醫(yī)院感染防控管理流程及執(zhí)行要點(diǎn)醫(yī)院感染防控是保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全的核心環(huán)節(jié)，其管理流程的科學(xué)性與執(zhí)行要點(diǎn)的落地性，直接關(guān)系到醫(yī)院感染發(fā)生率的控制、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全及公共衛(wèi)生安全。本文結(jié)合臨床實(shí)踐與感控規(guī)范，梳理醫(yī)院感染防控的核心管理流程及關(guān)鍵執(zhí)行要點(diǎn)，為醫(yī)療機(jī)構(gòu)感控工作提供實(shí)操指引。一、組織架構(gòu)與制度體系：感控工作的“骨架”醫(yī)院感染防控需建立三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)：醫(yī)院感染管理委員會(huì)統(tǒng)籌決策，感控管理部門（感控科）負(fù)責(zé)日常督導(dǎo)，臨床科室感控小組（由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及感控護(hù)士組成）落實(shí)科室具體工作。三級(jí)組織需明確職責(zé)邊界，如委員會(huì)每季度審議感控制度，感控科每周開展現(xiàn)場(chǎng)督查，科室小組每日自查手衛(wèi)生、消毒執(zhí)行情況。制度體系建設(shè)需緊扣《醫(yī)院感染管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等規(guī)范，制定手衛(wèi)生、消毒隔離、醫(yī)療廢物管理、職業(yè)防護(hù)等核心制度，并根據(jù)行業(yè)更新動(dòng)態(tài)（如新型傳染病防控要求）及時(shí)修訂。執(zhí)行中需注意：制度宣貫不能停留在“發(fā)文”層面，需通過院周會(huì)解讀、科室案例討論等方式讓醫(yī)務(wù)人員理解“為何做、如何做”；同時(shí)建立“制度-執(zhí)行-督查-反饋”閉環(huán)，如感控科每月抽查制度執(zhí)行情況，將問題納入科室績(jī)效考核，倒逼責(zé)任落實(shí)。二、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與監(jiān)測(cè)：感控工作的“預(yù)警器”（一）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程定期對(duì)重點(diǎn)部門（ICU、手術(shù)室、血透室）、高風(fēng)險(xiǎn)操作（如中心靜脈置管、機(jī)械通氣）開展感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，采用“流程梳理+危害分析”方法，識(shí)別潛在感染環(huán)節(jié)（如ICU患者口腔護(hù)理不到位可能增加呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)）。評(píng)估周期建議為每季度一次，遇新業(yè)務(wù)開展、疫情暴發(fā)時(shí)需即時(shí)評(píng)估。（二）監(jiān)測(cè)實(shí)施要點(diǎn)1.醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)：采用“主動(dòng)監(jiān)測(cè)+被動(dòng)上報(bào)”結(jié)合模式，感控人員每日查閱病歷、實(shí)驗(yàn)室報(bào)告，主動(dòng)篩查感染病例；同時(shí)優(yōu)化電子上報(bào)系統(tǒng)，減少醫(yī)務(wù)人員填報(bào)負(fù)擔(dān)。對(duì)ICU、新生兒科等重點(diǎn)科室，建議開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)（如導(dǎo)管相關(guān)血流感染監(jiān)測(cè)），聚焦高風(fēng)險(xiǎn)人群。2.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：每月對(duì)手術(shù)室、供應(yīng)室等部門開展空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手的采樣監(jiān)測(cè)；手衛(wèi)生依從性監(jiān)測(cè)采用“現(xiàn)場(chǎng)觀察+監(jiān)控回溯”，每月統(tǒng)計(jì)各科室依從率，重點(diǎn)關(guān)注“接觸患者前”“無菌操作前”兩個(gè)關(guān)鍵時(shí)機(jī)。3.抗菌藥物監(jiān)測(cè)：聯(lián)合藥劑科、臨床科室，監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，分析耐藥菌分布，為臨床合理用藥提供依據(jù)。監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)需動(dòng)態(tài)分析與反饋：感控科每月召開“感控例會(huì)”，通報(bào)各科室感染率、手衛(wèi)生依從性等指標(biāo)，針對(duì)異常數(shù)據(jù)（如某科室導(dǎo)管感染率突然升高）開展根因分析，提出改進(jìn)措施（如優(yōu)化置管操作流程、加強(qiáng)維護(hù)培訓(xùn)）。三、重點(diǎn)環(huán)節(jié)防控：感控工作的“主戰(zhàn)場(chǎng)”（一）手衛(wèi)生管理手衛(wèi)生是“最經(jīng)濟(jì)有效的防控手段”，需規(guī)范五大時(shí)機(jī)（接觸患者前、清潔/無菌操作前、接觸患者體液后、接觸患者后、接觸患者周圍環(huán)境后）。執(zhí)行要點(diǎn)包括：設(shè)施保障：在病房入口、治療車、病床旁等關(guān)鍵位置配備速干手消毒劑，確保“伸手可及”；定期檢查洗手液、干手紙的有效性，避免因設(shè)施缺失導(dǎo)致依從性下降。督導(dǎo)考核：感控人員采用“不打招呼”的現(xiàn)場(chǎng)觀察，記錄手衛(wèi)生執(zhí)行情況；每月公布各科室依從率，對(duì)低于80%的科室開展“一對(duì)一”督導(dǎo)，分析原因（如流程繁瑣、認(rèn)知不足）并針對(duì)性改進(jìn)。（二）消毒與滅菌管理醫(yī)療器械按風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分為高度（如手術(shù)器械）、中度（如胃鏡）、低度（如聽診器）危險(xiǎn)性物品，分別采用滅菌、高水平消毒、中/低水平消毒。執(zhí)行要點(diǎn)：滅菌效果監(jiān)測(cè)：壓力蒸汽滅菌器每日進(jìn)行物理監(jiān)測(cè)（溫度、壓力），每周開展生物監(jiān)測(cè)（嗜熱脂肪桿菌芽孢）；低溫滅菌設(shè)備（如環(huán)氧乙烷）需每批次進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測(cè)，每月生物監(jiān)測(cè)。復(fù)用器械管理：供應(yīng)室需嚴(yán)格執(zhí)行“清洗-消毒-滅菌”流程，清洗質(zhì)量采用“目測(cè)+ATP生物熒光監(jiān)測(cè)”（如內(nèi)鏡清洗后ATP值需≤200RLU）；臨床科室使用前需檢查滅菌標(biāo)識(shí)、有效期，避免“過期器械”進(jìn)入診療環(huán)節(jié)。環(huán)境消毒：病房地面、物表采用“清潔-消毒”兩步法，污染后立即消毒；終末消毒（如患者出院后）需使用含氯消毒劑（濃度≥500mg/L），作用30分鐘后再清潔。（三）醫(yī)療廢物管理醫(yī)療廢物需分類收集、規(guī)范處置：分類培訓(xùn)：通過案例（如混放銳器導(dǎo)致保潔員受傷）強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員分類意識(shí)，明確感染性廢物（帶血敷料）、損傷性廢物（針頭）、病理性廢物（手術(shù)切除組織）的分類標(biāo)準(zhǔn)。暫存與轉(zhuǎn)運(yùn)：醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)需“防滲漏、防蚊蠅、防異味”，每日紫外線消毒；轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)使用專用車輛、封閉容器，與醫(yī)廢公司交接時(shí)雙人核對(duì)重量、種類，簽署交接單。（四）醫(yī)院環(huán)境管理醫(yī)院環(huán)境是“隱形的傳染源”，需區(qū)分清潔區(qū)、污染區(qū)的清潔工具（如病房拖把與走廊拖把分開使用），避免交叉污染。重點(diǎn)區(qū)域（如ICU、血透室）的清潔頻率需高于普通病房，地面每日至少清潔2次，物表隨臟隨消。清潔人員需接受“清潔順序（由潔到污）、消毒濃度配置”等培訓(xùn)，確保操作規(guī)范。四、人員培訓(xùn)與職業(yè)防護(hù)：感控工作的“軟實(shí)力”（一）分層培訓(xùn)體系新員工：崗前培訓(xùn)需涵蓋手衛(wèi)生、職業(yè)防護(hù)等基礎(chǔ)內(nèi)容，考核通過后方可上崗。在職人員：每年開展至少1次感控專項(xiàng)培訓(xùn)，內(nèi)容包括最新規(guī)范（如《新型冠狀病毒感染防控方案》）、科室常見感染防控要點(diǎn)（如血透室血管通路感染預(yù)防）。重點(diǎn)崗位：如發(fā)熱門診、感染科醫(yī)務(wù)人員，需每半年開展傳染病防控、穿脫防護(hù)服等實(shí)操培訓(xùn)，確保應(yīng)急時(shí)“拿得出、用得好”。（二）職業(yè)防護(hù)管理根據(jù)操作風(fēng)險(xiǎn)選擇防護(hù)用品：接觸血液、體液時(shí)戴手套，氣溶膠操作（如吸痰）時(shí)戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡。發(fā)生職業(yè)暴露（如針刺傷）后，需立即“擠血-沖洗-消毒”，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)感控科，根據(jù)暴露源（如HBV陽性患者血液）評(píng)估是否需要用藥（如乙肝免疫球蛋白），并追蹤隨訪（如定期檢測(cè)乙肝五項(xiàng)）。五、應(yīng)急處置與持續(xù)改進(jìn)：感控工作的“生命力”（一）應(yīng)急預(yù)案與演練針對(duì)傳染病暴發(fā)、醫(yī)院感染聚集事件，需制定分級(jí)響應(yīng)預(yù)案：發(fā)現(xiàn)3例及以上疑似聚集性感染時(shí)，感控科立即啟動(dòng)調(diào)查，隔離患者、追溯感染源，同時(shí)對(duì)環(huán)境、器械開展終末消毒。每年至少開展1次“桌面推演+實(shí)戰(zhàn)演練”，檢驗(yàn)預(yù)案的可操作性（如模擬新冠疫情下發(fā)熱門診患者激增的處置流程）。（二）PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)運(yùn)用PDCA（計(jì)劃-執(zhí)行-檢查-處理）工具，對(duì)感控問題進(jìn)行閉環(huán)管理：如某科室手衛(wèi)生依從率低（Plan），開展“手衛(wèi)生明星評(píng)比”活動(dòng)（Do），每月檢查依從率（Check），對(duì)持續(xù)改進(jìn)的科室給予獎(jiǎng)勵(lì)（Act）。同時(shí)，將感控質(zhì)量指標(biāo)（如醫(yī)院感染率、滅菌合格率）納入醫(yī)院“質(zhì)量dashboard”，動(dòng)態(tài)監(jiān)控、及時(shí)干預(yù)。結(jié)語醫(yī)院感染防控是一項(xiàng)“系統(tǒng)工程”，需以流程為綱、以執(zhí)行為要，將制度要求轉(zhuǎn)化為臨床習(xí)慣。未來，隨著智能化感控（如AI監(jiān)測(cè)手衛(wèi)生、物聯(lián)網(wǎng)追蹤醫(yī)療廢物）、多學(xué)科協(xié)作