醫(yī)院麻醉藥品管理規(guī)范匯編麻醉藥品作為醫(yī)療活動中用于鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的特殊藥品，其合理管理直接關(guān)系患者安全、醫(yī)療質(zhì)量及公共衛(wèi)生安全。為規(guī)范本院麻醉藥品的采購、儲存、調(diào)配、使用及監(jiān)督流程，依據(jù)《麻醉藥品和精神藥品管理條例》《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》等法律法規(guī)，結(jié)合本院實際診療需求，特制定本管理規(guī)范。第一章總則1.1適用范圍本規(guī)范適用于本院（含各院區(qū)、門診、住院部及手術(shù)科室）麻醉藥品的全流程管理，涵蓋采購、儲存、調(diào)配、使用、處方管理、監(jiān)督培訓(xùn)及應(yīng)急處置等環(huán)節(jié)，涉及的人員包括醫(yī)師、藥師、護士、管理人員及相關(guān)后勤保障人員。1.2管理原則遵循“安全、合法、合理、可追溯”原則，實行雙人雙鎖、專庫（柜）儲存、專用處方、專冊登記、專柜發(fā)放、專人負責(zé)的“六?！惫芾碇贫龋_保麻醉藥品從采購入庫到患者使用的全鏈條可控、可查。第二章采購與儲存管理2.1采購管理1.計劃制定：由藥學(xué)部門聯(lián)合臨床科室（麻醉科、疼痛科、腫瘤科等），結(jié)合近3個月的使用量、患者需求及庫存情況，每季度制定采購計劃，經(jīng)藥事管理與藥物治療學(xué)委員會（以下簡稱“藥事會”）審核后執(zhí)行。2.定點采購：嚴格從省級藥品監(jiān)督管理部門批準的麻醉藥品定點批發(fā)企業(yè)采購，禁止從非定點渠道購入。采購前需查驗企業(yè)的《藥品經(jīng)營許可證》《麻醉藥品和第一類精神藥品經(jīng)營資格證書》及質(zhì)量保證協(xié)議。3.驗收與入庫：到貨后由藥學(xué)部門雙人驗收，核對藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、批號、有效期、生產(chǎn)廠家等信息，檢查包裝完整性，留存隨貨同行單（加蓋供貨單位公章），驗收合格后錄入“麻醉藥品管理系統(tǒng)”，登記《麻醉藥品入庫登記表》，雙人簽字確認后入庫。2.2儲存管理1.儲存設(shè)施：麻醉藥品需存放于專用保險柜（符合防盜、防撬、防破壞標準），實行雙人雙鎖管理（鑰匙分別由藥學(xué)部門負責(zé)人和專人保管）。儲存區(qū)域需安裝視頻監(jiān)控（覆蓋儲存、調(diào)配區(qū)域，錄像保存≥90天）、溫濕度監(jiān)測儀（溫度10-25℃，濕度35%-75%），并配備防火、防潮、防蟲設(shè)施。2.庫存管理：藥學(xué)部門每月對麻醉藥品進行盤存，核對賬物數(shù)量，填寫《麻醉藥品盤存記錄表》，發(fā)現(xiàn)數(shù)量差異或藥品變質(zhì)、過期時，立即啟動追溯程序，查明原因后按規(guī)定報藥事會及藥品監(jiān)督管理部門處理。3.效期管理：對近效期（≤6個月）的麻醉藥品建立預(yù)警機制，優(yōu)先調(diào)配使用；過期藥品需單獨存放，按“醫(yī)療機構(gòu)過期藥品銷毀流程”（雙人核對、登記、報藥事會審批后，交定點企業(yè)回收）處理，禁止自行銷毀。第三章調(diào)配與使用管理3.1調(diào)配管理1.處方審核：藥師調(diào)配前需審核麻醉藥品處方的合法性、規(guī)范性、適宜性：確認醫(yī)師具備麻醉藥品處方權(quán)、處方格式符合要求（注明診斷、患者身份證號/病歷號）、藥品劑量未超出《處方管理辦法》規(guī)定（門急診一般≤3日常用量，住院患者逐日開具）。2.調(diào)配操作：按處方劑量精確調(diào)配（片劑、膠囊劑需計數(shù)發(fā)放，注射劑需雙人核對安瓿數(shù)量及批號），調(diào)配后在處方上簽名，留存處方（門診處方保存≥3年，住院醫(yī)囑單隨病歷保存）。3.特殊調(diào)配：癌痛、慢性中重度疼痛患者需長期使用麻醉藥品時，藥師需核對患者的《麻醉藥品專用病歷》《知情同意書》及“疼痛評估記錄”，確認處方信息與病歷一致后調(diào)配，同時登記《麻醉藥品使用登記冊》（記錄患者姓名、病歷號、藥品名稱、劑量、日期、醫(yī)師、藥師）。3.2使用管理1.給藥規(guī)范：醫(yī)護人員需嚴格按醫(yī)囑給藥，雙人核對藥品名稱、劑量、用法，注射類藥品需在給藥前再次核對安瓿批號；鎮(zhèn)痛泵使用需記錄“泵入劑量、患者反應(yīng)、剩余藥量”，停藥后回收剩余藥液。2.剩余藥液處理：術(shù)中或術(shù)后剩余的麻醉藥品注射液（如芬太尼、瑞芬太尼等），需由醫(yī)護雙人核對剩余量，在視頻監(jiān)控下銷毀（使用安瓿破碎機或倒入醫(yī)療廢物容器），填寫《麻醉藥品剩余藥液銷毀記錄表》（記錄藥品名稱、劑量、銷毀時間、人員），并由患者家屬或第三方見證（無法見證時需注明原因）。3.使用記錄：臨床科室需建立《麻醉藥品使用臺賬》，記錄患者使用的藥品名稱、劑量、時間、給藥人、回收/銷毀情況，與藥學(xué)部門的調(diào)配記錄定期核對（每月1次），確保賬賬、賬實相符。第四章處方管理4.1處方開具1.醫(yī)師資質(zhì)：開具麻醉藥品處方的醫(yī)師需經(jīng)“麻醉藥品處方權(quán)培訓(xùn)”考核合格，取得《麻醉藥品處方權(quán)資格證書》，并在本院醫(yī)務(wù)科備案。2.處方格式：使用統(tǒng)一印制的麻醉藥品專用處方（標注“麻”字樣），處方內(nèi)容需包含患者姓名、性別、年齡、身份證號（或病歷號）、診斷、藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、醫(yī)師簽名、開具日期。3.劑量限制：門急診患者：一般疼痛≤3日常用量，癌痛/慢性中重度疼痛≤7日常用量；住院患者：逐日開具，一次用量≤1日常用量（術(shù)后鎮(zhèn)痛等特殊情況需注明理由，由科主任審批）；癌痛/慢性疼痛患者長期使用：需每3個月復(fù)診或由醫(yī)師隨訪，重新評估疼痛程度及藥品需求。4.2處方保存與登記1.處方保存：門診麻醉藥品處方由藥學(xué)部門按“年份-月份”裝訂，保存≥3年；住院醫(yī)囑單隨病歷保存，病歷保存≥30年（按《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》執(zhí)行）。2.專冊登記：藥學(xué)部門建立《麻醉藥品處方專冊》，登記處方號、患者信息、藥品名稱、劑量、日期、醫(yī)師、調(diào)配人，與“麻醉藥品管理系統(tǒng)”數(shù)據(jù)同步，便于追溯。第五章監(jiān)督與培訓(xùn)管理5.1監(jiān)督檢查1.管理小組：成立由分管院長、醫(yī)務(wù)科、藥學(xué)部、護理部、紀檢監(jiān)察室組成的麻醉藥品管理小組，每月對儲存設(shè)施、處方開具、調(diào)配使用、剩余藥液處理等環(huán)節(jié)進行檢查，填寫《麻醉藥品管理檢查記錄表》，發(fā)現(xiàn)問題（如保險柜未鎖、處方劑量超量、銷毀記錄不全等）立即下達整改通知，限期復(fù)查。2.專項督查：每季度開展“麻醉藥品管理專項督查”，重點檢查“六?！敝贫嚷鋵?、近效期藥品管理、患者隨訪記錄等，督查結(jié)果納入科室績效考核。5.2培訓(xùn)考核1.崗前培訓(xùn)：新入職的醫(yī)師、藥師、護士需參加“麻醉藥品管理崗前培訓(xùn)”，學(xué)習(xí)法律法規(guī)、操作規(guī)范、應(yīng)急處置流程，考核合格后方可上崗。2.定期培訓(xùn)：每年組織1-2次“麻醉藥品管理復(fù)訓(xùn)”，內(nèi)容包括最新政策解讀（如《新型冠狀病毒感染疫情期間麻醉藥品管理指引》）、典型案例分析（如“處方超量導(dǎo)致藥品流失”案例），培訓(xùn)后考核，不合格者暫停相關(guān)權(quán)限。第六章應(yīng)急與追溯管理6.1應(yīng)急處置1.預(yù)案制定：針對突發(fā)公共衛(wèi)生事件（如疫情、重大災(zāi)害）或特殊醫(yī)療需求（如大型手術(shù)、批量創(chuàng)傷患者），制定《麻醉藥品應(yīng)急調(diào)配預(yù)案》，明確“應(yīng)急采購流程、臨時儲存措施、劑量審批權(quán)限”（如科主任可臨時批準單次超量處方，事后補審批）。2.物資儲備：藥學(xué)部門建立“麻醉藥品應(yīng)急儲備庫”，儲備常用品種（如嗎啡、哌替啶、布桂嗪等），確保突發(fā)情況下3-5日的用量，并定期更新（效期前3個月啟動更換）。6.2追溯管理1.信息化追溯：依托“醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）”“麻醉藥品管理系統(tǒng)”，對麻醉藥品的采購、入庫、調(diào)配、使用、銷毀等環(huán)節(jié)進行全程掃碼追溯，確保每一支（片）藥品的流向可查。2.異常追溯：發(fā)現(xiàn)藥品數(shù)量異常（如盤存短缺、處方超量）時，立即啟動追溯程序，通過“系統(tǒng)日志+監(jiān)控錄像+人員訪談”查明原因，涉嫌違法的移交公安機關(guān)。第七章附則1.本規(guī)范由本院藥事會負