PAGE院感內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》等相關(guān)法律法規(guī)及行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況，制定本制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有科室、部門及工作人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技人員、后勤人員等，以及在醫(yī)院內(nèi)接受診療服務(wù)的患者。（三）基本原則1.預(yù)防為主：采取有效的預(yù)防措施，減少醫(yī)院感染的發(fā)生。2.全員參與：醫(yī)院全體工作人員應(yīng)積極參與醫(yī)院感染防控工作，履行各自的職責(zé)。3.分級(jí)管理：根據(jù)醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)程度，實(shí)行分級(jí)管理，確保防控措施的針對(duì)性和有效性。4.持續(xù)改進(jìn)：不斷評(píng)估和改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作，提高防控水平。二、組織管理（一）醫(yī)院感染管理委員會(huì)1.組成：由醫(yī)院院長擔(dān)任主任委員，分管副院長擔(dān)任副主任委員，各相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人、臨床科室主任、護(hù)士長等為成員。2.職責(zé)制定醫(yī)院感染管理工作規(guī)劃、制度和流程，并組織實(shí)施。定期召開會(huì)議，研究解決醫(yī)院感染管理工作中的重大問題。監(jiān)督檢查醫(yī)院感染管理工作的落實(shí)情況，對(duì)存在的問題提出整改意見。組織開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)、分析和評(píng)估，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染防控工作。（二）醫(yī)院感染管理部門1.設(shè)置：設(shè)立獨(dú)立的醫(yī)院感染管理科，配備專職的醫(yī)院感染管理人員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作的具體組織、協(xié)調(diào)和指導(dǎo)。制定并落實(shí)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)計(jì)劃，定期收集醫(yī)院感染相關(guān)數(shù)據(jù)，進(jìn)行分析和反饋。對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行調(diào)查、分析和總結(jié)，提出防控措施和建議。開展醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)和宣傳教育，提高醫(yī)務(wù)人員的防控意識(shí)和技能。監(jiān)督檢查醫(yī)院消毒、隔離、無菌操作等制度的執(zhí)行情況，對(duì)違反規(guī)定的行為進(jìn)行糾正和處理。參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目的醫(yī)院感染防控設(shè)施設(shè)計(jì)和審核，提出合理化建議。（三）科室醫(yī)院感染管理小組1.組成：各臨床科室、醫(yī)技科室成立醫(yī)院感染管理小組，由科室主任擔(dān)任組長，護(hù)士長擔(dān)任副組長，科室全體工作人員為成員。2.職責(zé)負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理工作的具體實(shí)施和監(jiān)督。組織本科室人員學(xué)習(xí)醫(yī)院感染防控知識(shí)，落實(shí)各項(xiàng)防控措施。對(duì)本科室醫(yī)院感染病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)、報(bào)告和初步調(diào)查，配合醫(yī)院感染管理部門進(jìn)行進(jìn)一步的調(diào)查和處理。定期對(duì)本科室醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行自查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)整改。三、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)（一）監(jiān)測(cè)類型1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：對(duì)醫(yī)院所有住院患者和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)院感染及其相關(guān)危險(xiǎn)因素的監(jiān)測(cè)。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：針對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重點(diǎn)環(huán)節(jié)開展的監(jiān)測(cè)，如重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒病房、手術(shù)室等。（二）監(jiān)測(cè)方法1.病例監(jiān)測(cè)：通過查閱病歷、臨床觀察等方式，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染病例。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：定期對(duì)醫(yī)院環(huán)境、物體表面、空氣、醫(yī)療器械等進(jìn)行微生物學(xué)檢測(cè)，評(píng)估消毒滅菌效果。3.消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)：對(duì)消毒、滅菌設(shè)備及使用的消毒劑、滅菌劑進(jìn)行監(jiān)測(cè)，確保消毒滅菌質(zhì)量。4.抗菌藥物使用監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)抗菌藥物的使用情況，包括使用品種、劑量、療程、聯(lián)合用藥等，分析抗菌藥物使用的合理性。（三）監(jiān)測(cè)頻率1.全面綜合性監(jiān)測(cè)：每月對(duì)醫(yī)院感染病例進(jìn)行匯總分析，每季度對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行總結(jié)報(bào)告。2.目標(biāo)性監(jiān)測(cè)：根據(jù)不同的監(jiān)測(cè)對(duì)象和目的，確定相應(yīng)的監(jiān)測(cè)頻率。如重癥監(jiān)護(hù)病房每周進(jìn)行一次醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)，每月進(jìn)行一次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。（四）監(jiān)測(cè)資料的收集與分析1.資料收集：醫(yī)院感染管理部門負(fù)責(zé)收集、整理和分析醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)資料，包括病例信息、微生物檢測(cè)結(jié)果、抗菌藥物使用情況等。2.數(shù)據(jù)分析：運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)算醫(yī)院感染發(fā)病率、患病率、漏報(bào)率等指標(biāo)，分析醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素，為制定防控措施提供依據(jù)。（五）監(jiān)測(cè)結(jié)果的報(bào)告與反饋1.報(bào)告：醫(yī)院感染管理部門應(yīng)及時(shí)將醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果向醫(yī)院感染管理委員會(huì)報(bào)告，并向相關(guān)科室反饋。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)等重大事件時(shí)，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。2.反饋：定期向全院工作人員反饋醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)存在的問題提出改進(jìn)建議，促進(jìn)各科室加強(qiáng)醫(yī)院感染防控工作。四、醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施（一）消毒隔離1.消毒管理按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》的要求，合理選擇消毒方法和消毒劑，確保消毒效果。對(duì)醫(yī)療器械、器具等進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌，達(dá)到無菌或清潔水平。定期對(duì)消毒設(shè)備進(jìn)行維護(hù)和檢查，確保其正常運(yùn)行。2.隔離措施對(duì)醫(yī)院感染患者或疑似感染患者進(jìn)行隔離治療，防止感染傳播。根據(jù)感染疾病的傳播途徑，采取相應(yīng)的隔離措施，如空氣隔離、飛沫隔離、接觸隔離等。為隔離患者提供必要的生活護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)，避免交叉感染。（二）無菌操作1.手術(shù)及侵入性操作管理嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)及侵入性操作的無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保手術(shù)部位感染等并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低。手術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行皮膚準(zhǔn)備，嚴(yán)格遵守消毒范圍和消毒方法。手術(shù)過程中，手術(shù)人員應(yīng)穿戴無菌手術(shù)衣和手套，遵守?zé)o菌操作原則，保持手術(shù)區(qū)域的無菌狀態(tài)。2.侵入性醫(yī)療器械管理加強(qiáng)對(duì)侵入性醫(yī)療器械的管理，嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證和禁忌證。對(duì)侵入性醫(yī)療器械進(jìn)行嚴(yán)格的清洗、消毒和滅菌，確保其安全使用。使用后的侵入性醫(yī)療器械應(yīng)按照規(guī)定進(jìn)行處理，防止交叉感染。（三）手衛(wèi)生1.手衛(wèi)生設(shè)施配備：在醫(yī)院各科室、部門配備充足的洗手設(shè)施，包括流動(dòng)水洗手裝置、洗手液、干手用品等。2.手衛(wèi)生規(guī)范：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格遵守手衛(wèi)生規(guī)范，在接觸患者前后、進(jìn)行無菌操作前后、接觸患者血液、體液和分泌物后等情況下，及時(shí)洗手或使用手消毒劑進(jìn)行手消毒。（四）醫(yī)療廢物管理1.分類收集：按照醫(yī)療廢物的類別，將其分別收集于不同的專用容器內(nèi)，嚴(yán)禁混合收集。2.包裝標(biāo)識(shí)：醫(yī)療廢物應(yīng)采用符合標(biāo)準(zhǔn)的專用包裝袋或容器進(jìn)行包裝，并在明顯位置標(biāo)明醫(yī)療廢物的類別、產(chǎn)生日期、科室等信息。3.暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存于醫(yī)院指定的地點(diǎn)，定期交由有資質(zhì)的醫(yī)療廢物處置單位進(jìn)行集中處置。轉(zhuǎn)運(yùn)過程中應(yīng)嚴(yán)格遵守相關(guān)規(guī)定，防止醫(yī)療廢物泄漏、擴(kuò)散。（五）抗菌藥物合理使用1.管理制度：建立健全抗菌藥物合理使用管理制度，明確抗菌藥物使用的基本原則、適應(yīng)證、禁忌證等。2.分級(jí)管理：根據(jù)抗菌藥物的安全性、療效、細(xì)菌耐藥性等因素，將抗菌藥物分為非限制使用級(jí)、限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)，實(shí)行分級(jí)管理。3.使用監(jiān)測(cè)與評(píng)估：定期對(duì)抗菌藥物的使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，分析抗菌藥物使用的合理性，對(duì)抗菌藥物不合理使用的情況進(jìn)行干預(yù)和糾正。4.培訓(xùn)與教育：加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)和教育，提高其合理用藥意識(shí)和水平。五、醫(yī)院感染暴發(fā)的應(yīng)急處置（一）定義與報(bào)告1.定義：醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。2.報(bào)告：發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)立即向醫(yī)院感染管理部門報(bào)告，醫(yī)院感染管理部門接到報(bào)告后，應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)報(bào)告醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門。（二）應(yīng)急處置流程1.現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查：醫(yī)院感染管理部門組織相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)事件進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，了解感染病例的基本情況、感染發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、可能的感染源、傳播途徑等信息。2.控制措施：根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查結(jié)果，采取相應(yīng)的控制措施，如隔離患者、加強(qiáng)消毒隔離、停止使用可能導(dǎo)致感染的醫(yī)療器械等，防止感染的進(jìn)一步傳播。3.病原學(xué)檢測(cè)：及時(shí)采集感染患者的標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，明確病原體，為針對(duì)性治療和防控措施的調(diào)整提供依據(jù)。4.治療與護(hù)理：對(duì)感染患者進(jìn)行積極的治療和護(hù)理，提高患者的治愈率，降低死亡率。5.總結(jié)與評(píng)估：醫(yī)院感染暴發(fā)事件處置結(jié)束后，應(yīng)對(duì)事件進(jìn)行總結(jié)和評(píng)估，分析原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，提出改進(jìn)措施，防止類似事件再次發(fā)生。（三）相關(guān)部門及人員職責(zé)1.醫(yī)院感染管理部門：負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)醫(yī)院感染暴發(fā)事件的應(yīng)急處置工作，制定控制措施，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和數(shù)據(jù)分析等。2.臨床科室：負(fù)責(zé)對(duì)感染患者進(jìn)行治療和護(hù)理，配合醫(yī)院感染管理部門開展調(diào)查和控制工作。3.檢驗(yàn)科：負(fù)責(zé)及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，為明確病原體提供技術(shù)支持。4.后勤部門：負(fù)責(zé)保障應(yīng)急處置所需的物資、設(shè)備等供應(yīng)。六、培訓(xùn)與教育（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)院感染防控工作的需要，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃，明確培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)對(duì)象、培訓(xùn)時(shí)間和培訓(xùn)方式等。2.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)包括醫(yī)院感染相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、防控知識(shí)和技能等。（二）培訓(xùn)對(duì)象1.醫(yī)院全體工作人員，包括新入職人員、在職人員等。2.實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員。（三）培訓(xùn)方式1.集中授課：定期組織全院性的醫(yī)院感染防控知識(shí)培訓(xùn)，邀請(qǐng)專家進(jìn)行授課。2.科室培訓(xùn)：各科室根據(jù)本科室的實(shí)際情況，組織開展針對(duì)性的培訓(xùn)。3.網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)：利用醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，提供在線學(xué)習(xí)資源，方便醫(yī)務(wù)人員隨時(shí)學(xué)習(xí)。4.現(xiàn)場(chǎng)演示：對(duì)一些重要的操作技能，如無菌操作、手衛(wèi)生等，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)演示和培訓(xùn)。（四）培訓(xùn)效果評(píng)估1.采用考試、撰寫心得體會(huì)、實(shí)際操作考核等方式對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估。2.將培訓(xùn)效果評(píng)估結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤，激勵(lì)醫(yī)務(wù)人員積極參加培訓(xùn)，提高培訓(xùn)質(zhì)量。七、監(jiān)督與考核（一）監(jiān)督檢查1.醫(yī)院感染管理部門定期對(duì)各科室、部門的醫(yī)院感染防控工作進(jìn)行監(jiān)督檢查，檢查內(nèi)容包括消毒隔離、無菌操作、手衛(wèi)生、醫(yī)療廢物管理等制度的執(zhí)行情況。2.采用現(xiàn)場(chǎng)查看、查閱資料、人員