縣人民醫(yī)院預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（202*—202*年）根據(jù)衛(wèi)生部《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（202*—202*年）以及**省衛(wèi)生廳頒發(fā)的**省《預(yù)防與控制醫(yī)院感染行動(dòng)計(jì)劃（202*—202*年）》實(shí)施方案，結(jié)合我院實(shí)際情況，制訂如下貫徹實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想：預(yù)防和控制醫(yī)院感染是提高和保障醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的重要措施之一，我院將對(duì)衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳發(fā)布的行動(dòng)計(jì)劃及實(shí)施方案的內(nèi)容及要求進(jìn)行認(rèn)真學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)，在衛(wèi)生行政部門和省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心的指導(dǎo)下，強(qiáng)化醫(yī)院‘三級(jí)’監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員院感防控意識(shí)，進(jìn)一步提高全員醫(yī)院感染防控水平。二、工作實(shí)施計(jì)劃及執(zhí)行措施：（一）完善監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)組織建設(shè)，明確職責(zé)，堅(jiān)決執(zhí)行責(zé)任制及責(zé)任追究制。1.醫(yī)院以感染委員會(huì)－感染辦－感染管理小組三級(jí)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)形式建成院感防控體系。2.進(jìn)一步明確各級(jí)組織的職責(zé)，按照規(guī)定召開會(huì)議研究和討論院感防控措施。3.根據(jù)相關(guān)規(guī)定，感染委員會(huì)每年至少召開會(huì)議兩次，制訂和修改醫(yī)院感染防控計(jì)劃，如有特殊事件時(shí)，及時(shí)召開會(huì)議，商討解決辦法及措施。4.感染辦負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染委員會(huì)制訂的各項(xiàng)防控計(jì)劃，并檢查與督察。5.感染管理小組要加強(qiáng)科內(nèi)院感防控，執(zhí)行醫(yī)院感染委員會(huì)的各項(xiàng)感控措施，并接受檢查和不斷改進(jìn)。（二）完善醫(yī)院感染管理制度和執(zhí)行SOP1.根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生行政管理部門頒布的相關(guān)法律法規(guī)、行業(yè)規(guī)范和規(guī)章等，根據(jù)醫(yī)院、科室實(shí)際，及時(shí)制定和修改管理制度和執(zhí)行SOP。2.感染辦要經(jīng)常對(duì)全院院感管理執(zhí)行措施進(jìn)行檢查與督察，并促進(jìn)改進(jìn)。（三）加強(qiáng)醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門的管理1.醫(yī)院感染管理重點(diǎn)部門如手術(shù)室、ICU、消毒供應(yīng)中心、產(chǎn)房、血液透析中心、內(nèi)鏡管理中心、新生兒室、口腔科等新建、擴(kuò)建或改建，全部申報(bào)省質(zhì)量控制中心進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)評(píng)價(jià)。2.加強(qiáng)重點(diǎn)管理部門的管理，保證分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，服務(wù)流程符合醫(yī)院感染管理要求，潔-污分開，不交叉，按規(guī)定配備洗手設(shè)施。3.按照醫(yī)院感染管理和其他法規(guī)、行業(yè)規(guī)范要求管理，消毒供應(yīng)中心力爭(zhēng)取得省衛(wèi)生廳感染質(zhì)量控制中心驗(yàn)收合格證。4.內(nèi)鏡實(shí)行集中化管理、清洗與消毒，所有消毒內(nèi)鏡由內(nèi)鏡中心管理，滅菌內(nèi)鏡由手術(shù)室管理，力爭(zhēng)所有內(nèi)鏡取得省衛(wèi)生廳醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心驗(yàn)收合格證。5.加強(qiáng)環(huán)境管理，按照規(guī)范安裝消毒設(shè)施，配齊洗手設(shè)備，防護(hù)用品，做好環(huán)境清潔、消毒與監(jiān)測(cè)工作，并保存記錄。6.建立重點(diǎn)部門風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，著力風(fēng)險(xiǎn)控制，強(qiáng)調(diào)可控因素的有效執(zhí)行，杜絕院感事件發(fā)生。7.力爭(zhēng)全院所有重復(fù)使用器械，部分消毒物品全部實(shí)行供應(yīng)中心集中化管理，按照WS310.1-2009規(guī)范要求清洗、消毒、滅菌，保證器械清洗質(zhì)量，保證滅菌器械合格率100%，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)外來器械和植入物的嚴(yán)格管理。（四）對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)防控1.在醫(yī)教科、醫(yī)療質(zhì)量管理科、護(hù)理部等職能科室的大力支持下，繼續(xù)加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié)前瞻性監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，加強(qiáng)無菌操作技能訓(xùn)練，采取正確的防控措施，使醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)有所下降，外科手術(shù)部位感染，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，導(dǎo)管相關(guān)尿路感染及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生率進(jìn)一步降低。2.外科手術(shù)實(shí)施有效監(jiān)控，降低手術(shù)部位感染率：①逐步推行不傷害皮膚的剪毛、脫毛等皮膚準(zhǔn)備方法，在新手術(shù)室啟用后，實(shí)行術(shù)前即刻在手術(shù)室準(zhǔn)備間進(jìn)行，減少剃毛引起的皮膚傷害和備皮時(shí)間過長(zhǎng)造成皮膚細(xì)菌定植增多現(xiàn)象發(fā)生；②術(shù)前預(yù)防使用抗菌藥物在0.5—2h內(nèi)進(jìn)行或麻醉開始時(shí)給藥，剖宮產(chǎn)手術(shù)在新生兒出生，斷臍后給藥。合理的圍手術(shù)期給藥；③嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，按照外科洗手流程規(guī)范洗手，手術(shù)室每季度對(duì)外科手進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)，感染辦實(shí)行每年抽檢1—2次；④術(shù)中采取保暖措施以維持病人正常體溫；⑤對(duì)手術(shù)器械和換藥物品清洗、消毒、滅菌質(zhì)量實(shí)施檢查與督導(dǎo)；⑥多部門協(xié)作，檢查和督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)行無菌操作規(guī)范。3.降低導(dǎo)管相關(guān)血流感染發(fā)生率：①各科室對(duì)中心靜脈置管患者實(shí)行監(jiān)控，插管時(shí)間≥72h者應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)管的必要性，盡早拔除；②實(shí)行中心靜脈置管住院病人登記監(jiān)控記錄，當(dāng)發(fā)生深靜脈置管相關(guān)性血流感染現(xiàn)象時(shí)，及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，并上報(bào)感染辦；③對(duì)醫(yī)務(wù)人員實(shí)施血管內(nèi)導(dǎo)管的正確置管，維護(hù)和導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制措施的培訓(xùn)和教育。4.對(duì)導(dǎo)尿患者實(shí)施有效監(jiān)控，降低導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染：①嚴(yán)格掌握導(dǎo)尿指征，盡量避免不必要的留置導(dǎo)尿；②插管時(shí)間醫(yī)護(hù)應(yīng)每天評(píng)價(jià)留置導(dǎo)尿的必要性，應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管；③嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生和無菌操作技術(shù)，合理選擇導(dǎo)尿管等，保持會(huì)陰部及尿道口的清潔；④長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管病人，定期更換導(dǎo)尿管（1次/2-4周）和導(dǎo)尿袋（1—2次/周），嚴(yán)密觀察保留導(dǎo)尿病人是否有尿路感染的癥狀和體征，及時(shí)留標(biāo)本送檢，并做好相關(guān)記錄。⑤導(dǎo)尿管引起尿路感染的病例及時(shí)上報(bào)感染辦。5.降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率：①對(duì)全院呼吸機(jī)使用，氣管切開患者實(shí)行嚴(yán)格監(jiān)控；②嚴(yán)格掌握氣管插管或切開適應(yīng)癥，使用呼吸機(jī)輔助呼吸的患者優(yōu)先考慮無創(chuàng)通氣；③無特殊禁忌證病人應(yīng)采取30-45度半臥位；④加強(qiáng)口腔護(hù)理；⑤加強(qiáng)對(duì)吸痰物品，呼吸機(jī)表面及呼吸管路等清潔、消毒等措施監(jiān)管；⑥建立人工氣道患者，每天應(yīng)進(jìn)行評(píng)估，確定是否可以撤機(jī)和拔管，減少插管天數(shù)；⑦感染辦連續(xù)對(duì)全院呼吸機(jī)使用，氣管切開患者實(shí)行目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。（五）多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制1.建立多科室協(xié)作機(jī)制，嚴(yán)格執(zhí)行多重耐藥菌監(jiān)管制度和執(zhí)行措施。2.在微生物室的支持和協(xié)作下，實(shí)施嚴(yán)格的多重耐藥菌信息及時(shí)報(bào)告與監(jiān)管措施。3.依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)規(guī)范》（WST312-2009）的規(guī)范性附錄下《細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)》的規(guī)定，特別加強(qiáng)對(duì)臨床一些重要的耐藥菌如：MRSA、VRE、PDR-AB、PDR-PA和ESBLS的革蘭氏陰性細(xì)菌分布，藥敏情況等實(shí)行監(jiān)控，微生物室將相關(guān)信息每半年向全院公布一次。4.進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)微生物室檢測(cè)結(jié)果，合理使用抗菌藥物，醫(yī)院根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》）衛(wèi)生部令84號(hào)）。對(duì)抗菌藥物要進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管。5.加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)多重耐藥菌感染/定植控制的教育，繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)多重耐藥菌感染危險(xiǎn)因素、流行病學(xué)的預(yù)防與控制措施等知識(shí)培訓(xùn)，確保醫(yī)務(wù)人員掌握正確、有效地多重耐藥菌感染預(yù)防和控制措施。6.各科室對(duì)多重耐藥菌感染或定植者，按照多重耐藥菌感染管理制度實(shí)施嚴(yán)格的隔離，監(jiān)控措施。7.感染辦對(duì)全院多重耐藥菌感染病例的消毒、隔離等措施實(shí)施檢查與督導(dǎo)。（六）建立醫(yī)院感染信息化系統(tǒng)1.積極響應(yīng)省市醫(yī)院感染控制中心號(hào)召，加入網(wǎng)絡(luò)管理組織。2.根據(jù)省市質(zhì)量管理中心要求和我院信息化系統(tǒng)可支持范圍，建立有效、敏捷的監(jiān)測(cè)平臺(tái)。3.感染辦將設(shè)專人負(fù)責(zé)管理監(jiān)測(cè)平臺(tái)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)感染風(fēng)險(xiǎn)因素和數(shù)據(jù)的提取、統(tǒng)計(jì)和分析。4.按要求及時(shí)上報(bào)監(jiān)控信息。三、監(jiān)督與