視人數(shù)（每次≤2人），探視者需洗手、戴口罩，避免交叉感染。無菌操作：創(chuàng)面護(hù)理時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則，戴口罩、帽子、無菌手套；使用一次性無菌敷料，污染敷料按醫(yī)療垃圾處理；操作前后洗手，避免手衛(wèi)生不足導(dǎo)致感染。病情監(jiān)測：每日測體溫4次（6:00、10:00、14:00、18:00），若體溫＞37.5℃及時(shí)報(bào)告醫(yī)生；觀察糜爛面有無滲液增多、顏色變深、異味，若出現(xiàn)異常，及時(shí)取分泌物復(fù)查細(xì)菌培養(yǎng)?；颊呷朐旱?天體溫37.1℃，復(fù)查血常規(guī)：白細(xì)胞8.5×10?/L，中性粒細(xì)胞比例68%，恢復(fù)正常；入院第6天糜爛面分泌物培養(yǎng)陰性，停用預(yù)防性抗生素。（五）焦慮的護(hù)理心理溝通：每日與患者溝通30分鐘，采用“傾聽-共情-引導(dǎo)”模式：傾聽患者對病情的擔(dān)憂，表達(dá)理解（如“我能理解你擔(dān)心留疤的心情”），再用通俗語言解釋疾?。ㄈ纭斑@是自身免疫病，不傳染，規(guī)范治療后能愈合”）。情緒疏導(dǎo)：邀請同病區(qū)康復(fù)患者分享經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)患者信心；指導(dǎo)患者聽舒緩音樂（如古典音樂）、看輕松書籍，轉(zhuǎn)移注意力；夜間睡前協(xié)助患者溫水泡腳15分鐘，促進(jìn)睡眠，改善焦慮。家庭支持：與家屬溝通，告知其患者心理狀態(tài)，鼓勵家屬多陪伴、給予情感支持；指導(dǎo)家屬參與護(hù)理（如協(xié)助患者進(jìn)食、更換衣物），讓患者感受家庭關(guān)懷。入院第2周，患者SAS評分降至48分；第4周降至35分，睡眠恢復(fù)至每日7小時(shí)。（六）知識缺乏的護(hù)理疾病知識宣教：采用“口頭+圖文”方式，向患者及家屬講解類天皰瘡的病因（自身免疫異常）、臨床表現(xiàn)及預(yù)后；重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)“非傳染性”“需長期服藥控制”，糾正“自行停藥”的錯(cuò)誤認(rèn)知；列出誘發(fā)因素（如紫外線、青霉素類藥物），指導(dǎo)患者避免接觸。用藥指導(dǎo)：制作“用藥卡片”，標(biāo)注藥物名稱（如潑尼松30mgqd）、用法、作用及不良反應(yīng)（如潑尼松可能致血糖升高，需定期監(jiān)測）；告知患者糖皮質(zhì)激素需逐漸減量，不可突然停藥，避免病情反跳。出院指導(dǎo)：制定“自我護(hù)理手冊”，包括皮膚清潔方法、敷料更換步驟、飲食禁忌、復(fù)查時(shí)間（出院后1周、2周、1個(gè)月）；預(yù)留護(hù)士聯(lián)系方式，方便患者隨時(shí)咨詢。出院前評估，患者及家屬能準(zhǔn)確復(fù)述90%以上知識點(diǎn)，獨(dú)立完成敷料更換。五、護(hù)理反思與改進(jìn)（一）護(hù)理效果評價(jià)患者經(jīng)過4周治療與護(hù)理，達(dá)成預(yù)期目標(biāo)：①皮膚：糜爛面完全愈合，新生皮膚完整，無新水皰；②疼痛：VAS評分0分，睡眠正常；③營養(yǎng)：白蛋白36g/L，體重53.5kg（增加1.5kg）；④感染：體溫、血常規(guī)持續(xù)正常；⑤心理：SAS評分35分，情緒穩(wěn)定；⑥認(rèn)知：掌握疾病知識及自我護(hù)理技能，出院1個(gè)月復(fù)查無復(fù)發(fā)。（二）護(hù)理優(yōu)點(diǎn)個(gè)體化護(hù)理：根據(jù)創(chuàng)面滲液量調(diào)整敷料，結(jié)合患者營養(yǎng)狀況制定飲食計(jì)劃，體現(xiàn)“以患者為中心”的護(hù)理理念。多學(xué)科協(xié)作：聯(lián)合營養(yǎng)師制定營養(yǎng)方案，邀請康復(fù)患者參與心理支持，提升護(hù)理質(zhì)量。全程健康指導(dǎo)：從入院到出院，通過多種形式宣教，提高患者自我管理能力，減少復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。（三）護(hù)理不足早期創(chuàng)面評估精準(zhǔn)度不足：入院第1天對糜爛面面積測量（采用“目測法”）誤差較大，導(dǎo)致初始敷料選擇不當(dāng)（對2×3cm滲液創(chuàng)面選用水膠體敷料，出現(xiàn)滲液外漏），后改用“標(biāo)尺測量法”調(diào)整敷料，才改善問題。出院隨訪機(jī)制不完善：患者出院后第2周未及時(shí)隨訪，僅通過電話溝通，無法直觀觀察皮膚情況，存在病情監(jiān)測盲區(qū)。營養(yǎng)方案調(diào)整延遲：入院第5天患者進(jìn)食量仍不足，未及時(shí)增加腸內(nèi)營養(yǎng)劑量，導(dǎo)致白蛋白上升緩慢（第1周僅升至33g/L）。（四）改進(jìn)措施提升創(chuàng)面評估能力：組織科室護(hù)士培訓(xùn)“創(chuàng)面精準(zhǔn)評估技術(shù)”，包括標(biāo)尺測量面積、滲液量分級（輕度：24小時(shí)滲液＜5ml；中度：5-10ml；重度：＞10ml），每月考核1次，確保評估誤差＜5%。完善隨訪制度：建立“