2025年臨床規(guī)培考試題及答案一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共30分）1.患者男性，65歲，突發(fā)胸骨后壓榨性疼痛4小時(shí)，伴大汗、惡心，既往有高血壓病史10年。急診心電圖示V1-V4導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，肌鈣蛋白I3.2ng/ml（正常<0.04ng/ml）。最關(guān)鍵的初始治療是：A.口服阿司匹林300mg+氯吡格雷600mgB.靜脈注射呋塞米20mgC.皮下注射低分子肝素5000UD.靜脈滴注硝酸甘油5μg/min答案：A解析：急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的關(guān)鍵治療是盡早開通梗死相關(guān)動脈，抗血小板治療是基礎(chǔ)?；颊甙l(fā)病4小時(shí)，處于再灌注治療時(shí)間窗內(nèi)，應(yīng)立即給予負(fù)荷量阿司匹林+P2Y12受體抑制劑（如氯吡格雷），為后續(xù)PCI或溶栓做準(zhǔn)備。其他選項(xiàng)雖為輔助治療，但非最關(guān)鍵初始措施。2.女嬰，3個月，體重5kg，人工喂養(yǎng)，近1周出現(xiàn)煩躁、夜驚，多汗，枕禿明顯。血鈣2.1mmol/L（正常2.2-2.7mmol/L），血磷1.0mmol/L（正常1.3-1.9mmol/L），堿性磷酸酶280U/L（正常<250U/L）。最可能的診斷是：A.維生素D缺乏性佝僂病初期B.維生素D缺乏性佝僂病激期C.低血磷性佝僂病D.先天性甲狀腺功能減退癥答案：B解析：佝僂病激期多見于3-6個月嬰兒，主要表現(xiàn)為神經(jīng)興奮性增高（煩躁、夜驚、多汗）及骨骼改變（枕禿）。血鈣正常或稍低，血磷降低，堿性磷酸酶升高是激期典型生化改變。初期（早期）多無明顯骨骼改變，生化僅表現(xiàn)為25-(OH)D3下降；低血磷性佝僂病血磷顯著降低（常<0.65mmol/L），堿性磷酸酶更高；先天性甲減以智力低下、特殊面容為特征，與本例不符。3.患者女性，28歲，孕32周，突發(fā)持續(xù)性腹痛2小時(shí)，伴陰道少量出血。查體：血壓100/60mmHg，心率105次/分，子宮張力高，宮縮間歇期不放松，胎位觸不清，胎心168次/分。最可能的診斷是：A.先兆早產(chǎn)B.胎盤早剝C.前置胎盤D.子宮破裂答案：B解析：胎盤早剝典型表現(xiàn)為妊娠中晚期突發(fā)持續(xù)性腹痛、子宮張力增高（板狀腹）、胎心異常，陰道出血與腹痛程度不成正比（隱性出血為主）。先兆早產(chǎn)宮縮為節(jié)律性，間歇期子宮松弛；前置胎盤以無痛性陰道出血為特征；子宮破裂多有子宮手術(shù)史，表現(xiàn)為劇烈腹痛、休克，胎心消失。4.患者男性，45歲，因“上腹痛3天，加重伴發(fā)熱1天”入院。查體：T38.9℃，P110次/分，R22次/分，BP120/80mmHg，上腹壓痛（+），反跳痛（+），肌緊張（+），墨菲征（-）。血淀粉酶500U/L（正常<125U/L），腹部CT示胰腺體積增大，周圍滲出明顯。最關(guān)鍵的治療措施是：A.禁食、胃腸減壓B.靜脈輸注生長抑素C.靜脈應(yīng)用廣譜抗生素D.急診手術(shù)清除壞死組織答案：A解析：急性胰腺炎治療的核心是減少胰液分泌，禁食、胃腸減壓可降低胃酸分泌，從而減少促胰液素釋放，是基礎(chǔ)治療。生長抑素雖能抑制胰液分泌，但需在禁食基礎(chǔ)上使用；抗生素用于合并感染時(shí)（如壞死性胰腺炎）；手術(shù)僅適用于感染性胰腺壞死或腹腔間隔室綜合征等重癥情況，本例為水腫型胰腺炎，無需急診手術(shù)。5.患者女性，60歲，慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史10年，因“咳嗽、咳痰加重伴氣促3天”入院。動脈血?dú)夥治觯簆H7.32，PaO255mmHg，PaCO268mmHg，HCO3?32mmol/L。該患者的酸堿失衡類型是：A.呼吸性酸中毒失代償B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒C.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒D.代謝性酸中毒失代償答案：A解析：pH<7.35提示酸中毒；PaCO2>45mmHg提示呼吸性酸中毒；HCO3?升高（正常22-27mmol/L）為代償性改變（慢性呼酸時(shí)HCO3?代償上限約45mmol/L）。本例HCO3?32mmol/L未超過代償范圍，且pH未恢復(fù)正常（7.32<7.35），故為呼吸性酸中毒失代償。二、簡答題（每題8分，共40分）1.簡述休克的分類及各型主要特點(diǎn)。答案：休克按病因分為四類：（1）低血容量性休克：因血容量丟失（失血、失液）引起，表現(xiàn)為中心靜脈壓（CVP）↓、心輸出量（CO）↓、外周阻力（SVR）↑；（2）心源性休克：因心臟泵血功能障礙（如心梗、心肌?。?dǎo)致，CVP↑、CO↓、SVR↑；（3）分布性休克：因血管擴(kuò)張、容量分布異常（如感染性、過敏性休克），CVP↓或正常、CO↑（感染性早期）或↓、SVR↓；（4）梗阻性休克：因血流機(jī)械性梗阻（如肺栓塞、心包填塞），CVP↑、CO↓、SVR↑。2.糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的補(bǔ)液原則是什么？答案：（1）初始補(bǔ)液：首選等滲鹽水（0.9%NaCl），第1小時(shí)快速輸注1000-2000ml；（2）根據(jù)血鈉調(diào)整：若血鈉>155mmol/L且無休克，可改用0.45%低滲鹽水；（3）血糖降至13.9mmol/L時(shí)，換用5%葡萄糖液（每2-4g葡萄糖加1U胰島素）；（4）補(bǔ)液總量：一般第1天約4000-6000ml，具體根據(jù)脫水程度、心腎功能調(diào)整；（5）注意監(jiān)測CVP或尿量（維持尿量>0.5ml/kg/h），避免補(bǔ)液過快導(dǎo)致肺水腫。3.簡述急性闌尾炎的鑒別診斷（至少列出5種）。答案：（1）胃十二指腸潰瘍穿孔：突發(fā)上腹痛，迅速波及全腹，X線可見膈下游離氣體；（2）右側(cè)輸尿管結(jié)石：陣發(fā)性絞痛向會陰部放射，尿常規(guī)見大量紅細(xì)胞，B超或CT示結(jié)石；（3）異位妊娠破裂：育齡女性，有停經(jīng)史，腹痛伴陰道出血，血β-HCG升高，后穹窿穿刺抽不凝血；（4）急性腸系膜淋巴結(jié)炎：兒童多見，先發(fā)熱后腹痛，腹痛范圍廣，無固定壓痛點(diǎn)；（5）急性膽囊炎：右上腹絞痛，墨菲征（+），B超示膽囊增大、壁增厚。4.新生兒窒息復(fù)蘇的“黃金四步驟”是什么？每一步的關(guān)鍵操作是什么？答案：（1）快速評估（出生后10秒內(nèi)）：評估呼吸、肌張力、膚色，決定是否需要復(fù)蘇；（2）通暢氣道（A，Airway）：擺好體位（鼻吸氣位），清理呼吸道（先口后鼻）；（3）正壓通氣（B，Breathing）：若無呼吸或喘息樣呼吸，用氣囊面罩正壓通氣（頻率40-60次/分，壓力20-25cmH2O）；（4）胸外按壓（C，Circulation）：通氣30秒后心率<60次/分，開始胸外按壓（雙拇指法，按壓深度1/3胸廓前后徑，頻率100-120次/分，按壓:通氣=3:1）。5.簡述重型藥疹（如Stevens-Johnson綜合征/SJS）的處理原則。答案：（1）立即停用可疑藥物，避免交叉過敏；（2）系統(tǒng)使用糖皮質(zhì)激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d），病情控制后逐漸減量；（3）靜脈注射免疫球蛋白（IVIG）0.4g/kg/d，連用3-5天（適用于重癥）；（4）支持治療：補(bǔ)液維持水、電解質(zhì)平衡，營養(yǎng)支持（高蛋白、高維生素飲食）；（5）皮膚黏膜護(hù)理：無菌操作下抽取大皰，外用凡士林紗布覆蓋；眼結(jié)膜用生理鹽水沖洗，涂抗生素眼膏防粘連；（6）防治感染：選擇窄譜抗生素（避免使用易致敏藥物），監(jiān)測感染指標(biāo)。三、病例分析題（每題15分，共30分）病例1患者男性，52歲，因“突發(fā)意識障礙2小時(shí)”急診入院。家屬代訴：患者有“高血壓病”病史10年，未規(guī)律服藥，2小時(shí)前與人爭吵后突然倒地，呼之不應(yīng)，伴嘔吐胃內(nèi)容物1次（非噴射性），無四肢抽搐。查體：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP200/120mmHg，淺昏迷，壓眶有反應(yīng)，雙側(cè)瞳孔等大等圓（直徑3mm），對光反射遲鈍，右側(cè)鼻唇溝變淺，右側(cè)肢體肌力0級，左側(cè)肢體肌力3級，右側(cè)巴賓斯基征（+）。頭顱CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)高密度影，大小約4cm×3cm，周圍可見低密度水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移0.5cm。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需與哪些疾病鑒別？（至少3種）（3）急診處理措施有哪些？答案：（1）診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（高血壓性），高血壓3級（極高危）。診斷依據(jù)：①中年男性，有長期高血壓病史，未規(guī)律服藥；②情緒激動后突發(fā)意識障礙、嘔吐；③查體：血壓顯著升高，右側(cè)中樞性面癱、肢體偏癱，病理征陽性；④頭顱CT示基底節(jié)區(qū)高密度影（出血灶），伴水腫及中線移位。（2）鑒別診斷：①腦梗死：多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，CT早期無高密度影（24小時(shí)內(nèi)多為陰性），但本例CT已見高密度，可排除；②蛛網(wǎng)膜下腔出血：以劇烈頭痛、腦膜刺激征為特征，CT示腦溝、腦池高密度，本例無明顯腦膜刺激征，出血部位為基底節(jié)，可鑒別；③低血糖昏迷：有糖尿病史或降糖藥過量史，血糖<2.8mmol/L，本例血壓高、CT有出血灶，可排除；④癲癇持續(xù)狀態(tài)：有抽搐病史，發(fā)作后意識逐漸恢復(fù)，CT無出血灶，本例無抽搐，可排除。（3）急診處理措施：①控制血壓：目標(biāo)收縮壓140-160mmHg（避免過度降壓加重腦缺血），首選靜脈制劑（如烏拉地爾、尼卡地平）；②降低顱內(nèi)壓：20%甘露醇125ml快速靜滴（q6h），或聯(lián)合呋塞米20mg靜推；③保持氣道通暢：頭偏向一側(cè)，吸除嘔吐物，必要時(shí)氣管插管；④支持治療：維持水、電解質(zhì)平衡，監(jiān)測生命體征（尤其意識、瞳孔、呼吸）；⑤評估手術(shù)指征：出血量>30ml（基底節(jié)區(qū)）且中線移位>0.5cm，可考慮微創(chuàng)穿刺引流或開顱血腫清除術(shù)；⑥防治并發(fā)癥：預(yù)防應(yīng)激性潰瘍（奧美拉唑40mg靜推q12h），預(yù)防深靜脈血栓（氣壓治療或低分子肝素）。病例2患者女性，38歲，因“反復(fù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛3個月，加重伴面部紅斑1周”入院。3個月前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱（T37.5-38.5℃），伴雙腕、膝關(guān)節(jié)腫痛，自行服用“布洛芬”可緩解，但反復(fù)發(fā)作。1周前面部出現(xiàn)蝶形紅斑，日曬后加重，伴脫發(fā)、口腔潰瘍。查體：T38.2℃，P90次/分，R18次/分，BP120/75mmHg，面部可見對稱性紅斑（跨越鼻梁），口腔頰黏膜2處潰瘍（直徑約0.5cm），雙腕、膝關(guān)節(jié)腫脹（+），壓痛（+），無畸形，余查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)：Hb105g/L，WBC3.2×10?/L，PLT100×10?/L；尿常規(guī)：蛋白（++），紅細(xì)胞15/HP；抗核抗體（ANA）1:1000（均質(zhì)型），抗雙鏈DNA（ds-DNA）抗體（+），補(bǔ)體C30.5g/L（正常0.8-1.5g/L）。問題：（1）最可能的診斷及診斷依據(jù)？（2）需完善哪些檢查明確病情活動度？（3）初始治療方案是什么？答案：（1）診斷：系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），狼瘡性腎炎（LN）。診斷依據(jù)：①育齡女性，符合SLE好發(fā)人群；②臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、面部蝶形紅斑、脫發(fā)、口腔潰瘍（符合SLE分類標(biāo)準(zhǔn)中的5項(xiàng)：頰部紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎）；③實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)三系減少（白細(xì)胞、血小板降低，貧血），尿常規(guī)蛋白（++）、紅細(xì)胞增多（提示腎損害）；④免疫學(xué)異常：ANA高滴度陽性，抗ds-DNA抗體陽性（SLE特異性抗體），補(bǔ)體C3降低（提示病情活動）。（2）需完善的檢查：①24小時(shí)尿蛋白定量：評估腎損害程度（≥0.5g提示LN活動）；②腎穿刺活檢：明確病理分型（如WHO分型Ⅰ-Ⅵ型），指導(dǎo)治療；③抗Sm抗體：SLE高度特異性抗體（雖與活動度無關(guān)，但助確診）；④血沉（ESR）、C反應(yīng)蛋白（CRP）：活動期ESR增快（CRP多正常，除非合并感染）；⑤胸部CT：排除肺間質(zhì)病變或胸腔積液；⑥心電圖、心臟超聲：評估有無心包炎或心肌損害。（3）初始治療方案：①糖皮質(zhì)激素：潑尼松1mg/kg/d（約50mg/d）口服，晨起頓服，4-6周后根據(jù)病情緩解情況（如尿蛋白減少、補(bǔ)體回升）逐漸減量（每2周減5mg，至10-15mg/d維持）；②免疫抑制劑：聯(lián)合羥氯喹0.2gbid（控制皮疹、關(guān)節(jié)痛，減少光敏感）；若腎損害明顯（如24小時(shí)尿蛋白>1g），加用環(huán)磷酰胺（CTX）0.5-1.0g/m2體表面積，每月1次靜脈滴注（共6次），或霉酚酸酯（MMF）1.5-2.0g/d口服；③對癥治療：非甾體抗炎藥（如塞來昔布200mgqd）緩解關(guān)節(jié)痛（注意與激素聯(lián)用增加消化道風(fēng)險(xiǎn)）；④防曬：避免紫外線暴露，使用遮光劑；⑤監(jiān)測：定期復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、24小時(shí)尿蛋白、補(bǔ)體、ds-DNA抗體，評估療效及藥物副作用（如激素引起的血糖升高、骨質(zhì)疏松）。四、技能操作題（20分）請簡述“胸腔穿刺術(shù)”的操作步驟及注意事項(xiàng)。答案：操作步驟：1.體位：患者取坐位，面向椅背，兩前臂置于椅背上，前額伏于前臂（不能坐位者取半臥位，患側(cè)上肢上舉抱頭）。2.定位：穿刺點(diǎn)選在叩診實(shí)音最明顯處，通常取肩胛線或腋后線第7-8肋間，腋中線第6-7肋間，腋前線第5肋間（包裹性積液需B超定位）。3.消毒鋪巾：用碘伏消毒3遍，范圍以穿刺點(diǎn)為中心，直徑≥15cm；鋪無菌洞巾。4.局部麻醉：用2%利多卡因自皮膚至胸膜壁層逐層浸潤麻醉（回抽無血后注藥）。5.穿刺操作：-檢查穿刺針與橡皮管是否通暢，夾閉橡皮管；-左手固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針（沿下一肋骨上緣垂直進(jìn)針），當(dāng)阻力突然消失時(shí)（進(jìn)入胸腔），連接50ml注射器；-松開橡皮管夾，緩慢抽液（首次抽液≤600ml，以后每次≤1000ml），記