PAGEDRG付費內(nèi)控制度一、總則（一）目的為加強本公司/組織在DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費模式下的財務(wù)管理與風(fēng)險防控，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量不降低，合理控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)?；鹗褂眯?，特制定本內(nèi)控制度。（二）適用范圍本制度適用于本公司/組織所屬的各級醫(yī)療機構(gòu)及其相關(guān)職能部門、臨床科室、醫(yī)護人員以及涉及醫(yī)保結(jié)算等工作的所有人員。（三）制定依據(jù)1.國家及地方關(guān)于醫(yī)保支付制度改革的相關(guān)政策法規(guī)，特別是DRG付費相關(guān)規(guī)定。2.醫(yī)療行業(yè)的診療規(guī)范、臨床指南等標準文件。3.本公司/組織的發(fā)展戰(zhàn)略、運營管理目標以及財務(wù)管理要求。二、組織架構(gòu)與職責(zé)分工（一）DRG管理委員會1.組成由公司/組織高層管理人員、財務(wù)部門負責(zé)人、醫(yī)保辦負責(zé)人、醫(yī)務(wù)部門負責(zé)人、信息部門負責(zé)人等組成。2.職責(zé)（1）全面領(lǐng)導(dǎo)和決策DRG付費相關(guān)工作，制定DRG付費工作的總體方針和策略。（2）協(xié)調(diào)各部門之間的工作，解決DRG付費實施過程中出現(xiàn)的重大問題和跨部門矛盾。（3）審核DRG付費內(nèi)控制度、考核方案等重要文件，確保其符合公司/組織整體利益和相關(guān)政策要求。（二）財務(wù)部門1.職責(zé)（1）負責(zé)DRG付費相關(guān)財務(wù)數(shù)據(jù)的收集、整理與分析，建立健全財務(wù)核算體系，準確核算各DRG組的成本、收入等財務(wù)指標。（2）制定與DRG付費相適應(yīng)的財務(wù)預(yù)算管理制度，將DRG付費指標納入年度預(yù)算，并監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行情況。（3）參與DRG付費成本控制方案的制定，提供財務(wù)專業(yè)意見，對醫(yī)療服務(wù)成本進行監(jiān)控和分析，提出成本優(yōu)化建議。（4）負責(zé)與醫(yī)保部門的財務(wù)結(jié)算工作，確保醫(yī)?；鸬臏蚀_申報與及時到賬，處理醫(yī)保費用結(jié)算中的財務(wù)問題。（三）醫(yī)保辦1.職責(zé)（1）負責(zé)與醫(yī)保部門的溝通協(xié)調(diào)，及時了解醫(yī)保政策動態(tài)，特別是DRG付費政策的變化，確保本公司/組織的醫(yī)保工作符合要求。（2）組織開展DRG分組方案的解讀與培訓(xùn)工作，向臨床科室、醫(yī)護人員等宣傳DRG付費規(guī)則和相關(guān)政策。（3）負責(zé)醫(yī)保數(shù)據(jù)的上傳、審核與維護，確保醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性和完整性，為DRG付費提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)支持。（4）監(jiān)控醫(yī)保費用支出情況，對醫(yī)保超支等異常情況進行預(yù)警和分析，協(xié)助相關(guān)部門采取措施進行整改。（四）醫(yī)務(wù)部門1.職責(zé)（1）負責(zé)組織臨床科室開展DRG相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高醫(yī)護人員對DRG分組、診療規(guī)范等知識的掌握程度。（2）制定和完善本公司/組織的臨床診療指南和醫(yī)療質(zhì)量控制標準，確保醫(yī)療服務(wù)行為符合DRG付費要求，保障醫(yī)療質(zhì)量。（3）對臨床科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督檢查，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的診療行為，促進醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標準化。（4）參與DRG付費相關(guān)指標的分析與評估，從醫(yī)療技術(shù)角度提出改進建議，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。（五）信息部門1.職責(zé)（1）負責(zé)建立和維護DRG付費信息系統(tǒng)，確保系統(tǒng)的穩(wěn)定運行和數(shù)據(jù)安全。（2）根據(jù)DRG付費要求，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行優(yōu)化升級，實現(xiàn)醫(yī)療數(shù)據(jù)的準確采集、傳輸與存儲，為DRG付費提供技術(shù)支持。（3）負責(zé)數(shù)據(jù)接口的開發(fā)與管理，確保本公司/組織與醫(yī)保部門之間的數(shù)據(jù)交換順暢，滿足醫(yī)保結(jié)算和監(jiān)管需求。（4）對DRG付費信息系統(tǒng)的使用情況進行培訓(xùn)和指導(dǎo)，提高相關(guān)人員的系統(tǒng)操作技能。（六）臨床科室1.職責(zé)（1）組織本科室醫(yī)護人員學(xué)習(xí)DRG付費政策和相關(guān)業(yè)務(wù)知識，確保每位醫(yī)護人員熟悉DRG分組規(guī)則和診療規(guī)范。（2）按照DRG分組要求，規(guī)范本科室的醫(yī)療服務(wù)行為，合理控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保入組準確、費用合理。（3）負責(zé)本科室DRG相關(guān)數(shù)據(jù)的收集、整理與上報工作，配合醫(yī)院相關(guān)部門進行數(shù)據(jù)分析和質(zhì)量控制。（4）對本科室DRG付費指標進行自我評估和分析，針對存在的問題及時進行整改，不斷優(yōu)化本科室的醫(yī)療服務(wù)工作。三、DRG分組與編碼管理（一）分組原則1.遵循國家統(tǒng)一的DRG分組方案，結(jié)合本地區(qū)實際情況進行適當(dāng)調(diào)整和細化，確保分組的科學(xué)性、合理性和實用性。2.以疾病診斷、治療方式、治療手段、病情嚴重程度、并發(fā)癥等因素為依據(jù)，將病例分為不同的DRG組，保證每組病例具有相似的臨床特征和資源消耗。3.DRG分組應(yīng)涵蓋本公司/組織開展的所有醫(yī)療服務(wù)項目，確保各類疾病和診療行為都能準確歸類。（二）編碼規(guī)則1.嚴格按照國家醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼標準進行疾病診斷、手術(shù)操作等醫(yī)療信息的編碼，確保編碼的準確性和一致性。2.信息部門負責(zé)對編碼工作進行管理和監(jiān)督檢查，定期對編碼人員進行培訓(xùn)和考核，提高編碼質(zhì)量。3.臨床科室在填寫醫(yī)療文書時，應(yīng)準確填寫疾病診斷和手術(shù)操作名稱，并按照編碼規(guī)則進行編碼，確保上傳醫(yī)保數(shù)據(jù)的準確性。（三）分組與編碼審核1.建立DRG分組與編碼審核機制，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部門、信息部門等相關(guān)人員組成審核小組，定期對上傳的醫(yī)保數(shù)據(jù)進行審核。2.審核內(nèi)容包括疾病診斷與編碼的準確性、手術(shù)操作與編碼的準確性、DRG分組的合理性等，對審核中發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給臨床科室進行整改。3.對于疑難復(fù)雜病例的分組與編碼，審核小組可組織專家進行討論，確保分組和編碼的科學(xué)性。四、醫(yī)保費用預(yù)算管理（一）預(yù)算編制1.根據(jù)本公司/組織的歷史醫(yī)保費用數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃、醫(yī)保政策變化等因素，結(jié)合DRG付費標準，編制年度醫(yī)保費用預(yù)算。2.醫(yī)保費用預(yù)算應(yīng)涵蓋各個DRG組，明確每個DRG組的費用控制指標，并分解到季度、月度，確保預(yù)算的可執(zhí)行性。3.財務(wù)部門牽頭組織各部門參與醫(yī)保費用預(yù)算編制工作，醫(yī)務(wù)部門提供醫(yī)療服務(wù)量預(yù)測數(shù)據(jù)，信息部門提供醫(yī)保數(shù)據(jù)支持，醫(yī)保辦負責(zé)提供醫(yī)保政策信息和費用參考標準。（二）預(yù)算執(zhí)行與監(jiān)控1.各部門按照醫(yī)保費用預(yù)算進行執(zhí)行，嚴格控制醫(yī)療費用支出。財務(wù)部門定期對醫(yī)保費用預(yù)算執(zhí)行情況進行監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)偏差并進行預(yù)警。2.醫(yī)保辦負責(zé)監(jiān)控醫(yī)保費用支出的合規(guī)性，對超預(yù)算、超醫(yī)保支付標準等異常情況進行重點關(guān)注，及時與相關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取措施進行糾正。3.建立醫(yī)保費用預(yù)算執(zhí)行情況通報制度，定期向各部門通報醫(yī)保費用預(yù)算執(zhí)行情況，對執(zhí)行較好的部門進行表揚，對執(zhí)行不力的部門進行督促整改。（三）預(yù)算調(diào)整1.在預(yù)算執(zhí)行過程中，如遇醫(yī)保政策重大調(diào)整、業(yè)務(wù)量大幅變化等因素導(dǎo)致原預(yù)算無法執(zhí)行時，可按照規(guī)定程序進行預(yù)算調(diào)整。2.預(yù)算調(diào)整申請由相關(guān)部門提出，經(jīng)財務(wù)部門審核、DRG管理委員會審批后執(zhí)行。調(diào)整后的預(yù)算應(yīng)確保醫(yī)保費用的合理控制和醫(yī)療服務(wù)的正常開展。五、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理（一）診療規(guī)范執(zhí)行1.醫(yī)務(wù)部門負責(zé)組織修訂和完善本公司/組織的臨床診療指南，明確各DRG組的診療規(guī)范和質(zhì)量控制標準，并確保醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行。2.加強對臨床診療行為的日常監(jiān)督檢查，通過病歷評審、醫(yī)療質(zhì)量考核等方式，及時發(fā)現(xiàn)和糾正不合理的診療行為，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量符合DRG付費要求。3.定期組織醫(yī)護人員進行診療規(guī)范培訓(xùn)和考核，提高醫(yī)護人員的業(yè)務(wù)水平和質(zhì)量意識，促進醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范化和標準化。（二）醫(yī)療質(zhì)量控制指標1.建立與DRG付費相適應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量控制指標體系，包括治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率、平均住院日等指標。2.各臨床科室應(yīng)定期對本科室的醫(yī)療質(zhì)量控制指標進行分析和評估，針對存在的問題采取有效措施進行改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。3.醫(yī)務(wù)部門負責(zé)對全院醫(yī)療質(zhì)量控制指標進行匯總分析，定期向DRG管理委員會匯報，為決策提供依據(jù)。（三）患者滿意度管理1.重視患者滿意度調(diào)查工作，通過多種方式收集患者對醫(yī)療服務(wù)的意見和建議，了解患者需求和期望。2.針對患者反映集中的問題，及時進行整改和優(yōu)化，不斷提高患者就醫(yī)體驗。將患者滿意度納入DRG付費績效考核體系，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。六、醫(yī)保費用結(jié)算管理（一）結(jié)算流程1.信息部門按照醫(yī)保部門要求，定期上傳醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，確保數(shù)據(jù)的準確性和完整性。2.醫(yī)保辦負責(zé)對上傳的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行初審，審核通過后提交給醫(yī)保部門。3.財務(wù)部門根據(jù)醫(yī)保部門反饋的結(jié)算結(jié)果進行賬務(wù)處理，及時與醫(yī)保部門核對醫(yī)?；鸬劫~情況，確保醫(yī)保費用結(jié)算的及時、準確。（二）結(jié)算數(shù)據(jù)審核1.建立醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)審核制度，由醫(yī)保辦、醫(yī)務(wù)部門、信息部門等相關(guān)人員組成審核小組，對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)進行嚴格審核。2.審核內(nèi)容包括疾病診斷、手術(shù)操作、住院天數(shù)、費用明細等與DRG分組相關(guān)的信息，確保結(jié)算數(shù)據(jù)與實際醫(yī)療服務(wù)情況相符，避免出現(xiàn)虛報、漏報等問題。3.對于審核中發(fā)現(xiàn)的問題，及時與臨床科室溝通核實，要求其提供相關(guān)證明材料，并進行整改。整改完成后重新提交審核，確保醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的質(zhì)量。（三）醫(yī)保拒付處理1.如醫(yī)保部門對醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)提出拒付，醫(yī)保辦應(yīng)及時組織相關(guān)部門進行分析，查找原因。2.對于因醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量問題導(dǎo)致的拒付，醫(yī)務(wù)部門負責(zé)組織整改，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為；對于因數(shù)據(jù)填報錯誤導(dǎo)致的拒付，信息部門負責(zé)糾正數(shù)據(jù)錯誤，并對相關(guān)責(zé)任人進行培訓(xùn)和教育。3.整改完成后，醫(yī)保辦應(yīng)及時向醫(yī)保部門提交申訴材料，爭取重新結(jié)算，減少醫(yī)保拒付對公司/組織造成的經(jīng)濟損失。七、績效考核與激勵機制（一）考核指標1.建立DRG付費績效考核體系，考核指標包括醫(yī)保費用控制指標、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標、患者滿意度指標等。2.醫(yī)保費用控制指標主要考核各DRG組的費用達標情況、醫(yī)保超支率等；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標考核治愈率、好轉(zhuǎn)率、并發(fā)癥發(fā)生率等；患者滿意度指標考核患者對醫(yī)療服務(wù)的評價得分。（二）考核方式1.定期對各臨床科室、相關(guān)職能部門進行DRG付費績效考核，考核周期可根據(jù)實際情況設(shè)定為月度、季度或年度。2.考核數(shù)據(jù)來源于醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控數(shù)據(jù)、患者滿意度調(diào)查數(shù)據(jù)等，確?？己私Y(jié)果的客觀、公正。3.采用定量與定性相結(jié)合的考核方式，對考核指標進行量化評分，同時結(jié)合日常工作表現(xiàn)、重點任務(wù)完成情況等進行綜合評價。（三）激勵機制1.根據(jù)DRG付費績效考核結(jié)果，對表現(xiàn)優(yōu)秀的臨床科室和相關(guān)職能部門給予獎勵，獎勵方式包括獎金、榮譽證書、晉升機會等。2.對考核不達標的科室和部門進行督促整改，連續(xù)多次考核不達標且無明顯改進的，給予相應(yīng)的處罰，如扣減獎金、限制科室發(fā)展等。3.通過激勵機制，充分調(diào)動各部門和醫(yī)護人員的積極性，促進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升和醫(yī)保費用的合理控制。八、培訓(xùn)與宣傳（一）培訓(xùn)計劃1.制定DRG付費相關(guān)培訓(xùn)計劃，定期組織醫(yī)護人員、管理人員等參加培訓(xùn)，提高其對DRG付費政策、分組規(guī)則、診療規(guī)范等知識的掌握程度。2.培訓(xùn)內(nèi)容包括理論知識講解和實際案例分析，采用集中授課、線上學(xué)習(xí)、實地觀摩等多種方式進行，確保培訓(xùn)效果。（二）宣傳工作1.加強對DRG付費政策的宣傳力度，通過醫(yī)院內(nèi)部