臨床心絞痛發(fā)作冠狀動脈無狹窄提示微血管疾病臨床上約20%~50%的患者心絞痛或有心肌缺血證據(jù)，行冠狀動脈造影檢查卻無心外膜冠狀動脈狹窄或狹窄<50%，這一現(xiàn)象被稱為非阻塞性冠狀動脈缺血，其病因除部分與冠狀動脈痙攣有關，更多見為冠狀動脈微循環(huán)功能障礙，即冠狀動脈微循環(huán)疾病。冠狀動脈微血管疾?。–MVD）是指在動脈粥樣硬化性和非動脈粥樣硬化性致病因素的作用下，冠狀前小動脈、小動脈和毛細血管的結構和功能異常所導致的急性和慢性心肌缺血的臨床綜合征。冠狀動脈的血管段組成CMVD發(fā)病機制CMVD的“4類9亞型”法CMVD分為以下4個主要類型和9個臨床亞型。

心肌缺血患者的CMVD

1.INOCA相關的CMVD：也稱原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛，具有慢性心肌缺血的癥狀、CFR降低或微血管痙攣的實驗室證據(jù)，但不合并心外膜下冠狀動脈阻塞性病變。女性多見，且多數(shù)發(fā)生在絕經(jīng)后；絕大多數(shù)患者胸痛為勞力誘發(fā)，靜息性胸痛較少見；單次胸痛持續(xù)時間較長，半數(shù)以上超過10min，停止運動后胸痛癥狀仍持續(xù)數(shù)分鐘；胸痛發(fā)作時含服硝酸甘油效果不佳甚至惡化。原發(fā)性穩(wěn)定性微血管心絞痛的診斷需要具備以下條件：冠狀動脈阻塞性心肌缺血（IOCA）相關的CMVD：CMVD和心外膜下冠狀動脈阻塞性病變共同導致穩(wěn)定型心絞痛，臨床表現(xiàn)為：心絞痛發(fā)作時間較長，誘發(fā)心絞痛的體力活動閾值變異較大，含服硝酸甘油無效；心絞痛發(fā)作程度重于冠狀動脈狹窄程度所預期的癥狀。診斷需具備以下條件：MI患者的CMVD3.

MINOCA相關的CMVD：具有非ST段抬高型心肌梗死的癥狀，并伴有冠狀動脈微血管功能異常的實驗室證據(jù)，同時排除心外膜下阻塞性和痙攣性冠狀動脈病變、一過性冠狀動脈血栓形成、心肌病變或其他心血管疾病。MINOCA最常見的原因是斑塊破裂、糜爛、血栓栓塞、遺傳性血栓性疾病或微血管痙攣相關冠狀動脈微血管阻塞。臨床表現(xiàn)為反復發(fā)作的靜息胸痛，或胸痛于凌晨發(fā)作，或輕度體力活動即發(fā)生胸痛。胸痛持續(xù)時間可長達1~2h，含服硝酸甘油無效。胸痛發(fā)作時心電圖或動態(tài)心電圖監(jiān)測可記錄到缺血型ST-T改變并呈動態(tài)演變。MINOCA患者MACE發(fā)生率顯著升高，生活質量嚴重下降，但臨床診斷流程仍不夠清晰。4.MIOCA相關的CMVD：常與冠狀動脈微血管阻塞有關。在STEMI合并冠狀動脈微血管阻塞患者中，PCI術后左心室重構、心力衰竭和死亡發(fā)生率均較高。血運重建相關的CMVD5.急診PCI相關的CMVD：在接受直接PCI治療的STEMI患者中，冠狀動脈微血管阻塞的發(fā)生率為5%~50%。下列情況提示存在冠狀動脈微血管阻塞：此外，在因急性冠脈綜合征或大隱靜脈旁路移植術后再狹窄而接受PCI治療的患者中，受壓斑塊的粥樣物質流向冠狀動脈遠端可引起微栓塞和小范圍心肌梗死。6.擇期PCI相關的CMVD：大約1/3接受擇期PCI患者可出現(xiàn)CMVD，表現(xiàn)為PCI術后肌鈣蛋白升高，心絞痛復發(fā)，患者發(fā)生MACE、死亡、心肌梗死和再次PCI的風險增加。7.CABG相關的CMVD：CABG術后仍反復出現(xiàn)心絞痛，多數(shù)情況下需考慮合并存在CMVD。CABG術中多種因素可影響冠狀動脈微血管的功能，包括心臟停搏、體外循環(huán)、心肌缺血和炎癥反應。CABG術后患者預后最終取決于心肌壞死的程度。非動脈粥樣硬化性心臟病相關的CMVD合并心肌肥厚的CMVD：（1）肥厚型心肌?。℉CM）相關的CMVD：微血管病理學特征包括小動脈壁增厚、管腔狹窄和毛細血管稀疏。（2）法布雷病相關的CMVD：CMVD已成為法布雷病相關心肌病的一個重要特征，許多此病患者可無冠狀動脈狹窄而出現(xiàn)心絞痛。（3）心臟淀粉樣變相關的CMVD：在系統(tǒng)性淀粉樣變患者，心絞痛伴CFR下降常出現(xiàn)在典型臨床表現(xiàn)之前。（4）主動脈瓣狹窄相關的CMVD：約40%的主動脈瓣狹窄患者在無心外膜冠狀動脈病變情況下發(fā)生心絞痛。9.不合并心肌肥厚的CMVD：（1）應激性心肌?。?）擴張型心肌?。―CM）（3）射血分數(shù)保留的心力衰竭（HFpEF）：HFpEF已被重新定義為一種以多器官炎癥和微血管功能異常為特征的全身性疾病。CMVD在HFpEF的