01020304護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)肝硬化的護(hù)理05護(hù)理目標(biāo)Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理

詢問(wèn)詢問(wèn)病人有無(wú)病毒性肝炎病史,尤其是乙型、丙型和丁型肝炎病毒重疊感染。有無(wú)輸血史。是否長(zhǎng)期大量飲酒、長(zhǎng)期反復(fù)接觸化學(xué)毒物，或長(zhǎng)期服用對(duì)肝臟有損害的藥物。有無(wú)慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等循環(huán)障礙性疾病。有無(wú)持續(xù)肝內(nèi)膽汁瘀積或肝外膽管阻塞、慢性炎癥性腸病、免疫紊亂、長(zhǎng)期或反復(fù)感染血吸蟲(chóng)等病史。護(hù)理評(píng)估--健康史Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理1．代償期癥狀較輕，以乏力、食欲減輕較為突出，可伴有上腹不適、惡心、厭油膩、腹脹及腹瀉等非特異性癥狀。2．失代償期主要表現(xiàn)

（1）肝功能減退的表現(xiàn)（2）門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)

護(hù)理評(píng)估--身體狀況Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理肝硬化病人常因疾病帶來(lái)生活上的限制，影響工作或?qū)W習(xí)，易產(chǎn)生角色適應(yīng)不良；失代償期易產(chǎn)生焦慮、緊張、抑郁及恐懼等心理；因病程漫長(zhǎng)，療效不佳，預(yù)后不良，且長(zhǎng)期治療，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)逐漸加重，常使病人及家屬出現(xiàn)悲觀失望等不良情緒；家屬對(duì)病人的關(guān)心和支持不足及醫(yī)療費(fèi)用保障不足，會(huì)使病人產(chǎn)生抑郁、絕望等心理；如果對(duì)病人實(shí)施過(guò)度的保護(hù)，又可使病人產(chǎn)生依賴心理。護(hù)理評(píng)估--心理-社會(huì)狀況護(hù)理診斷及合作性問(wèn)題3

體液過(guò)多

與肝功能減退、門靜脈高壓引起水鈉潴留有關(guān)

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與肝功能減退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關(guān)。

活動(dòng)無(wú)耐力與肝功能減退、大量腹水有關(guān)

有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥、瘙癢及長(zhǎng)期臥床有關(guān)。

潛在并發(fā)癥上消化道出血、肝性腦病。

Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理護(hù)理診斷Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理1.能說(shuō)出營(yíng)養(yǎng)不良原因，遵循飲食計(jì)劃，營(yíng)養(yǎng)改善。2.腹水和水腫減輕。3.能遵循休息和活動(dòng)計(jì)劃，活動(dòng)耐力和生活自理能力增強(qiáng)。4.無(wú)皮膚破損或感染。護(hù)理目標(biāo)Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理一、生活護(hù)理1．休息與活動(dòng)

休息可以減少能量的消耗，減輕肝臟代謝的負(fù)擔(dān)，增加肝臟的血流量，有助于肝細(xì)胞修復(fù)，改善腹水和水腫。但臥床過(guò)久易引起消化不良和情緒不佳，故應(yīng)視病情安排適量的活動(dòng)。

代償期病人宜適當(dāng)減少活動(dòng)量，可參加輕體力工作。

失代償期病人應(yīng)以臥床休息為主，可適當(dāng)活動(dòng)，活動(dòng)量以不感到疲勞、不加重癥狀為度。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理一、生活護(hù)理2．飲食護(hù)理

（1）飲食原則

給予高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素及易消化飲食，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整，戒煙忌酒，避免進(jìn)食刺激性強(qiáng)，粗纖維多和較硬的食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充足夠的營(yíng)養(yǎng)，如高滲葡萄糖液、復(fù)方氨基酸、清蛋白或新鮮血等。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理一、生活護(hù)理2．飲食護(hù)理

（2）食物選擇：

熱量以碳水化合物為主，蛋白質(zhì)（肝性腦病除外）1～1.5g/（kg.d），以豆制品、雞蛋、牛奶、魚(yú)、雞肉及瘦豬肉為主，以利于肝細(xì)胞修復(fù)和維持血漿清蛋白正常水平。

肝功能顯著損害或有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)，并應(yīng)選擇植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和產(chǎn)氨氨基酸較少。多食新鮮蔬菜和水果。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理一、生活護(hù)理3．皮膚護(hù)理

黃疸病人皮膚瘙癢時(shí)，協(xié)助病人溫水擦浴，外用爐甘石洗劑止癢，囑病人不搔抓皮膚，以免引起皮膚破損、出血和感染。

護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理二、病情觀察1.準(zhǔn)確記錄24h液體出入量，定期測(cè)量腹圍和體重，以觀察腹水消長(zhǎng)情況。2.密切監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)和酸堿度的變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂。3.注意有無(wú)嘔血和黑糞，有無(wú)精神異常，有無(wú)腹痛、腹脹、發(fā)熱及短期內(nèi)腹水迅速增加，有無(wú)少尿、無(wú)尿及惡心等表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎及肝腎綜合征。若出現(xiàn)異常，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理三、腹水的護(hù)理1．體位

輕度腹水盡量取平臥位，并可抬高下肢，以增加肝、腎血流量，改善肝細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)，提高腎小球?yàn)V過(guò)濾，減輕水腫。

大量腹水者可取半臥位，以使膈肌下降，有利于呼吸運(yùn)動(dòng)，減輕呼吸困難和心悸，同時(shí)應(yīng)避免使腹內(nèi)壓突然劇增的因素，如劇烈咳嗽、打噴嚏及用力排便等。陰囊水腫者可用托帶托起陰囊，以利水腫消退。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理三、腹水的護(hù)理

2．限制水、鈉攝入遵醫(yī)囑給予低鹽或無(wú)鹽飲食，鈉限制在每天500～800mg（氯化鈉1.2～2.0g/d）；進(jìn)水量限制在每天1000ml左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在每天500ml以內(nèi)。向病人介紹各種食物的成分，盡量少食高鈉食物。限鈉飲食常使病人感到食物淡而無(wú)味，可適量添加檸檬汁、食醋等，改善口味，以增進(jìn)食欲。腹水減退后，仍需限制鈉的攝入，防止腹水再次出現(xiàn)。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理三、腹水的護(hù)理3．用藥護(hù)理

主要使用螺內(nèi)酯和呋塞米。使用利尿劑時(shí)應(yīng)注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，利尿速度不宜過(guò)快，以每日體重減輕不超過(guò)0.5kg為宜。

4．協(xié)助腹腔穿刺放腹水或腹水濃縮回輸

對(duì)大量腹水引起呼吸困難、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水濃縮回輸。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理四、心理護(hù)理

加強(qiáng)溝通，鼓勵(lì)說(shuō)出內(nèi)心的感受和憂慮，與病人一起討論可能面對(duì)的問(wèn)題，在精神上給予病人真誠(chéng)的安慰和支持。介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，以增加治療信心。指導(dǎo)病人家屬在情感上關(guān)心和支持病人，減輕病人的心理壓力。對(duì)表現(xiàn)出嚴(yán)重焦慮和抑郁的病人，應(yīng)加強(qiáng)巡視并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，以免發(fā)生意外。幫助病人家屬與相關(guān)機(jī)構(gòu)聯(lián)系，為病人爭(zhēng)取社會(huì)的經(jīng)濟(jì)支持及援助。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理五、健康指導(dǎo)

1．疾病知識(shí)指導(dǎo)

采用適當(dāng)?shù)姆椒ê驼Z(yǔ)言介紹肝硬化的護(hù)理要點(diǎn)和自我護(hù)理方法，分析和消除不利于個(gè)人和家庭應(yīng)對(duì)的各種因素，樹(shù)立治療信心，保持愉快心情，把護(hù)理計(jì)劃落實(shí)到日常生活中。堅(jiān)持定期門診復(fù)查。護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理五、健康指導(dǎo)

2．用藥指導(dǎo)

指導(dǎo)病人嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，未經(jīng)醫(yī)師同意，不可擅自用藥，以免服藥不當(dāng)而加重肝臟負(fù)擔(dān)和肝功能損害。應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥物的名稱、作用、劑量、給藥方法和注意事項(xiàng)，教會(huì)其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。如服用利尿劑期間出現(xiàn)軟弱無(wú)力、心悸等癥狀時(shí)，提示低鈉、低鉀血癥，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)。

護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理五、健康指導(dǎo)

3．家庭指導(dǎo)

指導(dǎo)家屬理解和關(guān)心病人，給予精神支持和生活照顧。學(xué)會(huì)識(shí)別并發(fā)癥的征兆，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，如病人出現(xiàn)性格、行為改變等肝性腦病的前驅(qū)癥狀，或消化道出血等其他并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診。

護(hù)理措施Thenursingofcirrhosis肝硬化的護(hù)理1.病人營(yíng)養(yǎng)狀況是否改善。2.腹水、水腫及其引起的身體不適是否減輕。3.能否按計(jì)劃進(jìn)行活動(dòng)和休息，活動(dòng)耐力和生活自理能力是否增加。4.有無(wú)皮膚破損和感染。護(hù)理評(píng)價(jià)010203代償期表現(xiàn)失代償期表現(xiàn)并發(fā)癥肝硬化的臨床表現(xiàn)Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)

一般起病隱匿、發(fā)展緩慢、病情輕、可潛伏3-5年以上；少數(shù)因大片肝壞死，3-6月發(fā)展為肝硬化。Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)代償期癥狀輕、缺乏特異性失代償期:癥狀顯著

肝功能減退癥狀

門靜脈高壓癥狀Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)1.癥狀癥狀較輕、缺乏特異性,可出現(xiàn)疲乏無(wú)力、食欲減退，腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉,呈間斷性，因勞累或伴發(fā)病而出現(xiàn)，休息或治療后可緩解。2.體征肝輕度腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬或偏硬，無(wú)或有輕度壓痛。脾輕-中度腫大。3.肝功能檢查正常或輕度異常。代償期Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)肝功能減退癥狀門脈高壓表現(xiàn)失代償期Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)全身癥狀：營(yíng)養(yǎng)差、消瘦乏力、皮膚干枯、肝病面容，可有不規(guī)則低熱、皮膚干燥粗糙、水腫、舌炎、口角炎等。肝功能減退癥狀Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)

肝病面容

水腫

舌炎Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)癥狀：厭食，上腹部飽脹不適、惡心、納差、腹脹、腹瀉、黃疸等。肝功能減退癥狀Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)出血傾向和貧血：鼻衄、牙齦出血、皮膚紫癜、消化道出血。出血原因：a.肝合成凝血因子減少b.脾功能亢進(jìn)c.毛細(xì)血管脆性增加肝功能減退癥狀Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)皮膚黏膜的出血Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)肝功能減退癥狀內(nèi)分泌紊亂Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)肝掌蜘蛛痣Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)男性乳房發(fā)育Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)發(fā)生機(jī)制：門脈阻力增加門脈血流量增多表現(xiàn):脾大側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放腹水Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)脾大

是肝硬化門靜脈高壓最早出現(xiàn)的體征,多為輕中、度腫大,晚期可引起脾功能亢進(jìn),常伴全血細(xì)胞減少。

Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)脾大的機(jī)制

脾功能亢進(jìn)、脾大門脈高壓脾靜脈回流阻力門靜脈壓力逆?zhèn)鞯狡⑵⑴K瘀血性腫大脾組織和脾內(nèi)纖維組織增生腸道抗原物質(zhì)經(jīng)門-體側(cè)支循環(huán)進(jìn)入體循環(huán)脾臟攝取,單核巨噬細(xì)胞增生Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)脾大Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放

食管靜脈曲張:胃冠狀V-食管V、奇V腹壁靜脈曲張：臍V-副臍V、腹壁V痔靜脈擴(kuò)張：直腸上V-直腸中、下V

Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開(kāi)放的機(jī)制持續(xù)門靜脈高壓，機(jī)體代償性脾功能亢進(jìn)肝內(nèi)分流肝外反流門靜脈與肝靜脈間形成交通支門脈血流繞過(guò)肝小葉，經(jīng)交通支進(jìn)入肝靜脈門靜脈血管新生或閉合支重新開(kāi)放與腔V系統(tǒng)間形成側(cè)支循環(huán),門脈血液進(jìn)入下腔VTheclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)的建立與開(kāi)放示意圖Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)建立Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)腹壁靜脈曲張Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)胃底靜脈曲張Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)腹水

是肝硬化失代償期最突出的臨床表現(xiàn)。Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)門脈高壓表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制1.門靜脈壓力增高2.低蛋白血癥3.肝淋巴液生成過(guò)多4.腎臟因素5.內(nèi)分泌因素

Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)肝臟情況肝臟觸診早期：增大，表面尚平滑，質(zhì)中等硬度;晚期：縮小，表面顆粒狀，可觸及結(jié)節(jié)，質(zhì)地堅(jiān)硬，常無(wú)壓痛。肝細(xì)胞進(jìn)行性壞死或并發(fā)肝炎和肝周圍炎時(shí)可有壓痛與叩擊痛。

Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)小結(jié)肝硬化臨床表現(xiàn)

Theclinicalmanifestationofcirrhosis肝硬化的臨床表現(xiàn)并發(fā)癥1.上消化道出血：最常見(jiàn)

誘發(fā)因素：惡心、嘔吐、咳嗽、負(fù)重等腹內(nèi)壓升高，或因進(jìn)食粗糙食物、胃酸反流腐蝕。表現(xiàn)：發(fā)生大量嘔血或黑便，常引起失血性休克或誘發(fā)肝性腦病，死亡率很高。

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