心血管活性藥物在兒科危重癥的應(yīng)用

連云港市第一人民醫(yī)院兒內(nèi)科魏春雷2013年1月，美國危重醫(yī)學(xué)會網(wǎng)站及危重醫(yī)學(xué)雜志同時發(fā)布了【2012年國際嚴重膿毒癥與感染性休克管理指南】，該指南集中了全球30個危重病組織、68名膿毒癥專家的智慧，為今后全球嚴重膿毒癥與感染性休克的救治提供了可資參考的指南。識別精神狀態(tài)欠佳和灌注不良保持氣道通暢和根據(jù)PALS指南建立血管通道靜推20ml/kg等滲鹽水和膠體液，可達或超過60ml/kg；糾正低血糖和低血鈣；給予抗生素阿托品/氯胺酮，建立人工氣道、中心靜脈通道予多巴胺或者多巴酚丁胺，行動脈血壓監(jiān)測冷休克靜滴腎上腺素暖休克靜滴去甲腎上腺素存腎上腺功能不全或具風(fēng)險，予氫化考的松液體抵抗多巴胺抵抗兒茶酚胺抵抗0min5min15min60min靜推第二劑時給多巴胺10ug/kg.min靜滴腎上腺素0.05-0.3ug/kg.min去甲腎上腺素0.01-0.1ug/kg.min血流動力學(xué)的基本概念和評估心血管活性藥物的應(yīng)用

血壓全身血管阻力心輸出量每搏輸出量心率前負荷后負荷心肌收縮力

血流動力學(xué)圖心血管功能的基本評價連續(xù)ScvO2

ScvO2的變化常早于生命體征變化

CO

心輸出量

容量前負荷參數(shù)監(jiān)測心室舒張末容積

心肌收縮力后負荷血流動力學(xué)相關(guān)指標臨床上通常以體循環(huán)阻力(SVR)為監(jiān)測左心室后負荷的主要指標，肺循環(huán)阻力(PVR)為監(jiān)測右心室后負荷的指標，以每搏輸出量、心室每搏做功指數(shù)、射血分數(shù)等指標監(jiān)測心肌收縮力的變化情況。血容量與血壓血管活性藥物及應(yīng)用

心血管活性藥(vasoactivedrugs)是指通過調(diào)節(jié)血管舒縮狀態(tài)，改變心、血管功能和改善微循環(huán)血流灌注而達到抗休克目的的藥物。目前國內(nèi)應(yīng)用的血管活性藥物有三類：(1)交感腎上腺能神經(jīng)興奮劑；(2)交感腎上腺能神經(jīng)阻滯劑；(3)副交感膽堿能神經(jīng)阻滯劑。心血管活性藥物主要受體分布α

：主要分布外周血管，激動后收縮血管β1：主要分布心肌細胞，激動后增強心肌收縮力，增快心率β2：主要分布外周血管，激動后舒張血管DA受體：主要分布腎、腸系膜和冠狀動脈，激動該受體，舒張血管M受體：外周血管，抑制該受體，擴張血管、增快心率常用的藥物

腎上腺素去甲腎上腺素異丙腎上腺素多巴胺多巴酚丁胺酚妥拉明山莨膽堿硝普鈉米力農(nóng)藥物起效半衰期持續(xù)時間其他腎上腺素

80min

80%24h內(nèi)排出

去甲腎上腺素1-2min

異丙腎上腺素β11min/α4min

不到1h

腎臟排泄,多巴胺5min

2min

5-10min

80%24h內(nèi)排出

多巴酚丁胺1～2min

2min

數(shù)分鐘

肝臟代謝

阿拉明1-2min

20min

酚妥拉明IV2分鐘

19分鐘54%

IV后約13％以原形自尿排出。

山莨膽堿（654-2）1-2min

40分鐘注射后迅速從尿中排出

東莨膽堿1.6～3.3小時

米力農(nóng)

5～15分鐘

2～3小時蛋白結(jié)合率70%

血管活性藥物的藥代動力學(xué)

【藥理作用】

直接激動α、β受體，產(chǎn)生較強的α型和β型作用。

1.心臟：興奮心臟β1受體。特點：作用快、強。缺點：心肌耗氧量明顯增加，易引起心律失常。

2.血管

因體內(nèi)不同部位血管平滑肌細胞上α、β受體分布密度不同，故作用復(fù)雜。（1）皮膚黏膜血管：收縮最明顯。（2）內(nèi)臟血管，尤其腎血管：收縮明顯。（3）骨骼肌血管：擴張（β受體占優(yōu)勢）。（4）腦和肺血管：作用弱，有時由于血壓升高而被動擴張。（5）冠狀血管：擴張（激動冠狀血管β2受體；心臟興奮，代謝產(chǎn)物增加引起）。腎上腺素（adrenaline）3.血壓小劑量：收縮壓升高（心臟β1受體興奮），舒張壓不變或稍下降較大劑量：收縮壓和舒張壓均升高。注意：在低濃度時β受體對腎上腺素的敏感性高于α受體；高濃度時α受體對腎上腺素敏感性高于β受體。4.代謝

代謝增強，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等?！九R床應(yīng)用】作用方式和效應(yīng)：呈劑量依賴性（ug/kg.min）

0.02-0.08：

β1+β2作用提高心輸出量，輕度血管擴張

0.1-2.0:β1+

a

作用提高心輸出量，增加全身血管阻力（SVR）（由于血管收縮）

>2.0：a

作用增加全身血管阻力，降低心輸出量（由于增加了后負荷）【副作用】焦慮、震顫、心悸心動過速及快速性心律失常增加氧耗，可能導(dǎo)致缺血減少內(nèi)臟及肝臟血流抗胰島素效應(yīng)：乳酸酸中毒，高血糖

【藥理作用】對α受體有強大激動作用；對β1受體激動作用弱；對β2受體幾無作用。1.血管：主要是小動脈和小靜脈收縮。 皮膚黏膜血管收縮最明顯，腎血管次之。此外腦、肝、腸系膜、骨骼肌血管均呈收縮狀態(tài)。冠狀血管擴張。2.心臟：激動心臟β1受體，使心臟興奮。 但在整體情況下，由于血壓升高，反射性興奮迷走神經(jīng)，使心率減慢。3.血壓：有較強升壓作用，避免用大劑量。

去甲腎上腺素（noradrenaline,NA）【臨床應(yīng)用】

（1）休克早期血壓明顯下降時，小劑量、短時間應(yīng)用，以保證心腦等重要器官血液供應(yīng)。（2）另外可用于：休克經(jīng)補充血容量而血壓仍不回升或外周阻力降低及心排出量減少者。

注意：休克的關(guān)鍵是微循環(huán)障礙和有效循環(huán)量下降，所以休克治療的關(guān)鍵在于改善微循環(huán)和補充血容量。（3）0.05—1μg/kg.min,按需要調(diào)速度（4）不宜用于心源性休克【副作用】與腎上腺素相似影響肢端血流灌注增加心肌氧耗，減少內(nèi)臟血流【藥理作用】可激動α、β和DA受體。

1.心臟：激動心臟β1受體作用比DA弱，一般不易產(chǎn)生心律失常。

2.血管（1）激動α受體，對β2受體作用弱。（2）腎血管、腸系膜及冠狀血管擴張，這是由于激動這些部位上的DA受體。注意：劑量較大通過激動α受體引起血管收縮作用超過血管舒張作用。

多巴胺（dopanine,DA）3.血壓低濃度：收縮壓上升；舒張壓變化不大或稍升高。高濃度：收縮壓與舒張壓均升高。4.腎臟（1）激動腎血管的DA受體使血管擴張，腎血流增加；另外可抑制腎小管對鈉離子再吸收，所以可使尿量增加。（2）大劑量：激動腎血管α受體引起血管收縮，使腎血流量減少?！九R床應(yīng)用】劑量依賴性低劑量：2～5ug/kg/min,DA受體中劑量：5～

20ug/kg/min,β-腎上腺素能受體

高劑量：>20ug/kg/min，a-腎上腺素能受體

適應(yīng)癥：用于治療有足夠血容量和穩(wěn)定心率而低血壓或外周灌注不足的患者【注意】1.為去甲腎上腺素前體。

2.多巴胺通過刺激交感神經(jīng)囊泡釋放去甲腎上腺素及直接作用于a-腎上腺素能受體發(fā)揮血管收縮作用

3.小嬰兒（小于6月）由于交感神經(jīng)發(fā)育不完全導(dǎo)致去甲腎上腺素貯備不足進而釋放不足，臨床效果不顯著

4.多巴胺抵抗性休克通常對去甲腎上腺素或腎上腺素有反應(yīng)多巴酚丁胺（Dobutamine)【藥理作用】直接作用于βl受體，具有正性肌力（增加每搏輸出量）正性變時效應(yīng)（提高心率）提高心輸出量（CO）主要代謝產(chǎn)物3-O-甲基多巴酚丁胺，具a-腎上腺素能受體潛在抑制劑（血管擴張效應(yīng)）【臨床應(yīng)用】多巴酚丁胺對嚴重的，特別是由心肌疾病引起的充血性心力衰竭或心源性休克的治療最有效。對感染性休克不如多巴胺和腎上腺素小于12月患兒對該藥反應(yīng)較差劑量:5-20ug/kg.min酚妥拉明（phentolamine）【藥理作用】

能選擇性阻斷α受體，拮抗腎上腺素的α型作用，

1.血管和血壓：血管擴張，血壓下降。原因：（1）阻斷α受體。（2）直接擴張血管。

2.心臟：興奮作用。原因：（1）血管擴張，血壓下降，反射性交感神經(jīng)興奮。（2）阻斷神經(jīng)末梢突觸前膜α2受體，使NA釋放 增加，激動心臟β1受體。

3.其他作用（1）擬膽堿作用：惡心，嘔吐，腹痛等。（2）組胺樣作用：胃液分泌增加，皮膚潮紅。

4.抗休克適用于感染性、心源性和神經(jīng)源性休克。但給藥前必需補足血容量。

5.治療急性心肌梗死和頑固性充血性心力衰竭

6.藥物引起的高血壓

【臨床應(yīng)用】

改善外周循環(huán)，主要用于感染中毒性休克：依病情決定劑量，小兒0.3-1mg/kg.次，每隔10-30分鐘重復(fù)給藥，至血壓恢復(fù)即減量停藥。

山莨菪堿（Anisodamine，654-2）【藥理作用】M受體抑制劑，有明顯的外周抗膽堿作用米力農(nóng)(milrinone)【藥理作用】為雙吡啶異構(gòu)物磷酸二酯酶III抑制劑，不依賴受體發(fā)揮作用，增加心肌cAMP量cAMP提高心肌收縮力，增加心率，松弛心肌正性肌力，血管擴張劑，松弛效應(yīng)。米力農(nóng)的心血管效應(yīng)與劑量有關(guān)，小劑量時主要表現(xiàn)為正性肌力作用，當劑量加大，逐漸達到穩(wěn)態(tài)的最大正性肌力效應(yīng)時，其擴張血管作用也可隨劑量的增加而逐漸加強?！九R床應(yīng)用】靜脈注射：

25-50ug/kg持續(xù)30min（負荷量）

0.3-0.75