顱內(nèi)動脈粥樣硬化性急性大血管閉塞血管內(nèi)治療中國專家共識（2025）精準診療方案與臨床實踐目錄第一章第二章第三章ICAS-LVO共識背景與意義ICAS-LVO多維度識別血管內(nèi)治療核心技術(shù)策略目錄第四章第五章第六章圍手術(shù)期關(guān)鍵管理特定病變處理原則典型臨床案例解析ICAS-LVO共識背景與意義1.ICAS-LVO存在顯著種族差異:東方人群ICAS-LVO占比高達25%，是西方人群（6%）的4倍以上，椎-基底動脈患者中更達43.9%，凸顯中國診療策略需針對性調(diào)整。高致死/致殘率特征:文獻顯示致死性卒中合并LVO比例達95.6%，致殘性卒中合并率61.6%，表明ICAS-LVO是卒中預后關(guān)鍵決定因素。危險因素集中明確:高血壓（83%）、糖尿?。?2%）、高脂血癥（68%）、吸煙史（56%）構(gòu)成主要危險因素集群（數(shù)據(jù)引自CNSR-III研究）。癥狀識別窗口關(guān)鍵:ICAS-LVO患者68%呈現(xiàn)波動性癥狀加重伴TIA病史，NIHSS評分平均低于心源性栓塞患者3-5分（P<0.01），需強化早期影像鑒別。東方人群ICAS-LVO高發(fā)病率（25-43.9%）術(shù)中再閉塞率高與操作挑戰(zhàn)性ICAS導致的閉塞常伴殘余狹窄，取栓后易因斑塊不穩(wěn)定或血管痙攣發(fā)生再閉塞，需聯(lián)合球囊擴張或支架植入。病變復雜性傳統(tǒng)機械取栓對ICAS-LVO效果有限，需開發(fā)針對動脈粥樣硬化病變的專用器械（如低壓球囊、藥物涂層支架）。技術(shù)適配需求DSA顯示“束腰征”或“線樣血流”等特征時，需即時調(diào)整策略（如抗血小板藥物局部灌注），這對多學科團隊協(xié)作提出更高要求。術(shù)中決策壓力規(guī)范化治療對降低致殘率/病死率的意義結(jié)合患者年齡（＞50歲男性為主）、合并癥（三高病史）及病情波動特點（TIA反復發(fā)作），可初步區(qū)分ICAS-LVO與心源性栓塞。臨床特征整合CTA/MRA中“錐形閉塞”或基底動脈中下段病變提示ICAS，而“栓塞滯留征”多見于分叉處，需通過磁敏感加權(quán)成像（SWI）進一步鑒別。影像學關(guān)鍵標志個體化血管成形術(shù)對ICAS-LVO優(yōu)先選擇直接球囊擴張+支架植入，而非單純?nèi)∷?，以減少殘余狹窄導致的再閉塞。圍手術(shù)期管理術(shù)后強化雙抗治療（阿司匹林+氯吡格雷）并控制血壓波動，可降低24小時內(nèi)再閉塞風險達30%。規(guī)范化治療對降低致殘率/病死率的意義數(shù)據(jù)標準化采集建立ICAS-LVO專用病例庫，記錄術(shù)中影像特征（如“噴氣樣閉塞”）、操作時長及再通等級，為后續(xù)研究提供循證依據(jù)。技術(shù)培訓體系通過模擬手術(shù)（如ICAS病變模型）提升術(shù)者對復雜病變的處理能力，縮短血管再通時間至60分鐘內(nèi)。規(guī)范化治療對降低致殘率/病死率的意義ICAS-LVO多維度識別2.高齡與性別差異顯著ICAS-LVO患者以老年男性為主，年齡通常大于心源性栓塞患者，男性占比更高，這與動脈粥樣硬化的性別和年齡分布特征一致。典型危險因素聚集高血壓、糖尿病、高脂血癥及長期吸煙史是ICAS-LVO的核心危險因素，這些因素協(xié)同加速顱內(nèi)動脈粥樣硬化斑塊形成，導致血管狹窄或閉塞。病史特征性表現(xiàn)患者多有短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或腦梗死病史，癥狀呈波動性進展，與心源性栓塞的突發(fā)性加重形成對比；后循環(huán)閉塞比例較高，且常無心房顫動病史。臨床特征識別（年齡/性別/病史/危險因素）CTA的核心作用作為首選檢查，可快速定位閉塞部位（如椎-基底動脈交界段、大腦中動脈M1近中段），顯示“錐形”閉塞或分支點“滯留征”，提示動脈粥樣硬化性病變；鈣化征象進一步支持ICAS診斷。MRI的輔助價值亞急性或慢性分水嶺梗死、易感血管征（SVS）有助于區(qū)分病因；磁敏感加權(quán)成像（SWI）可檢測微出血，評估斑塊穩(wěn)定性。CT平掃的快速提示大腦中動脈高密度征、顱內(nèi)動脈鈣化等非增強特征，結(jié)合臨床背景可初步判斷ICAS-LVO可能性。影像學特征（CTA/MRI/CT鈣化征/SVS）血管造影動態(tài)特征閉塞部位與形態(tài)：頸內(nèi)動脈海綿竇段、大腦中動脈主干等平直段閉塞，伴良好側(cè)支循環(huán)時高度提示ICAS；“錐形”閉塞（遠端逐漸變細）是典型表現(xiàn)。微導管“首過效應”：微導管通過閉塞段時阻力較小，且造影劑滯留較少，與栓塞性閉塞的“硬阻感”不同。要點一要點二取栓治療反應特征支架釋放后“束腰征”：取栓支架展開后局部狹窄，回收時未捕獲血栓，提示動脈粥樣硬化性狹窄殘余。再閉塞傾向：血管成形術(shù)后出現(xiàn)殘余狹窄≥70%或短期內(nèi)再次閉塞，需考慮ICAS病變，可能需聯(lián)合球囊擴張或支架植入。術(shù)中識別（錐形閉塞/束腰征/再閉塞）血管內(nèi)治療核心技術(shù)策略3.支架取栓技術(shù)應用要點支架選擇與釋放技術(shù)：優(yōu)先選用第三代/第四代自膨式支架（如Solitaire、Trevo），其徑向支撐力與血栓捕獲效率更高。長支架（如6×40mm）可覆蓋更長的閉塞段，結(jié)合推拉技術(shù)或積極釋放技術(shù)（如"裸導絲"技術(shù)）可提升首通再通率。術(shù)中操作關(guān)鍵：支架完全釋放后需等待3-5分鐘以充分嵌入血栓，回收時保持持續(xù)負壓吸引。若造影顯示"束腰征"提示血栓與動脈壁黏附緊密，需警惕ICAS病變可能。并發(fā)癥防控：避免過度牽拉導致血管內(nèi)膜損傷，路徑迂曲者可采用支架錨定技術(shù)輔助導管到位，降低血管痙攣風險。抽吸取栓技術(shù)操作規(guī)范優(yōu)先使用大口徑抽吸導管（如SOFIAPlus、ARC），采用"抽吸導管主導"技術(shù)，通過同軸系統(tǒng)或球囊導引導管增強支撐力。導管選擇與到位接觸血栓后啟動持續(xù)高負壓抽吸（推薦-20~-29inHg），維持負壓同時緩慢回撤導管，避免血栓碎裂導致遠端栓塞。負壓抽吸技巧若首抽失敗，可嘗試調(diào)整導管角度或聯(lián)合支架取栓（如SAVE技術(shù)），后循環(huán)病變需注意基底動脈解剖變異。失敗處理策略聯(lián)合技術(shù)（如Solumbra、SWIM）可同步實現(xiàn)機械取栓與負壓抽吸，首通效應率提高15%-20%，尤其適用于長節(jié)段閉塞或高負荷血栓。支架固定血栓后抽吸可減少取栓次數(shù)，降低血管內(nèi)皮損傷風險，對ICAS-LVO術(shù)中再閉塞患者更具優(yōu)勢。前循環(huán)ICAS-LVO：M1段近端閉塞伴低ASPECTS評分（≥6分）時推薦聯(lián)合技術(shù)，可縮短再通時間至30分鐘內(nèi)。后循環(huán)病變：基底動脈中段閉塞且側(cè)支循環(huán)差者，聯(lián)合技術(shù)能提高再通率（mTICI2b/3達85%），但需警惕穿支動脈損傷風險。技術(shù)協(xié)同優(yōu)勢臨床場景選擇支架聯(lián)合抽吸取栓適應癥圍手術(shù)期關(guān)鍵管理4.術(shù)前負荷劑量對于計劃行血管內(nèi)治療的ICAS-LVO患者，術(shù)前應給予阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg負荷劑量，確保術(shù)中足夠的抗血小板效果。這一方案可顯著降低術(shù)中血栓形成風險。雙聯(lián)抗血小板維持術(shù)后繼續(xù)雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d）至少3個月，后續(xù)根據(jù)血管復查結(jié)果調(diào)整為單藥維持。該方案能有效預防支架內(nèi)再狹窄和血栓復發(fā)。特殊人群調(diào)整對高齡、低體重或出血高風險患者，需個體化調(diào)整抗血小板藥物劑量，必要時聯(lián)合血小板功能檢測指導用藥，平衡血栓與出血風險?？寡“逅幬飿蚪臃桨傅诙径鹊谝患径鹊谒募径鹊谌径雀嗡貥藴驶瘧眯g(shù)中監(jiān)測調(diào)整特殊病變處理術(shù)后抗凝過渡術(shù)中推薦使用普通肝素，初始劑量為50-70IU/kg靜脈推注，維持ACT在250-300秒。精確的肝素化可減少導管相關(guān)血栓形成，同時降低出血并發(fā)癥。每30分鐘監(jiān)測ACT值，根據(jù)結(jié)果追加肝素（通常1000IU/次）。對于手術(shù)時間超過2小時或存在活動性出血傾向者，需動態(tài)調(diào)整抗凝強度。針對ICAS導致的頑固性閉塞或反復再閉塞病例，可考慮局部動脈內(nèi)給予糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（如替羅非班），但需嚴格控制劑量和輸注時間。手術(shù)結(jié)束前1小時停止肝素輸注，術(shù)后6小時根據(jù)情況啟動低分子肝素橋接，直至口服抗血小板藥物達到穩(wěn)定療效。術(shù)中抗凝管理策略要點三術(shù)前血壓控制將收縮壓維持在140-160mmHg范圍內(nèi)，避免過高導致腦出血風險，過低加重腦灌注不足。尤其對既往高血壓患者需平穩(wěn)降壓，24小時降壓幅度不超過15%。要點一要點二術(shù)中精細調(diào)控血管開通前保持收縮壓≥140mmHg保障側(cè)支循環(huán)；成功再灌注后立即控制收縮壓在120-140mmHg，預防高灌注綜合征。術(shù)后分層管理無出血并發(fā)癥者維持收縮壓120-140mmHg；存在出血轉(zhuǎn)化風險或大面積梗死患者可放寬至<160mmHg。所有調(diào)整均需基于連續(xù)血壓監(jiān)測和神經(jīng)功能評估。要點三血壓調(diào)控目標范圍特定病變處理原則5.01首選0.014英寸微導絲通過病變，采用“輕柔推送+旋轉(zhuǎn)”手法避免血管損傷，必要時聯(lián)合微導管提供支撐力。微導絲技術(shù)優(yōu)先02常規(guī)使用2.0mm×15mm輸送型球囊擴張導管，低壓（4-6atm）緩慢擴張，避免血管夾層或穿孔。Fastunnel?球囊選擇03若殘余狹窄>70%或血流受限，優(yōu)先選擇自膨式支架（如Enterprise）置入，覆蓋病變?nèi)滩⑼怀鲞h端正常血管3-5mm。支架取栓策略04術(shù)中靜脈推注替羅非班（負荷量10μg/kg），維持劑量0.1μg/(kg·min)至術(shù)后24小時，預防急性血栓形成?？顾ㄋ幬锕芾砬把h(huán)ICAS-LVO操作要點后循環(huán)閉塞治療特殊性（椎基底動脈）后循環(huán)血管解剖復雜，需采用長鞘（如90cmNeuronmax）聯(lián)合中間導管（如SofiaPlus）增強支撐力。路徑迂曲應對基底動脈中段閉塞合并椎動脈起始部狹窄時，先處理近端狹窄（球囊擴張+支架），再行遠端取栓。串聯(lián)病變處理避免過度擴張基底動脈，采用“亞滿意”擴張（殘余狹窄30%-50%），保留穿支動脈血流。穿支保護技術(shù)頸內(nèi)動脈串聯(lián)病變需先處理近端狹窄（如頸動脈球囊擴張+支架），再行顱內(nèi)取栓，避免血栓逃逸。近端優(yōu)先原則雙導管技術(shù)抗凝方案調(diào)整動態(tài)影像評估近端支架釋放后保留微導管于狹窄遠端，同步造影評估血流重建效果，必要時追加取栓。串聯(lián)病變患者術(shù)中肝素化目標ACT維持在250-300秒，術(shù)后過渡至雙抗（阿司匹林+氯吡格雷）。術(shù)后24小時內(nèi)行CTA或DSA復查，監(jiān)測支架內(nèi)血栓形成或再狹窄，及時調(diào)整抗栓策略。合并串聯(lián)病變處理流程典型臨床案例解析6.當支架釋放后造影顯示典型的"束腰征"形態(tài)時，需立即進行多角度DSA確認，排除血管迂曲或支架貼壁不良等假陽性表現(xiàn)，同時評估殘余狹窄程度和遠端血流情況。確認ICAS病變后，選擇與血管直徑匹配的球囊進行低壓（4-6atm）后擴張，每次擴張時間控制在30秒內(nèi)，避免血管損傷，擴張后需觀察15分鐘以上確認無彈性回縮。對于球囊擴張后仍存在顯著殘余狹窄（>50%）或血流受限的情況，可考慮植入自膨式支架，優(yōu)先選擇閉環(huán)設計支架以提供更好的徑向支撐力，同時注意覆蓋病變兩端正常血管各2-3mm。影像學確認球囊后擴張策略補救性支架植入支架釋放后"束腰征"處理強化抗栓治療：對于術(shù)中反復再閉塞病例，在排除出血風險后，可經(jīng)微導管局部注射替羅非班（0.25-0.5mg團注+0.1μg/kg/min維持），或靜脈輸注雙聯(lián)抗血小板藥物（阿司匹林+氯吡格雷負荷量）。延長觀察時間：完成血管成形后需延長術(shù)中觀察至30分鐘以上，動態(tài)評估血流穩(wěn)定性，期間可多次行血管造影確認，避免過早結(jié)束手術(shù)導致再閉塞風險。術(shù)后強化監(jiān)測：此類患者術(shù)后需轉(zhuǎn)入神經(jīng)重癥監(jiān)護單元，持續(xù)監(jiān)測神經(jīng)功能變化，每2小時評估NIHSS評分，24小時內(nèi)復查CT排除出血轉(zhuǎn)化，并盡早啟動雙抗治療。多模式血管成形：采用"抽吸+支架取栓+球囊擴張"序貫治療，先通過中間導管抽吸減少血栓負荷，再用取栓支架機械碎栓，最后對殘余狹窄行球囊成形，必要時聯(lián)合支架植入。反復再閉塞病變應對方案首次取栓失敗后當標準取栓操作（3次以內(nèi)支架取栓或接觸抽吸）未能實現(xiàn)mTICI≥2b級再通時，應立即轉(zhuǎn)為球囊血管成形術(shù)，優(yōu)先選擇小尺寸球囊（1.5-2.0mm）進行預擴張。殘余狹窄評估獲得初始再通后，若DSA顯示局限性殘余狹窄≥70%，伴前向血流減慢（TIMI≤2級）或存在血流依賴性血栓形成跡象，需即刻行補救性血管成形。串聯(lián)病變處理對于顱外-顱內(nèi)串聯(lián)病變，應在解決近端狹窄/閉塞后，再處理遠端病變，通常采用"近端支架植入+遠端取栓"的聯(lián)合策略，避免單純?nèi)∷▽е轮Ъ懿课谎ㄐ纬?。術(shù)中血管成形術(shù)應用時機穿支動脈閉塞操作中避免過度擴張基底動脈或大腦中動脈M1段，球囊直徑不超過參考血管的80%，擴張時采用緩慢增壓（1atm/10秒），出現(xiàn)穿支癥狀時立即停止擴張并給予尼莫地平。高灌注綜合征對于長