肝性腦病臨床教學查房記錄一、查房基本信息查房主題：肝性腦病的臨床診療與長期管理查房時間：2024年X月X日查房地點：XX醫(yī)院肝病科病房參與人員：帶教醫(yī)師張教授（肝病科主任醫(yī)師）、實習醫(yī)師小李、規(guī)培醫(yī)師小王、責任護士小陳二、病例匯報（實習醫(yī)師小李匯報）患者男性，58歲，因“腹脹、意識模糊2天”入院。既往有“乙肝肝硬化失代償期”病史5年，規(guī)律服用恩替卡韋抗病毒治療，近1周因“上呼吸道感染”自行服用“復方氨酚烷胺片”（含對乙酰氨基酚），并進食較多高蛋白飲食（每日約2個雞蛋、1兩瘦肉）。現(xiàn)病史2天前患者無明顯誘因出現(xiàn)睡眠倒錯（白天嗜睡、夜間煩躁），家屬發(fā)現(xiàn)其言語含糊、計算力下降（100-7回答錯誤），遂急診入院。病程中無嘔血、黑便，無發(fā)熱、腹痛，尿量正常。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，血壓105/70mmHg，神志恍惚，定向力（時間、地點）障礙，撲翼樣震顫（+）；肝病體征：皮膚鞏膜輕度黃染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）；腹水體征：腹膨隆，移動性濁音（+），雙下肢輕度水腫。輔助檢查血常規(guī)：Hb102g/L，WBC3.2×10?/L，PLT75×10?/L（符合肝硬化脾亢表現(xiàn)）；肝功能：ALT58U/L，AST65U/L，TBIL32μmol/L，Alb28g/L，PT18s（肝儲備功能下降）；血氨：85μmol/L（參考值20-45μmol/L，升高提示氨代謝障礙）；腹部超聲：肝硬化，脾大，腹腔積液（深度5cm）；腦電圖：彌漫性慢波增多（神經(jīng)功能受損證據(jù)）。三、查房討論（帶教醫(yī)師張教授引導分析）（一）診斷與鑒別診斷張教授：結(jié)合患者病史、癥狀、體征及檢查，考慮肝性腦病（HE），目前處于哪一期？依據(jù)是什么？規(guī)培醫(yī)師小王：根據(jù)West-Haven分級，患者有“意識模糊、定向力障礙、撲翼樣震顫”，屬于Ⅱ期（昏迷前期）。診斷依據(jù)包括：基礎(chǔ)疾病：乙肝肝硬化失代償期；誘因：藥物（對乙酰氨基酚肝毒性）、高蛋白飲食（增加腸道氨生成）；神經(jīng)精神癥狀：睡眠倒錯、計算力下降；體征：撲翼樣震顫（+）；輔助檢查：血氨升高、腦電圖慢波改變。張教授：鑒別診斷需排除哪些疾??？實習醫(yī)師小李：需與以下疾病鑒別：低血糖昏迷：患者隨機血糖4.2mmol/L（正常），可排除；腦血管意外：頭顱CT未見異常，無肢體偏癱；尿毒癥腦病：血肌酐、尿素氮正常（肌酐78μmol/L，尿素氮7.8mmol/L），無少尿；酒精性腦?。夯颊邿o長期酗酒史，可排除。（二）誘因分析與處理張教授：肝性腦病的常見誘因有哪些？該患者的核心誘因是什么？規(guī)培醫(yī)師小王：常見誘因包括消化道出血、感染、電解質(zhì)紊亂、高蛋白飲食、肝毒性藥物、便秘等。該患者的核心誘因：藥物：對乙酰氨基酚加重肝損傷，誘發(fā)HE；高蛋白飲食：腸道氨生成增加；潛在感染：上呼吸道感染可能通過炎癥反應(yīng)加重肝負荷（需完善CRP、PCT明確）。張教授：如何處理這些誘因？責任護士小陳：護理上需：停用肝毒性藥物（復方氨酚烷胺片）；限制蛋白攝入（首日予植物蛋白20g/d，逐步過渡，避免負氮平衡）；觀察感染指標（若CRP升高，予頭孢類抗生素，避免肝毒性）；保持腸道通暢（乳果糖15-30mltid，調(diào)整至每日2-3次軟便）。（三）治療原則與措施張教授：肝性腦病的治療需多環(huán)節(jié)干預，具體措施有哪些？規(guī)培醫(yī)師小王：分為“去除誘因、減少氨吸收、促進氨代謝、營養(yǎng)支持、肝移植評估”五大環(huán)節(jié)：1.減少氨吸收：乳果糖：酸化腸道，減少氨的吸收（劑量個體化，以排便次數(shù)調(diào)整）；清潔灌腸（禁用肥皂水，可選生理鹽水+食醋）：用于嚴重HE或乳果糖效果不佳者。2.促進氨代謝：門冬氨酸鳥氨酸：促進氨轉(zhuǎn)化為谷氨酰胺（10-20g/d，靜脈滴注）；支鏈氨基酸：糾正“芳香族氨基酸/支鏈氨基酸”失衡（口服或靜脈補充）。3.營養(yǎng)支持：熱量保證：____kcal/d（高碳水化合物為主）；蛋白逐步增加：從20g/d過渡至1.2-1.5g/kg/d（植物蛋白優(yōu)先，含支鏈氨基酸，產(chǎn)氨少）。4.其他：若血氨持續(xù)升高，可短期予精氨酸（堿中毒患者慎用）；嚴重HE可考慮分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)（MARS）或血液灌流（該患者暫無需）。（四）預防與長期管理張教授：肝性腦病易反復發(fā)作，如何預防？實習醫(yī)師小李：需從“誘因規(guī)避、定期監(jiān)測、長期用藥、患者教育”四方面入手：誘因規(guī)避：嚴格限制肝毒性藥物（如NSAIDs、鎮(zhèn)靜劑），避免大量蛋白攝入，預防感染、消化道出血；定期監(jiān)測：每3個月復查肝功能、血氨、腦電圖，評估肝儲備功能；長期用藥：乳果糖10-20mlqn維持，保持每日1-2次軟便；患者教育：教會家屬識別HE早期癥狀（性格改變、睡眠倒錯、計算力下降），及時就醫(yī)。四、查房總結(jié)（張教授總結(jié)）本次查房通過典型病例，梳理了肝性腦病的診療邏輯：診斷：結(jié)合“基礎(chǔ)肝病+誘因+神經(jīng)精神癥狀+輔助檢查”，強調(diào)West-Haven分級的臨床價值；治療：多環(huán)節(jié)干預（去除誘因是核心，減少氨吸收、促進氨代謝是關(guān)鍵，營養(yǎng)支持不可忽視）；預防：長期管理需重視“誘因規(guī)避”和“患者教育”，減少復發(fā)。需注意細節(jié)：蛋白選擇：植物蛋白（如豆制品）優(yōu)于動物蛋白（含支鏈氨基酸，產(chǎn)氨少）；乳果糖劑量：個體化調(diào)整，以“每日2-3次軟便”為目標；分級治療：HEⅠ-Ⅱ期以藥物+營養(yǎng)為主，Ⅲ-Ⅳ期