醫(yī)療糾紛訴訟中的醫(yī)療損害鑒定意見審查演講人01引言：醫(yī)療損害鑒定意見在醫(yī)療糾紛訴訟中的核心地位02醫(yī)療損害鑒定意見審查的法律定位與價值基礎03醫(yī)療損害鑒定意見審查的主體與職責分工04醫(yī)療損害鑒定意見審查的維度與方法05醫(yī)療損害鑒定意見審查中的常見問題與應對策略06特殊類型醫(yī)療損害案件的鑒定意見審查要點07總結：以專業(yè)審查守護司法公正與醫(yī)患信任目錄醫(yī)療糾紛訴訟中的醫(yī)療損害鑒定意見審查01引言：醫(yī)療損害鑒定意見在醫(yī)療糾紛訴訟中的核心地位引言：醫(yī)療損害鑒定意見在醫(yī)療糾紛訴訟中的核心地位在醫(yī)療糾紛訴訟中，醫(yī)療損害鑒定意見往往被視為“科學證據(jù)”的核心載體，其專業(yè)性、客觀性直接關系到案件事實的認定與法律適用的公正性。作為長期深耕醫(yī)療糾紛審判與鑒定審查領域的實踐者，我深刻體會到：一份高質量的鑒定意見，能夠厘清醫(yī)患雙方的爭議焦點，為法官提供科學的裁判依據(jù)；而一份存在瑕疵的鑒定意見，則可能導致事實認定偏差，加劇醫(yī)患矛盾，損害司法公信力。近年來，隨著《中華人民共和國民法典》《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》等法律法規(guī)的實施，醫(yī)療損害鑒定已形成“醫(yī)學會鑒定+司法鑒定機構鑒定”并行的雙軌制，但鑒定意見的質量參差不齊、審查標準不統(tǒng)一等問題仍突出。因此，如何以嚴謹、專業(yè)的思維對鑒定意見進行全面審查，成為醫(yī)療糾紛案件審理的關鍵環(huán)節(jié)。本文將從法律定位、審查主體、審查維度、常見問題及應對策略等方面，系統(tǒng)闡述醫(yī)療損害鑒定意見審查的實踐要點，以期提升司法裁判的準確性與公信力。02醫(yī)療損害鑒定意見審查的法律定位與價值基礎法律定位：介于“科學判斷”與“訴訟證據(jù)”之間的特殊屬性醫(yī)療損害鑒定意見，是指具備資質的鑒定機構接受委托，運用醫(yī)學、法學等專業(yè)知識，對醫(yī)療行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小等問題進行分析判斷并出具的書面意見。其法律定位具有雙重屬性：一方面，它是一種基于專業(yè)知識的“科學判斷”，需遵循醫(yī)學規(guī)律與診療規(guī)范；另一方面，它作為一種“訴訟證據(jù)”，必須符合《中華人民共和國民事訴訟法》第66條關于證據(jù)“真實性、合法性、關聯(lián)性”的要求，接受法庭的審查判斷。值得注意的是，鑒定意見并非“科學真理”，其證明力需結合案件其他證據(jù)綜合認定。正如最高人民法院在（2021）最高法民再94號民事判決書中所指出的：“醫(yī)療損害鑒定意見雖具有專業(yè)性，但法院仍應審查鑒定程序的合法性、鑒定依據(jù)的充分性及鑒定意見的合理性，不得僅以鑒定意見為由徑行裁判?！边@一表述明確了法院對鑒定意見的審查權，打破了“鑒定結論至上”的誤區(qū)。價值基礎：公平正義、醫(yī)患權益平衡與醫(yī)療行為引導醫(yī)療損害鑒定意見審查的價值基礎，在于實現(xiàn)醫(yī)患雙方權益的平衡，并通過司法裁判引導醫(yī)療行為的規(guī)范化。對患者而言，審查鑒定意見是確認醫(yī)療機構是否存在過錯、能否獲得賠償?shù)年P鍵；對醫(yī)療機構而言，審查鑒定意見是澄清責任、避免不當追責的保障；對醫(yī)療行業(yè)而言，公正的審查結果能夠倒逼醫(yī)療機構提升診療質量，促進醫(yī)學技術的健康發(fā)展。例如，在涉及緊急救治的醫(yī)療糾紛中，若鑒定意見未充分考慮醫(yī)療機構在緊急情況下的處置權限與搶救義務，可能因過度苛責醫(yī)療機構而阻礙醫(yī)生積極施救；反之，若鑒定意見對醫(yī)療過錯認定過輕，則可能導致患者權益受損。因此，審查鑒定意見必須堅持“以事實為依據(jù)，以法律為準繩”的原則，在醫(yī)學專業(yè)性與法律規(guī)范性之間尋求平衡，最終實現(xiàn)個案公正與行業(yè)發(fā)展的統(tǒng)一。03醫(yī)療損害鑒定意見審查的主體與職責分工醫(yī)療損害鑒定意見審查的主體與職責分工醫(yī)療損害鑒定意見審查是一項系統(tǒng)工程，需法院、當事人、鑒定機構等多主體協(xié)同參與，各司其職又相互制約。法院：審查的組織者與最終裁判者法院在鑒定意見審查中處于核心地位，其職責不僅包括對鑒定程序的監(jiān)督，更需對鑒定意見的實質內容進行審查。具體而言：1.啟動審查的主動性：法院需依職權對鑒定意見的真實性、合法性、關聯(lián)性進行審查，不受當事人意見的完全限制。例如，在發(fā)現(xiàn)鑒定意見存在明顯矛盾或超出鑒定范圍時，即使當事人未提出異議，法院也應主動啟動補正或重新鑒定程序。2.審查程序的規(guī)范性：需保障當事人對鑒定意見的質證權，包括要求鑒定人出庭說明、申請專家輔助人協(xié)助質證等。例如，在《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》第83條明確規(guī)定：“當事人對鑒定意見有異議或者人民法院認為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應當出庭作證?！狈ㄔ海簩彶榈慕M織者與最終裁判者3.審查標準的明確性：需結合醫(yī)學專業(yè)知識與法律規(guī)定，制定可操作的審查標準，避免“以鑒代審”。例如，對于“醫(yī)療過錯”的認定，需對照當時的診療規(guī)范、患者的具體病情及醫(yī)療機構的客觀條件綜合判斷，而非簡單套用鑒定意見的結論。當事人：異議權的行使與證據(jù)的提供當事人作為醫(yī)療糾紛的利害關系人，對鑒定意見享有異議權，其意見是法院審查的重要參考。當事人的主要職責包括：1.及時提出異議：需在法定期限內針對鑒定意見的瑕疵提出具體異議，如鑒定程序違法、鑒定依據(jù)不足、鑒定人資質不符等，而非籠統(tǒng)否定鑒定意見。2.提供反駁證據(jù)：若認為鑒定意見存在錯誤，應提供相應的證據(jù)支持，如上級醫(yī)院的診療記錄、權威醫(yī)學文獻、專家意見等。例如，在涉及手術并發(fā)癥的糾紛中，患者若主張醫(yī)療機構未盡告知義務，需提供醫(yī)療機構未簽署知情同意書或告知內容不完整的證據(jù)。3.協(xié)助審查過程：應積極配合法院的審查工作，如實提供病歷資料、回答鑒定人的詢問，避免因舉證不能導致審查偏差。鑒定機構與鑒定人：配合義務與責任承擔鑒定機構與鑒定人是鑒定意見的出具者，其配合義務直接影響審查效果。根據(jù)《醫(yī)療糾紛預防和處理條例》第33條，鑒定機構與鑒定人應履行以下義務：1.說明義務：對當事人提出的異議及法院要求說明的事項，應作出書面解釋或出庭說明，如鑒定過程中的技術依據(jù)、選擇鑒定方法的原因等。2.補正義務：若鑒定意見存在筆誤、遺漏等瑕疵，應及時補正；若發(fā)現(xiàn)鑒定依據(jù)不足或程序違法，應主動撤銷原鑒定意見并重新鑒定。3.責任承擔：若鑒定人故意作虛假鑒定或因重大過失導致鑒定意見錯誤，需承擔相應的法律責任，包括退還鑒定費用、賠償損失，甚至面臨行政處罰或刑事責任。04醫(yī)療損害鑒定意見審查的維度與方法醫(yī)療損害鑒定意見審查的維度與方法醫(yī)療損害鑒定意見審查需從“主體、程序、內容、依據(jù)”四個維度展開，每個維度下包含具體的審查要點，確保審查的全面性與嚴謹性。鑒定主體資格審查：確?！罢l鑒定、誰負責”鑒定主體的資質是鑒定意見有效性的前提，需重點審查以下內容：1.鑒定機構的資質：需確認鑒定機構是否具備《司法鑒定許可證》及相應的鑒定業(yè)務范圍，如“法醫(yī)臨床鑒定”“醫(yī)療損害鑒定”等。例如，非醫(yī)療損害鑒定資質的機構出具的鑒定意見，因超出其業(yè)務范圍而可能被排除。2.鑒定人的資質：需審查鑒定人是否具備相應的醫(yī)學專業(yè)背景（如與鑒定事項相關的執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格）、執(zhí)業(yè)證書及鑒定執(zhí)業(yè)資格。例如，涉及心血管疾病的醫(yī)療過錯鑒定，若鑒定人為骨科專業(yè)醫(yī)生，可能因專業(yè)不符影響鑒定意見的可靠性。3.鑒定人的獨立性：需確認鑒定人與醫(yī)患雙方是否存在利害關系，如是否為醫(yī)療機構的關聯(lián)人員、與患者是否存在親友關系等。若存在回避情形（如《民事訴訟法》第44條規(guī)定的情形），鑒定人應自行回避，否則鑒定意見可能因程序違法被撤銷。鑒定程序合法性審查：保障程序的正當性鑒定程序的合法性是確保鑒定意見客觀公正的基礎，需重點審查以下環(huán)節(jié)：1.鑒定委托程序的合法性：審查鑒定委托是否由法院依職權啟動或依當事人申請啟動，委托手續(xù)是否齊全（如委托書、鑒定材料清單等）。若當事人單方委托的鑒定意見，未經法院質證，一般不能作為定案依據(jù)。2.鑒定材料的真實性、完整性：鑒定材料包括病歷資料、影像學資料、檢驗報告等，需確認其是否真實、完整，是否存在篡改、偽造情形。例如，若病歷中存在“后補”的簽名或修改痕跡，可能影響鑒定意見的客觀性。3.鑒定過程的規(guī)范性：審查鑒定是否遵循回避原則、是否由鑒定人親自實施、是否采用科學的鑒定方法等。例如，醫(yī)學會組織的醫(yī)療事故技術鑒定，需經醫(yī)學會組織的專家?guī)熘须S機抽取專家，并聽取醫(yī)患雙方陳述；司法鑒定機構的鑒定，需由兩名以上鑒定人共同實施。鑒定程序合法性審查：保障程序的正當性4.鑒定意見的形式要件：審查鑒定意見是否包含鑒定機構蓋章、鑒定人簽名（蓋章）、鑒定日期等法定要素，是否附有鑒定過程的文字記錄、鑒定圖片等附件。鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”鑒定內容是審查的核心，需圍繞“醫(yī)療行為是否存在過錯、過錯與損害后果之間是否存在因果關系及原因力大小、損害后果的程度”三個關鍵問題展開：鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”醫(yī)療過錯認定的審查醫(yī)療過錯是指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療過程中違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關診療規(guī)范的規(guī)定，造成患者損害的行為。審查要點包括：-診療規(guī)范適用的準確性：需確認鑒定意見適用的診療規(guī)范是否為當時有效的國家標準、行業(yè)指南或地方規(guī)范，是否符合患者的具體病情。例如，對于急性心肌梗死患者的溶栓治療，鑒定意見需對照《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》中關于溶栓適應證與禁忌證的規(guī)定，而非簡單以“未及時手術”為由認定過錯。-醫(yī)療行為的合理性：需審查醫(yī)療機構的診療行為是否符合醫(yī)學原理，是否盡到合理的診療義務（如診斷、治療、護理、告知等義務）。例如，在誤診案例中，需審查醫(yī)療機構是否進行了必要的檢查（如影像學、實驗室檢查），是否結合患者的癥狀、體征進行綜合判斷，而非僅憑初步診斷認定過錯。鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”醫(yī)療過錯認定的審查-注意義務的履行情況：需審查醫(yī)療機構是否盡到告知義務（如病情、治療方案、風險等）、緊急救治義務（如《民法典》第1224條規(guī)定的“搶救生命垂危的患者等緊急情況，不能取得患者或者其近親屬意見的，經醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人批準，可以立即實施相應的醫(yī)療措施”）等。例如，若醫(yī)療機構未告知患者手術可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，導致患者無法自主選擇，可能因未盡告知義務而承擔過錯責任。鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”因果關系認定的審查因果關系是指醫(yī)療過錯與患者損害后果之間的引起與被引起的關系，包括“因果關系存在”與“原因力大小”兩個層面。審查要點包括：-因果關系的判斷方法：需確認鑒定意見采用的因果關系判斷方法是否符合醫(yī)學規(guī)律，如“原因力大小”是否分為“全部原因、主要原因、同等原因、次要原因、輕微原因”等，并說明判斷依據(jù)。例如，若患者自身疾病是損害后果的主要原因，醫(yī)療過錯僅起次要作用，則醫(yī)療機構承擔的責任比例應相應降低。-多因素因果關系的處理：若損害后果由患者自身疾病、醫(yī)療過錯、第三方因素等多因素共同導致，需審查鑒定意見是否對各因素的作用進行分析，避免將全部責任歸咎于醫(yī)療機構。例如，在醫(yī)療美容糾紛中，若患者術后出現(xiàn)感染，既可能因醫(yī)療機構消毒不當，也可能因患者術后未遵醫(yī)囑護理，需明確各因素的原因力。鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”因果關系認定的審查-因果關系的排除：若醫(yī)療過錯與損害后果之間無因果關系，或損害后果屬于醫(yī)療行為不可避免的并發(fā)癥（如《民法典》第1224條規(guī)定的“限于當時的醫(yī)療水平難以診療”的情形），鑒定意見應明確排除因果關系，否則可能因事實認定錯誤影響裁判結果。鑒定內容客觀性審查：聚焦“過錯、因果關系、損害后果”損害后果認定的審查損害后果是指患者因醫(yī)療行為遭受的人身或財產損害，包括死亡、殘疾、功能障礙、增加痛苦、醫(yī)療費用支出等。審查要點包括：-損害后果的客觀性：需確認損害后果是否通過醫(yī)學檢查、影像學資料等客觀證據(jù)證實，而非僅憑患者主觀陳述。例如，對于殘疾程度的認定，需對照《人體損傷致殘程度分級》等標準，結合功能障礙、生活自理能力等情況綜合判斷。-損害后果與醫(yī)療過錯的關聯(lián)性：需確認損害后果是否屬于醫(yī)療行為直接導致的后果，而非患者原有疾病的自然轉歸。例如，若患者在術后因自身基礎疾病（如糖尿?。┣锌谟喜涣?，鑒定意見需分析醫(yī)療過錯（如術后血糖控制不當）與愈合不良之間的關聯(lián)性。鑒定依據(jù)科學性審查：確?！耙钥茖W為依據(jù)”鑒定依據(jù)是鑒定意見的科學基礎，包括醫(yī)學文獻、診療規(guī)范、臨床經驗等，需重點審查其權威性、適用性與充分性：1.醫(yī)學文獻的權威性：鑒定意見引用的醫(yī)學文獻應為國內外權威機構發(fā)布的指南、共識或核心期刊論文，而非非專業(yè)出版物或網絡信息。例如，引用《中華醫(yī)學會各臨床疾病診療指南》比引用某醫(yī)院內部規(guī)范更具權威性。2.診療規(guī)范的適用性：診療規(guī)范需與患者的病情、醫(yī)療機構的等級、地域醫(yī)療水平相適應。例如，基層醫(yī)療機構與三甲醫(yī)院在設備、技術、人員等方面存在差異，對診療規(guī)范的適用標準也應有所區(qū)別，不能簡單以三甲醫(yī)院的標準要求基層醫(yī)療機構。鑒定依據(jù)科學性審查：確保“以科學為依據(jù)”3.臨床經驗的合理性：鑒定意見若基于鑒定人的個人臨床經驗，需說明經驗的具體來源（如從事該領域的工作年限、參與病例數(shù)等），并與現(xiàn)有醫(yī)學共識相結合，避免主觀臆斷。例如，某鑒定人認為“某種手術方式必然導致并發(fā)癥”，但現(xiàn)有文獻顯示該并發(fā)癥的發(fā)生率僅為1%，則其經驗判斷可能缺乏合理性。05醫(yī)療損害鑒定意見審查中的常見問題與應對策略常見問題1.鑒定主體資質不符或獨立性不足：實踐中，部分鑒定機構超范圍鑒定（如由法醫(yī)病理機構出具醫(yī)療過錯鑒定意見），或鑒定人與醫(yī)患雙方存在利害關系，影響鑒定意見的公正性。2.鑒定程序不規(guī)范：如鑒定材料未質證、鑒定人未出庭、鑒定過程未記錄等，導致鑒定意見的合法性存疑。3.鑒定內容不明確或矛盾：如鑒定意見對“醫(yī)療過錯”的認定缺乏事實依據(jù)，對“因果關系”的分析邏輯混亂，或與病歷資料等客觀證據(jù)相矛盾。4.鑒定依據(jù)不充分或適用錯誤：如引用已廢止的診療規(guī)范，或將非權威醫(yī)學文獻作為判斷依據(jù)，導致鑒定意見缺乏科學性。5.“以鑒代審”現(xiàn)象突出：部分法院過度依賴鑒定意見，未結合案件其他證據(jù)進行綜合審查，導致事實認定錯誤。32145應對策略1.強化鑒定主體資質審查：法院在委托鑒定前，應嚴格審查鑒定機構與鑒定人的資質，建立鑒定機構名錄制度，對存在違規(guī)行為的鑒定機構及時剔除。當事人可申請鑒定人回避，對資質不符的鑒定人，法院應更換鑒定主體。2.規(guī)范鑒定程序監(jiān)督：法院應加強對鑒定過程的監(jiān)督，如要求鑒定機構提交鑒定材料質證記錄、鑒定過程日志等；對當事人申請鑒定人出庭的，應準許并保障質證效果。例如，在醫(yī)療糾紛案件中，可要求鑒定人當庭解釋“選擇某種鑒定方法的原因”“判斷過錯的具體依據(jù)”等問題。3.細化鑒定內容審查標準：法院應制定醫(yī)療損害鑒定意見審查指引，明確“醫(yī)療過錯”“因果關系”“損害后果”等要點的審查標準，要求鑒定意見必須附詳細的分析過程，而非簡單給出結論。例如，對于“未盡告知義務”的認定，需鑒定人說明告知的內容、方式、時間及患者的知情情況。123應對策略4.建立鑒定意見質證與專家輔助人制度：針對專業(yè)性強的鑒定意見，可引入專家輔助人協(xié)助質證，專家輔助人可就鑒定意見的科學性、合理性發(fā)表意見，與鑒定人形成“專業(yè)對抗”，幫助法官理解專業(yè)問題。例如，在涉及復雜手術過錯的糾紛中，可邀請同領域的醫(yī)學專家作為專家輔助人，對鑒定意見中的技術問題進行分析。5.堅持“以事實為依據(jù)，以法律為準繩”的原則：法院應避免“以鑒代審”，將鑒定意見作為證據(jù)之一，結合病歷資料、視聽資料、當事人陳述等其他證據(jù)綜合認定事實。若鑒定意見與案件其他證據(jù)矛盾，應啟動重新鑒定程序，而非直接采信鑒定意見。06特殊類型醫(yī)療損害案件的鑒定意見審查要點緊急救治案件的審查要點緊急救治是指因搶救生命垂危的患者等緊急情況，無法取得患者或者其近親屬意見時，經醫(yī)療機構負責人批準實施的醫(yī)療行為。審查時需重點關注：01-緊急情況的認定：需確認患者的病情是否屬于“生命垂?！?，是否已窮盡其他溝通途徑（如聯(lián)系患者近親屬、聯(lián)系當?shù)鼗鶎咏M織等）。02-救治措施的科學性：需審查醫(yī)療機構采取的救治措施是否符合當時的醫(yī)療水平，是否遵循“最優(yōu)化治療原則”。例如，在無法確定患者過敏史的情況下，使用搶救藥物是否盡到了謹慎注意義務。03-醫(yī)療機構的責任豁免：若醫(yī)療機構已盡到合理的診療義務，即使患者出現(xiàn)損害后果，也應根據(jù)《民法典》第1224條的規(guī)定減輕或免除責任。04醫(yī)療美容案件的審查要點醫(yī)療美容屬于醫(yī)療行為的一種，但其具有“美容性”與“消費性”雙重特點，審查時需重點關注：-告知義務的履行：醫(yī)療機構是否明確告知患者美容手術的風險、預期效果、替代方案等，是否簽署知情同意書。例如，對于隆鼻手術，需告知患者可能出現(xiàn)感染、假體移位等風險。-診療規(guī)范的適用：需確認美容手術是否符合《醫(yī)療美容服務管理辦法》《美容醫(yī)學主診醫(yī)師資格認定條件》等規(guī)范，操作人員是否具備相應資質。-損害后果的因果關系：需區(qū)分美容手術的并發(fā)癥與醫(yī)療過錯，如術后感染既可能因操作不當，也可能因患者術后護理不當，需明確原因力大小。多因一果案件的審查要點多因一果是指損害后果由患者自