（2025年版）原發(fā)性肝癌肝切除術患者圍手術期營養(yǎng)管理專家共識解讀圍手術期營養(yǎng)管理的權威指南目錄第一章第二章第三章共識概述圍手術期營養(yǎng)管理重要性術前營養(yǎng)評估與準備目錄第四章第五章第六章術中營養(yǎng)管理策略術后營養(yǎng)支持與康復專家共識關鍵推薦解讀共識概述1.共識制定背景與必要性肝切除術后并發(fā)癥發(fā)生率高達15%-50%，其中營養(yǎng)不良是導致術后恢復延遲、感染風險增加及生存率降低的關鍵因素，亟需規(guī)范化營養(yǎng)管理策略。高并發(fā)癥風險現(xiàn)狀肝癌患者常合并肝硬化、門靜脈高壓等復雜基礎疾病，營養(yǎng)管理需整合外科、營養(yǎng)科、護理團隊等多學科專業(yè)知識，形成標準化干預路徑。多學科協(xié)作需求隨著精準醫(yī)學和ERAS理念發(fā)展，傳統(tǒng)營養(yǎng)支持方案（如單純腸外營養(yǎng)）已無法滿足個體化需求，需基于最新研究優(yōu)化能量-蛋白質目標及特殊營養(yǎng)素應用。循證證據(jù)更新營養(yǎng)評估工具升級在NRS-2002篩查基礎上，新增GLIM標準用于營養(yǎng)不良診斷，結合ALBI評分量化肝功能儲備對營養(yǎng)代謝的影響，提升風險評估精準度。差異化干預策略針對Child-PughB/C級、肌少癥等高危人群制定階梯式營養(yǎng)支持方案，包括術前7-14天預康復（口服營養(yǎng)補充+運動訓練）及術后早期腸內營養(yǎng)啟動。特殊營養(yǎng)素應用明確ω-3脂肪酸、支鏈氨基酸（BCAA）及谷氨酰胺在減輕炎癥反應、促進肝再生中的循證推薦劑量與使用時機。技術整合創(chuàng)新推薦三維可視化技術輔助計算剩余肝體積與營養(yǎng)需求關聯(lián)，人工智能模型預測個體化蛋白質補充目標。2025年版更新要點標準化臨床路徑為肝切除術患者提供從術前評估（營養(yǎng)篩查、肝功能分級）、術中支持（目標導向液體管理）到術后康復（ERAS營養(yǎng)方案）的全流程管理框架。多學科團隊指導適用于肝膽外科、腫瘤科、營養(yǎng)科及護理團隊，強調MDT模式下營養(yǎng)干預與手術、化療等治療的協(xié)同整合。改善預后指標通過優(yōu)化營養(yǎng)管理降低術后肝功能衰竭（PHLF）發(fā)生率、縮短住院時間，最終提升5年生存率與生活質量。共識目標與適用范圍圍手術期營養(yǎng)管理重要性2.術后恢復速度良好的營養(yǎng)狀態(tài)可加速傷口愈合、減少感染風險，并促進肝細胞再生。營養(yǎng)不良患者術后并發(fā)癥發(fā)生率顯著增高，如切口裂開、腹腔感染等。免疫功能維持充足的蛋白質和微量營養(yǎng)素（如維生素C、鋅）能維持免疫細胞功能，降低術后感染風險。嚴重營養(yǎng)不良者中性粒細胞功能受損，易發(fā)生敗血癥。肝臟代償能力術前低蛋白血癥（血清白蛋白<30g/L）可能影響剩余肝臟的代償性增生，增加肝功能衰竭風險。需通過營養(yǎng)支持改善合成功能。010203營養(yǎng)狀態(tài)對手術預后的影響代謝異常肝癌患者常伴有糖代謝紊亂（胰島素抵抗）和脂肪氧化增加，導致能量消耗上升，易出現(xiàn)肌肉消耗和體重下降。消化吸收障礙腫瘤壓迫或肝功能損害可導致膽汁分泌不足、脂肪瀉，影響脂溶性維生素（A/D/E/K）吸收，需額外補充乳化脂肪或中鏈甘油三酯。蛋白質合成不足肝臟合成功能受損時，白蛋白、前白蛋白水平降低，膠體滲透壓下降，可能誘發(fā)腹水或水腫，需優(yōu)先補充支鏈氨基酸（BCAA）。炎癥消耗腫瘤相關炎癥因子（如TNF-α、IL-6）增加分解代謝，加速肌肉蛋白分解，需通過抗炎飲食（如ω-3脂肪酸）干預。01020304肝癌患者營養(yǎng)風險特點術前營養(yǎng)儲備通過高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高熱量（25-30kcal/kg/d）飲食或腸內營養(yǎng)制劑（如整蛋白型）改善營養(yǎng)狀態(tài)，糾正低蛋白血癥。術后代謝支持術后早期以易消化蛋白質（乳清蛋白、短肽）為主，配合適量碳水化合物（低血糖指數(shù)食物），減少血氨生成，避免肝性腦病。長期營養(yǎng)監(jiān)測術后3-6個月定期評估體重、握力、血清前白蛋白等指標，動態(tài)調整膳食結構，預防復發(fā)相關的營養(yǎng)不良。圍手術期營養(yǎng)核心目標術前營養(yǎng)評估與準備3.營養(yǎng)風險篩查工具應用腫瘤患者主觀整體評估（PG-SGA）：作為行業(yè)標準工具，通過體重變化、飲食攝入、癥狀體征等7個維度量化營養(yǎng)不良程度，需由經培訓的臨床醫(yī)師或營養(yǎng)師實施，評估結果分為A級（營養(yǎng)良好）、B級（中度營養(yǎng)不良）、C級（重度營養(yǎng)不良）。營養(yǎng)風險篩查2002（NRS-2002）：適用于住院患者快速篩查，結合疾病嚴重程度評分與營養(yǎng)狀況評分（BMI、體重下降、飲食攝入），總分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需啟動營養(yǎng)支持計劃。實驗室指標聯(lián)合評估：除篩查工具外需結合血清白蛋白（<30g/L提示低蛋白血癥）、前白蛋白（反映短期營養(yǎng)狀態(tài)）、淋巴細胞計數(shù)（評估免疫儲備）等客觀指標綜合判斷。蛋白質強化補充目標量為1.5-2.0g/kg/d，肝功能Child-PughB級患者優(yōu)先選擇支鏈氨基酸制劑，可減少芳香族氨基酸對肝性腦病的誘發(fā)風險。非肥胖患者按25-30kcal/kg/d供給，碳水化合物占比50%-60%，肝硬化患者需避免夜間長時間禁食以防糖原耗竭。重點糾正維生素K缺乏以改善凝血功能，同時補充鋅、硒等微量元素，肝硬化患者需監(jiān)測并維持血鎂水平。對胃腸功能尚好者，術前5-7天開始口服營養(yǎng)補充（ONS），采用"3+3"模式（三餐+三次間餐營養(yǎng)劑），溫度保持37℃左右以提升耐受性。熱量達標方案微量營養(yǎng)素補充腸內營養(yǎng)優(yōu)先原則術前營養(yǎng)補充策略營養(yǎng)不良患者優(yōu)化措施人血白蛋白輸注聯(lián)合蛋白質補充，維持血清白蛋白≥30g/L，同時使用生長激素（如重組人生長激素）促進蛋白質合成。低蛋白血癥糾正血紅蛋白<90g/L時需靜脈補鐵或促紅細胞生成素治療，輸血指征需結合患者心肺功能綜合評估，目標值為術后血紅蛋白≥80g/L。貧血干預方案胰島素抵抗患者采用低血糖指數(shù)飲食，術前空腹血糖控制在6-8mmol/L；合并肌肉減少癥者需進行抗阻訓練聯(lián)合亮氨酸補充。代謝調節(jié)管理術中營養(yǎng)管理策略4.代謝調控優(yōu)化麻醉藥物選擇需考慮對肝代謝功能的影響，避免使用經肝臟代謝為主的藥物如氟烷，優(yōu)先采用七氟醚等對肝功能影響較小的麻醉劑，同時維持術中血糖穩(wěn)定在4.4-6.1mmol/L范圍。血流動力學保護通過控制性低中心靜脈壓技術（CVP<5cmH2O）減少肝切除術中出血，同時保證重要器官灌注，需實時監(jiān)測動脈血壓、尿量及乳酸水平，必要時使用血管活性藥物維持平均動脈壓>65mmHg。氧供需平衡管理維持SpO2>95%，PaO2>100mmHg，通過調節(jié)呼吸參數(shù)和吸入氧濃度實現(xiàn)，對于肝硬化患者需特別注意避免過度通氣導致的堿中毒影響氧解離曲線。麻醉與營養(yǎng)干預協(xié)同葡萄糖-胰島素-鉀溶液應用對于預計手術時間>4小時的患者，采用GIK溶液（葡萄糖10%500ml+胰島素10U+氯化鉀1g）以5ml/kg/h速率輸注，預防術中蛋白質分解代謝。微量元素動態(tài)補充每失血500ml補充葡萄糖酸鈣1g，鎂劑2mmol，維持離子鈣>1.1mmol/L，鎂>0.7mmol/L，保障凝血酶原復合物活性。膠體溶液選擇策略采用6%羥乙基淀粉（130/0.4）與新鮮冰凍血漿按3:1比例輸注，維持膠體滲透壓18-22mmHg，白蛋白>25g/L。支鏈氨基酸強化方案肝硬化患者術中按0.5g/kg劑量輸注支鏈氨基酸溶液，可減少芳香族氨基酸透過血腦屏障，降低術后肝性腦病風險。術中營養(yǎng)支持方法選擇采用加溫毯維持核心體溫>36℃，所有靜脈液體經加溫至37℃輸注，避免低體溫導致的凝血功能障礙和藥物代謝延遲。體溫保護方案每60分鐘檢測動脈血氣、乳酸、電解質及血糖，使用血栓彈力圖（TEG）動態(tài)評估凝血功能，維持PT-INR<1.5，纖維蛋白原>1.5g/L。即時實驗室監(jiān)測體系根據(jù)實時監(jiān)測結果調整氨基酸輸注速率，使血氨維持在<50μmol/L，支鏈氨基酸/芳香族氨基酸比值>3.0。營養(yǎng)底物動態(tài)調整監(jiān)測與實時調整方案術后營養(yǎng)支持與康復5.要點三胃腸功能恢復評估術后需密切監(jiān)測腸鳴音、肛門排氣等指標，確認胃腸動力恢復后（通常術后24-48小時）方可啟動腸內營養(yǎng)。過早進食可能加重腸道負擔，延遲則易導致營養(yǎng)不良。要點一要點二階梯式過渡策略初始階段以溫水或5%葡萄糖溶液測試耐受性，隨后逐步過渡至清流食（如米湯、過濾蔬菜湯）、半流食（如藕粉、稀粥），最終恢復至低脂軟食。老年或合并基礎疾病患者需延長過渡周期。腸內營養(yǎng)優(yōu)先原則對于無法經口進食者，推薦鼻胃管或鼻腸管喂養(yǎng)，選擇短肽型或整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑，初始輸注速度建議20-30ml/h，逐步增至目標量（每日1500-2000kcal）。要點三早期營養(yǎng)啟動時機與途徑蛋白質精準供給Child-PughA級患者可按1.2-1.5g/kg/d補充優(yōu)質蛋白（如乳清蛋白、魚肉蛋白），B級患者需下調至0.8-1.0g/kg/d，優(yōu)先選擇支鏈氨基酸（BCAA）強化配方以減輕肝性腦病風險。能量與微量營養(yǎng)素調控非肥胖患者每日能量需求為25-30kcal/kg，合并糖尿病者需控制碳水化合物比例（40%-50%），選用低升糖指數(shù)食物（如燕麥、糙米）。同步補充維生素B族、維生素D及鋅等微量元素，糾正術后常見缺乏癥。脂肪類型優(yōu)化限制飽和脂肪（<7%總能量），增加ω-3脂肪酸（如深海魚油）占比至總脂肪的10%-15%，以減輕炎癥反應并改善肝功能指標。營養(yǎng)補充方案個體化代謝紊亂干預定期監(jiān)測血糖、血氨及電解質水平，對高血糖患者采用胰島素泵控制目標范圍（空腹血糖6-8mmol/L），低鉀血癥者通過口服或靜脈補鉀維持血鉀>3.5mmol/L。肝性腦病高?；颊咝柘拗频鞍讛z入至0.5g/kg/d，同時口服乳果糖（10-30ml/d）酸化腸道，減少氨吸收。長期營養(yǎng)隨訪建立術后3個月、6個月、12個月營養(yǎng)評估節(jié)點，采用PG-SGA量表篩查營養(yǎng)不良，針對性調整膳食結構或補充口服營養(yǎng)劑（如整蛋白型全營養(yǎng)配方粉）。開展生活方式指導，包括戒煙戒酒、規(guī)律作息及適度運動（如每日6000步步行），降低肝癌復發(fā)風險。并發(fā)癥預防與長期管理專家共識關鍵推薦解讀6.營養(yǎng)篩查標準解讀營養(yǎng)風險篩查2002（NRS2002）：作為肝癌患者術前常規(guī)篩查工具，評分≥3分提示存在營養(yǎng)風險，需立即啟動營養(yǎng)干預。重點關注體重下降率、飲食攝入減少程度及疾病嚴重程度三項核心指標?；颊咧饔^整體評估（PG-SGA）：適用于肝癌患者的特異性營養(yǎng)評估，通過體重變化、癥狀、活動能力等7個維度綜合評分，B級（中度營養(yǎng)不良）以上患者需制定個體化營養(yǎng)計劃。實驗室指標聯(lián)合評估：結合血清白蛋白（<35g/L）、前白蛋白（<150mg/L）及淋巴細胞計數(shù)（<1.5×10?/L）等客觀指標，提高營養(yǎng)不良診斷準確性，尤其適用于肝硬化背景患者。01Child-PughA級患者每日30-35kcal/kg，B級患者25-30kcal/kg，合并肝性腦病時下調至20-25kcal/kg。碳水化合物供能比控制在50%-60%，避免過量導致脂肪肝。能量供給分級策略02標準劑量為1.2-1.5g/kg/d，肝性腦病患者調整為0.8-1.2g/kg/d，優(yōu)先選擇支鏈氨基酸（BCAA）強化配方。夜間加餐可提供全天蛋白總量的20%以改善氮平衡。蛋白質優(yōu)化補充03常規(guī)補充維生素B族、維生素D及鋅、硒等微量元素。凝血功能異常者需額外補充維生素K，膽汁淤積患者注意脂溶性維生素的腸外補充。微量營養(yǎng)素監(jiān)測04口服優(yōu)先于腸內營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)優(yōu)先于腸外營養(yǎng)。術后24小時內啟動早期腸內營養(yǎng)，初始速率20ml/h，耐受后每8小時遞增10ml/h至目標量。給藥途徑選擇營養(yǎng)支持方案推薦質量監(jiān)控與實踐評估術后每周檢測