呼吸內(nèi)科病例診斷與治療集錦呼吸內(nèi)科疾病譜廣泛，從慢性氣道炎癥性疾病到急性肺血管事件，其診斷與治療需結(jié)合臨床特征、輔助檢查及動態(tài)病情評估。本文通過梳理支氣管哮喘急性發(fā)作、社區(qū)獲得性肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重、急性肺栓塞四類典型病例，解析臨床診療中的關(guān)鍵思路與實踐要點，為一線醫(yī)師提供參考。病例一：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度）伴過敏原誘發(fā)加重主訴與病史患者女性，32歲，因“反復(fù)喘息、氣促3年，加重1天”入院。3年前確診支氣管哮喘，規(guī)律使用布地奈德/福莫特羅（160/4.5μg，2吸/次，2次/日）控制，近1年無急性發(fā)作。1天前戶外接觸花粉后出現(xiàn)喘息加重，夜間端坐呼吸，無發(fā)熱、咯血，自行增加SABA（沙丁胺醇）吸入后癥狀未緩解。既往有過敏性鼻炎史，過敏原檢測示“花粉、塵螨陽性”。體格檢查體溫36.8℃，心率105次/分，呼吸28次/分，血氧飽和度（SpO?）93%（吸空氣）。雙肺可聞及廣泛呼氣相哮鳴音，無濕啰音；心律齊，無雜音；雙下肢無水腫。輔助檢查血氣分析（吸空氣）：pH7.42，PaO?78mmHg，PaCO?35mmHg（排除呼吸衰竭）。肺功能：FEV?占預(yù)計值65%，F(xiàn)EV?/FVC68%；支氣管舒張試驗（沙丁胺醇200μg霧化后）FEV?改善率18%（絕對值增加260ml），符合哮喘診斷。血常規(guī)：嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.2%（略高），余正常。診斷與鑒別診斷診斷：支氣管哮喘急性發(fā)作（中度，GINA2023分級）；過敏性鼻炎。鑒別：需排除心源性哮喘（BNP正常、無心臟病史）、COPD（年齡、吸煙史陰性，支氣管舒張試驗特征性改變）。治療經(jīng)過1.急性期處理：氧療：鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO?≥93%。支氣管舒張：沙丁胺醇霧化液（5mg）+異丙托溴銨（250μg）聯(lián)合霧化，每20分鐘1次，共3次后改為每4小時1次。全身激素：甲潑尼龍40mg靜脈滴注，1次/日（療程5天，后序貫口服潑尼松30mg/日，逐漸減量）。白三烯調(diào)節(jié)劑：孟魯司特10mg口服，1次/日（針對過敏性炎癥）。2.長期管理調(diào)整：出院前評估控制水平為“未控制”（近1年無發(fā)作但本次誘因明確），調(diào)整控制藥物為布地奈德/福莫特羅（320/9μg，2吸/次，2次/日），并啟動奧馬珠單抗（抗IgE單克隆抗體）治療（根據(jù)血清總IgE及過敏原特異性IgE結(jié)果），同時指導(dǎo)患者使用峰流速儀監(jiān)測病情，避免花粉暴露（季節(jié)前使用鼻用激素預(yù)防鼻炎發(fā)作）。臨床思考哮喘急性發(fā)作的誘因識別是關(guān)鍵：本例由花粉過敏觸發(fā)，需強調(diào)“過敏原規(guī)避”的一線地位（如佩戴口罩、室內(nèi)空氣凈化）。中度急性發(fā)作的激素療程：短期（5~7天）全身激素可有效控制炎癥，避免過度使用導(dǎo)致副作用；后續(xù)需根據(jù)控制水平升級治療（如加用生物制劑）。肺功能與舒張試驗的價值：FEV?/FVC<70%結(jié)合舒張試驗陽性，可區(qū)分哮喘與固定性氣流受限（如COPD）。病例二：老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）合并2型糖尿病主訴與病史患者男性，76歲，因“發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰5天，加重伴胸痛1天”入院。5天前受涼后出現(xiàn)高熱（體溫最高39.2℃）、咳嗽，痰量多、色黃黏，1天前右側(cè)胸痛（隨咳嗽加重）。既往2型糖尿病史10年，規(guī)律使用二甲雙胍，血糖控制欠佳（HbA1c8.2%）；無吸煙史。體格檢查體溫38.9℃，心率102次/分，呼吸24次/分，SpO?92%（吸空氣）。右側(cè)胸廓活動度稍減，右下肺可聞及濕啰音，無胸膜摩擦音；腹軟，無壓痛；雙下肢無水腫。輔助檢查血常規(guī)：白細(xì)胞12.5×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比88%，Hb130g/L，PLT210×10?/L。血生化：血糖13.6mmol/L（隨機），肝腎功能正常；PCT（降鈣素原）0.8ng/ml（提示細(xì)菌感染可能）。胸部CT：右肺中葉實變影，內(nèi)見“空氣支氣管征”，胸膜下少量胸腔積液。痰培養(yǎng)（入院時留?。捍貓蟆Ｔ\斷與嚴(yán)重程度評估診斷：社區(qū)獲得性肺炎（CAP）；2型糖尿病。嚴(yán)重程度：CURB-65評分（意識：清醒0；尿素：5.6mmol/L0；呼吸：24次/分1；血壓：130/80mmHg0；年齡：≥65歲1）→總分2分（中重度，建議住院治療）。治療經(jīng)過1.抗感染治療：結(jié)合當(dāng)?shù)谻AP病原學(xué)特點（肺炎鏈球菌、非典型病原體為主，產(chǎn)ESBL菌少見），選擇莫西沙星（0.4g，靜脈滴注，1次/日）+頭孢曲松（2.0g，靜脈滴注，1次/日）聯(lián)合覆蓋細(xì)菌及非典型病原體（支原體、衣原體）。2.對癥與支持：退熱：布洛芬混懸液（體溫≥38.5℃時使用）。化痰：氨溴索30mg，靜脈滴注，2次/日。血糖控制：胰島素泵持續(xù)皮下注射（根據(jù)血糖調(diào)整劑量，目標(biāo)空腹血糖≤7.8mmol/L，餐后≤10mmol/L）。3.病情監(jiān)測與調(diào)整：治療72小時后體溫降至37.5℃，咳嗽咳痰減輕，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞降至9.2×10?/L；痰培養(yǎng)回報“肺炎鏈球菌（對莫西沙星、頭孢曲松敏感）”，故維持原方案至療程10天。出院前胸部CT示實變影吸收約50%，囑2周后復(fù)查。臨床思考老年CAP的病原學(xué)特點：細(xì)菌（肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌）與非典型病原體（支原體、衣原體）混合感染常見，需聯(lián)合覆蓋（如喹諾酮類+β-內(nèi)酰胺類）。糖尿病對肺炎的影響：高血糖抑制免疫功能，增加感染風(fēng)險及重癥率，需嚴(yán)格控制血糖（胰島素泵更精準(zhǔn)）。治療反應(yīng)評估：“72小時評估”是CAP治療的關(guān)鍵節(jié)點，若癥狀無改善需考慮更換抗生素、排查合并癥（如肺膿腫、膿胸）或非感染性疾?。ㄈ绶伟?、肺栓塞）。病例三：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）伴Ⅱ型呼吸衰竭主訴與病史患者男性，68歲，因“反復(fù)咳嗽咳痰20年，氣促加重伴發(fā)熱3天”入院。20年前確診“慢性支氣管炎”，10年前肺功能示FEV?/FVC58%，F(xiàn)EV?占預(yù)計值45%（GOLD4級，極重度COPD），長期使用噻托溴銨（18μg，1吸/日）+沙美特羅/氟替卡松（50/500μg，2吸/日）。3天前受涼后咳嗽加重，咳黃黏痰，氣促明顯（平地行走10米即喘），伴低熱（體溫37.8℃）。既往吸煙史40年（20支/日，已戒5年）。體格檢查體溫37.9℃，心率110次/分，呼吸30次/分，SpO?88%（吸空氣）。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙肺可聞及廣泛哮鳴音及濕啰音；心律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)；雙下肢輕度凹陷性水腫。輔助檢查血氣分析（鼻導(dǎo)管吸氧3L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?62mmHg（Ⅱ型呼吸衰竭）。血常規(guī)：白細(xì)胞11.8×10?/L，中性粒細(xì)胞百分比90%，Hb150g/L，PLT220×10?/L。血生化：BNP85pg/ml（排除心衰）；肝腎功能正常。胸部CT：雙肺肺氣腫，雙下肺斑片狀滲出影（提示感染）。診斷與分級診斷：慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）；Ⅱ型呼吸衰竭；肺部感染。AECOPD分級：GOLD2023中重度（需要住院，存在呼吸衰竭）。治療經(jīng)過1.呼吸支持：無創(chuàng)正壓通氣（NIPPV）：模式S/T，IPAP16cmH?O，EPAP5cmH?O，吸氧濃度40%，維持SpO?90%~93%。通氣2小時后復(fù)查血氣：pH7.39，PaO?65mmHg，PaCO?55mmHg，癥狀稍緩解。2.支氣管舒張與抗炎：霧化：沙丁胺醇（5mg）+異丙托溴銨（500μg）聯(lián)合霧化，每4小時1次。全身激素：甲潑尼龍40mg靜脈滴注，1次/日（療程5天，后序貫口服潑尼松30mg/日，逐漸減量）。3.抗感染治療：結(jié)合患者FEV?<50%預(yù)計值（極重度氣流受限），既往有反復(fù)住院史，考慮銅綠假單胞菌感染風(fēng)險，選擇頭孢哌酮/他唑巴坦（2.0g，靜脈滴注，3次/日）覆蓋銅綠及常見致病菌，療程10天。4.對癥與康復(fù)：化痰：乙酰半胱氨酸（600mg，口服，2次/日）。下肢水腫：螺內(nèi)酯20mg，口服，1次/日（改善右心功能不全）。出院前啟動肺康復(fù)訓(xùn)練（縮唇呼吸、腹式呼吸，每周3次，每次30分鐘）。臨床思考AECOPD的核心誘因：80%由感染（細(xì)菌/病毒）觸發(fā)，本例結(jié)合黃痰、白細(xì)胞升高、CT滲出影，明確細(xì)菌感染為誘因。Ⅱ型呼吸衰竭的處理：NIPPV是一線選擇（避免氣管插管），需注意參數(shù)設(shè)置（IPAP/EPAP平衡，避免過度通氣導(dǎo)致氣壓傷）。抗生素選擇依據(jù)：GOLD指南推薦，對于“極重度氣流受限+反復(fù)住院史”患者，需覆蓋銅綠假單胞菌，選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類（如頭孢哌酮/他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦）。病例四：急性肺栓塞（中危）伴暈厥主訴與病史患者女性，45歲，因“突發(fā)胸痛、氣促2小時，伴暈厥1次”入院。2小時前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)胸痛（持續(xù)性，與呼吸相關(guān)）、氣促，隨后暈厥（持續(xù)約1分鐘，自行蘇醒），無抽搐、大小便失禁。既往健康，長期口服復(fù)方炔諾酮（避孕），1周前有“長途飛機旅行史”（飛行時間>8小時）。體格檢查體溫36.5℃，心率112次/分，呼吸26次/分，SpO?92%（吸空氣）。右肺呼吸音稍低，無啰音；心律齊，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P?）亢進(jìn)，無雜音；雙下肢無水腫（但小腿腓腸肌壓痛可疑）。輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能：正常。D-二聚體：5.2mg/L（FEU，明顯升高）。心肌損傷標(biāo)志物：cTnI0.08ng/ml（略高，提示心肌微損傷）。胸部CTA：右肺動脈主干及分支多發(fā)充盈缺損（符合肺栓塞表現(xiàn)）。下肢靜脈超聲：右側(cè)股靜脈亞急性血栓形成（部分再通）。診斷與危險分層診斷：急性肺栓塞（PE）；下肢深靜脈血栓形成（DVT）。危險分層：PESI評分（年齡45分，心率112次/分10分，呼吸26次/分10分，血壓正常0分，血氧92%10分，其他0分）→總分75分（中危，無血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但存在心肌損傷）。治療經(jīng)過1.抗凝治療：初始抗凝：依諾肝素（60mg，皮下注射，每12小時1次）聯(lián)合利伐沙班（15mg，口服，2次/日）（橋接治療，第1~21天）。長期抗凝：21天后改為利伐沙班20mg，口服，1次/日，總療程至少3個月（根據(jù)血栓原因，本例為“暫時性危險因素”——避孕藥+長途旅行，療程3~6個月）。2.對癥支持：氧療：鼻導(dǎo)管吸氧，維持SpO?≥95%。止痛：布洛芬緩釋膠囊（針對胸痛，排除禁忌后使用）。體位：絕對臥床72小時，避免劇烈活動（防止血栓脫落）。3.病情監(jiān)測：治療第3天胸痛、氣促緩解，SpO?升至98%（吸空氣）；第7天復(fù)查D-二聚體降至1.2mg/L；3個月后復(fù)查下肢靜脈超聲示血栓溶解，胸部CTA示肺動脈充盈缺損消失，停用抗凝藥。臨床思考PE的隱匿性與多樣性：本例以“暈厥”為首發(fā)表現(xiàn)，需警惕非典型癥狀（如單純呼吸困難、胸痛、咯血或無癥狀），尤其存在VTE危險因素（避孕藥、長途旅行、腫瘤等）時。危險分層的意義：中危PE（無血流動力學(xué)不穩(wěn)定，但有心肌損傷）需抗凝治療，避免溶栓（可能增加出血風(fēng)險）；高危PE（休克/低血壓）需緊急溶栓。D-二聚體的價值：作為篩查工具，陰性預(yù)測值高（排除PE），但陽性需結(jié)合臨床（本例D-二聚體升高結(jié)合危險因素及CTA確診）?？偨Y(jié)與臨床啟示呼吸內(nèi)科疾病的診療需遵循“臨床特征-輔助檢查-動態(tài)評估”的邏輯：1.誘因識別：哮喘（過敏原/感染）、AECOPD（感染/依從性差）、CAP（