引言在醫(yī)療體制改革持續(xù)深化、醫(yī)保監(jiān)管日益嚴(yán)格的背景下，醫(yī)院財(cái)務(wù)合規(guī)性與風(fēng)險(xiǎn)防控已成為運(yùn)營(yíng)管理的核心命題。財(cái)務(wù)審計(jì)作為識(shí)別、管控風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵手段，能夠有效揭露資金管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)保使用等環(huán)節(jié)的潛在漏洞。本文通過(guò)剖析某二甲綜合醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“A醫(yī)院”）的審計(jì)案例，還原風(fēng)險(xiǎn)暴露過(guò)程，提煉防控策略，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供實(shí)操參考。案例背景A醫(yī)院為區(qū)域內(nèi)二級(jí)甲等綜合醫(yī)院，開(kāi)放床位約500張，年門(mén)急診量超30萬(wàn)人次，年?duì)I收規(guī)模約2億元。202X年，上級(jí)衛(wèi)生健康部門(mén)聯(lián)合審計(jì)機(jī)關(guān)對(duì)其開(kāi)展為期3個(gè)月的財(cái)務(wù)專(zhuān)項(xiàng)審計(jì)，重點(diǎn)核查收支管理、資產(chǎn)管理、醫(yī)?；鹗褂眉皟?nèi)部控制有效性。審計(jì)啟動(dòng)前，A醫(yī)院曾因“耗材采購(gòu)流程不規(guī)范”被通報(bào)整改，但同類(lèi)問(wèn)題疑似反復(fù)，故被列為重點(diǎn)審計(jì)對(duì)象。審計(jì)過(guò)程與風(fēng)險(xiǎn)暴露（一）收支管理審計(jì)違規(guī)收費(fèi)：審計(jì)組通過(guò)比對(duì)診療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與住院費(fèi)用清單，發(fā)現(xiàn)3個(gè)科室存在“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)”“分解收費(fèi)”行為。例如，康復(fù)科將“運(yùn)動(dòng)療法”按單次收費(fèi)拆分為“關(guān)節(jié)松動(dòng)”“肌力訓(xùn)練”等子項(xiàng)目重復(fù)計(jì)費(fèi)，涉及金額約80萬(wàn)元；檢驗(yàn)科對(duì)部分檢驗(yàn)項(xiàng)目加收“加急費(fèi)”但無(wú)患者簽字確認(rèn)，涉及金額約15萬(wàn)元。虛假列支：查閱后勤部門(mén)費(fèi)用憑證時(shí)，發(fā)現(xiàn)202X年1-6月“辦公用品采購(gòu)”發(fā)票中，3張總額23萬(wàn)元的發(fā)票無(wú)明細(xì)清單，且供貨單位與醫(yī)院物業(yè)合作商存在關(guān)聯(lián)關(guān)系。經(jīng)實(shí)地核查，實(shí)際采購(gòu)物資與發(fā)票內(nèi)容不符，系通過(guò)虛假列支套取資金用于部門(mén)經(jīng)費(fèi)彌補(bǔ)。（二）資產(chǎn)管理審計(jì)固定資產(chǎn)賬實(shí)不符：審計(jì)組對(duì)設(shè)備科固定資產(chǎn)臺(tái)賬與實(shí)地盤(pán)點(diǎn)結(jié)果比對(duì)，發(fā)現(xiàn)10臺(tái)（套）醫(yī)療設(shè)備（如超聲診斷儀、監(jiān)護(hù)儀）已報(bào)廢但未及時(shí)核銷(xiāo)，仍在賬面上計(jì)提折舊；另有5臺(tái)設(shè)備因科室搬遷、調(diào)撥未更新臺(tái)賬，導(dǎo)致賬實(shí)差異金額約120萬(wàn)元。耗材管理漏洞：抽查手術(shù)室、心內(nèi)科高值耗材（如心臟支架、介入導(dǎo)管）使用記錄，發(fā)現(xiàn)3例耗材“使用量與患者病情不匹配”（如患者診斷為“冠心病”，卻使用了超規(guī)格支架），且部分耗材出庫(kù)時(shí)無(wú)醫(yī)師簽字確認(rèn)，存在“串換耗材”“耗材浪費(fèi)”風(fēng)險(xiǎn)，涉及醫(yī)保基金違規(guī)使用嫌疑。（三）醫(yī)保資金審計(jì)過(guò)度診療：通過(guò)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)與病歷對(duì)照，發(fā)現(xiàn)骨科某醫(yī)師在202X年第二季度為12例“骨折術(shù)后康復(fù)”患者超頻次開(kāi)具“CT復(fù)查”（平均每人復(fù)查4次，遠(yuǎn)超臨床指南建議的2次），且部分復(fù)查結(jié)果未用于診療決策，涉嫌“過(guò)度檢查”套取醫(yī)保資金，涉及金額約28萬(wàn)元。串換項(xiàng)目：康復(fù)科將“中醫(yī)定向透藥治療”（醫(yī)保甲類(lèi)項(xiàng)目）與“中藥熏蒸治療”（醫(yī)保乙類(lèi)項(xiàng)目）串換，通過(guò)修改收費(fèi)項(xiàng)目編碼，使患者醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例提高，醫(yī)院多獲醫(yī)保支付約12萬(wàn)元。（四）內(nèi)部控制審計(jì)審批流程缺陷：財(cái)務(wù)報(bào)銷(xiāo)中，15筆“專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)”報(bào)銷(xiāo)僅由科室主任簽字，無(wú)醫(yī)務(wù)科備案、審計(jì)科復(fù)核；采購(gòu)流程中，3筆“緊急采購(gòu)”（總額50萬(wàn)元）未履行“三重一大”集體決策程序，由分管副院長(zhǎng)直接審批。不相容崗位未分離：出納同時(shí)兼任銀行對(duì)賬、票據(jù)管理，202X年有2筆銀行存款利息收入未及時(shí)入賬，形成“賬外資金”隱患；設(shè)備科采購(gòu)崗與驗(yàn)收崗由同一人兼任，導(dǎo)致2次“以次充好”設(shè)備驗(yàn)收通過(guò)。風(fēng)險(xiǎn)成因分析（一）制度執(zhí)行層面醫(yī)院雖制定《收費(fèi)管理辦法》《固定資產(chǎn)管理制度》，但科室對(duì)“收費(fèi)合規(guī)性”重視不足，財(cái)務(wù)部門(mén)對(duì)“票據(jù)審核”“臺(tái)賬更新”的監(jiān)督流于形式，制度淪為“紙面規(guī)定”。（二）人員意識(shí)層面臨床醫(yī)師對(duì)“醫(yī)保協(xié)議條款”理解不深，誤認(rèn)為“提高檢查頻次”是“對(duì)患者負(fù)責(zé)”，未意識(shí)到醫(yī)?；鹗褂玫暮弦?guī)邊界；財(cái)務(wù)、采購(gòu)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)薄弱，對(duì)“關(guān)聯(lián)交易”“崗位分離”的合規(guī)要求存在僥幸心理。（三）監(jiān)督機(jī)制層面內(nèi)部審計(jì)部門(mén)人員不足（僅2人，且身兼多職），對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域（如醫(yī)保、耗材）的審計(jì)頻率低于每年1次，難以形成有效震懾；外部監(jiān)管依賴(lài)“運(yùn)動(dòng)式檢查”，缺乏常態(tài)化數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)手段。風(fēng)險(xiǎn)防控措施（一）完善制度與流程修訂《醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理細(xì)則》，明確“超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解收費(fèi)”的處罰標(biāo)準(zhǔn)（如扣罰科室績(jī)效、暫停醫(yī)保結(jié)算資格），并在HIS系統(tǒng)中嵌入“收費(fèi)規(guī)則校驗(yàn)”模塊，自動(dòng)攔截違規(guī)收費(fèi)項(xiàng)目。優(yōu)化《固定資產(chǎn)管理辦法》，要求設(shè)備科每月與財(cái)務(wù)科對(duì)賬，每季度聯(lián)合審計(jì)科開(kāi)展實(shí)地盤(pán)點(diǎn)，報(bào)廢設(shè)備須經(jīng)“使用科室申請(qǐng)-設(shè)備科鑒定-分管院長(zhǎng)審批-財(cái)務(wù)核銷(xiāo)”四步流程，確保賬實(shí)一致。（二）強(qiáng)化培訓(xùn)與考核開(kāi)展“醫(yī)保合規(guī)專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)”，邀請(qǐng)醫(yī)保局專(zhuān)家解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》，結(jié)合案例剖析“過(guò)度診療”“串換項(xiàng)目”的法律后果；將“醫(yī)保合規(guī)性”納入醫(yī)師績(jī)效考核（權(quán)重不低于15%），與職稱(chēng)晉升、評(píng)優(yōu)掛鉤。對(duì)財(cái)務(wù)、采購(gòu)人員開(kāi)展“崗位合規(guī)培訓(xùn)”，通過(guò)“案例研討+情景模擬”（如“如何識(shí)別虛假發(fā)票”“崗位分離的實(shí)操要點(diǎn)”）提升風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力，考核不通過(guò)者調(diào)崗或待崗學(xué)習(xí)。（三）技術(shù)賦能與監(jiān)督上線(xiàn)“高值耗材追溯系統(tǒng)”，通過(guò)RFID標(biāo)簽記錄耗材“采購(gòu)-入庫(kù)-出庫(kù)-使用-報(bào)廢”全流程，患者病歷系統(tǒng)與耗材系統(tǒng)實(shí)時(shí)關(guān)聯(lián)，自動(dòng)預(yù)警“耗材使用量與診斷不匹配”情況。建立“醫(yī)保智能審核系統(tǒng)”，對(duì)接HIS、LIS、電子病歷系統(tǒng)，對(duì)“檢查頻次”“用藥合理性”“收費(fèi)項(xiàng)目匹配度”進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常自動(dòng)推送至醫(yī)保辦、審計(jì)科核查。（四）優(yōu)化內(nèi)控機(jī)制重構(gòu)審批流程：“專(zhuān)家會(huì)診費(fèi)”需醫(yī)務(wù)科備案、審計(jì)科復(fù)核后，由分管院長(zhǎng)審批；“緊急采購(gòu)”金額超30萬(wàn)元的，須經(jīng)院長(zhǎng)辦公會(huì)集體決策，并存檔決策記錄。調(diào)整崗位設(shè)置：出納與銀行對(duì)賬、票據(jù)管理崗位分離，由會(huì)計(jì)崗兼任銀行對(duì)賬；設(shè)備科采購(gòu)崗與驗(yàn)收崗分離，驗(yàn)收崗由護(hù)理部、臨床科室代表交叉擔(dān)任，形成監(jiān)督制衡。實(shí)踐啟示與行業(yè)建議（一）審計(jì)視角：聚焦高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域，創(chuàng)新審計(jì)方法醫(yī)院財(cái)務(wù)審計(jì)需聚焦“高風(fēng)險(xiǎn)領(lǐng)域”（如醫(yī)保、高值耗材、收費(fèi)管理），運(yùn)用“數(shù)據(jù)審計(jì)+實(shí)地核查”結(jié)合的方式（如通過(guò)HIS系統(tǒng)提取收費(fèi)數(shù)據(jù)與標(biāo)準(zhǔn)比對(duì)，實(shí)地盤(pán)點(diǎn)固定資產(chǎn)），提高問(wèn)題識(shí)別效率。（二）防控邏輯：制度、技術(shù)、人三位一體風(fēng)險(xiǎn)防控需“制度+技術(shù)+人”三位一體：制度提供規(guī)則框架，技術(shù)實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控，人員能力決定執(zhí)行效果。例如，A醫(yī)院通過(guò)“系統(tǒng)攔截違規(guī)收費(fèi)+培訓(xùn)強(qiáng)化合規(guī)意識(shí)+考核保障執(zhí)行”，使后續(xù)審計(jì)中同類(lèi)問(wèn)題發(fā)生率下降85%。（三）行業(yè)借鑒：構(gòu)建全鏈條防控體系常態(tài)化審計(jì)機(jī)制：二級(jí)以上醫(yī)院應(yīng)設(shè)置獨(dú)立內(nèi)部審計(jì)部門(mén)，人員配置不低于職工總數(shù)的1%，每半年開(kāi)展一次重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)徲?jì)，每年開(kāi)展一次全面審計(jì)。業(yè)財(cái)融合監(jiān)管：衛(wèi)生健康部門(mén)可聯(lián)合醫(yī)保、審計(jì)部門(mén)，搭建“醫(yī)療數(shù)據(jù)共享平臺(tái)”，對(duì)轄區(qū)醫(yī)院的“收費(fèi)數(shù)據(jù)、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)、耗材使用數(shù)據(jù)”進(jìn)行交叉比對(duì)，實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)穿透式監(jiān)管”。合規(guī)文化建設(shè)：通過(guò)院周會(huì)、宣傳欄、案例通報(bào)等形式，營(yíng)造“合規(guī)即效益”的文